≡×МЕНЮ

• Връзка
• руски стандарт
• Интернет банки
• търговия
• Организацията

Заповед за одобряване на Правилника за контрол върху дейността на организациите за медицинско осигуряване и медицинските организации в областта на задължителното медицинско осигуряване от териториалните фондове за задължително медицинско осигуряване - "Российская газета". Взаимодействие между застрахователна медицинска организация и лечебно заведение

Правата и задълженията на здравноосигурителните организации се определят в съответствие със споразумения за финансова подкрепа за задължително медицинско осигуряване и за предоставяне и плащане медицински грижипо задължителна медицинска застраховка.
Съгласно споразумение за финансово подпомагане на задължителното медицинско осигуряване застрахователната медицинска организация се задължава да заплаща медицинските грижи, предоставени на осигурените лица в съответствие с условията, установени от териториална програмазадължително здравно осигуряване, за сметка на целеви средства.
Договорът за финансово обезпечение на задължителното здравно осигуряване трябва да съдържа разпоредби, уреждащи следните задължения на осигуряването медицинска организация:
- регистрация, подновяване, издаване на полица за задължително здравно осигуряване;
- водене на отчетност на осигурените лица, издадени им полици за задължителна медицинска застраховка, както и осигуряване на счетоводството и безопасността на информацията, получена от медицински организации в съответствие с реда за поддържане на персонализирани регистри, установен от упълномощения федерален органИзпълнителна власт;
- събиране, обработване на персонализирани счетоводни данни за информация за осигурени лица и персонализирано счетоводство на информация за медицински грижи, предоставяни на осигурени лица, осигуряващи тяхната безопасност и поверителност, обмен на тази информация между субекти на задължително здравно осигуряване и участници в задължителното здравно осигуряване в съответствие с този федерален закон;
- информиране на осигурените лица за видовете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ от медицински организации, за констатирани нарушения при предоставянето на медицинска помощ за тях, за правото им да избират медицинска организация, за необходимостта от кандидатстване за задължителна медицинска застрахователна полица, както и за задълженията на осигурените лица в съответствие с този федерален закон;
- разглеждане на молби и жалби на граждани, осъществяване на дейности по защита на правата и законните интереси на осигурените лица по предвидения от закона ред. Руска федерация.
Договорът за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване се сключва между медицинска организация, включена в регистъра на медицинските организации, участващи в изпълнението на програмата за териториално задължително здравно осигуряване и която по решение на комисията за разработване на териториалната програма за задължително здравно осигуряване, определя размера на медицинската помощ, която подлежи на заплащане за сметка на фондовете за задължително медицинско осигуряване, и от осигурителна медицинска организация, участваща в изпълнението на програмата за териториално задължително медицинско осигуряване.
Договорът за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване трябва да съдържа разпоредби, уреждащи следните задължения на застрахователната медицинска организация:
1) получаване от медицински организации на информация, необходима за наблюдение на спазването на изискванията за предоставяне на медицинска помощ на осигурени лица, информация за режима на работа, видовете предоставяна медицинска помощ и друга информация в размер и по ред, определени с договора за предоставянето и заплащането на медицински грижи за задължително медицинско осигуряване, осигуряване на тяхната поверителност и безопасност, както и проверка на тяхната надеждност;
2) организацията на предоставянето на медицинска помощ на осигуреното лице в друга медицинска организация в случай на загуба на медицинската организация на правото да извършва медицински дейности;
3) предоставяне на информация за осигуреното лице и за предоставената му медицинска помощ, необходима за контрол на обема, времето и качеството на предоставяната медицинска помощ, за режима на работа на тази организация, видовете предоставяна медицинска помощ.

ФУНКЦИИ НА МЕДИЦИНСКО ОСИГУРИТЕЛНИТЕ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРАТА НА КИ
Осигурителната медицинска организация упражнява правомощията си в съответствие със споразумението за финансово подпомагане на задължителното медицинско осигуряване, сключено между териториалния фонд и здравноосигурителната организация. Осигурителните медицински организации нямат право да извършват други дейности, с изключение на дейности, свързани със задължителното и доброволното медицинско осигуряване. Медицинскоосигурителните организации водят отделна отчетност за операциите с фондове за задължително медицинско осигуряване и фондове за доброволно медицинско осигуряване. Медицинските застрахователни организации водят отделни записи собствени средстваи фондове за задължително здравно осигуряване, предназначени за заплащане на медицински грижи. Средствата, предназначени за заплащане на медицински грижи и получени от застрахователна медицинска организация, са целево финансиране.

Медицинските застрахователни организации осъществяват дейността си в областта на задължителното медицинско осигуряване въз основа на споразумение за финансово подпомагане на задължителното медицинско осигуряване, споразумение за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължително медицинско осигуряване, сключено между застрахователна медицинска организация и медицинска организация. Медицинските застрахователни организации носят отговорност за задълженията, произтичащи от договори, сключени в областта на задължителното медицинско осигуряване, в съответствие със законодателството на Руската федерация и условията на тези договори. Медицинските застрахователни организации публикуват на собствените си официални уебсайтове в Интернет, публикуват в медиите или предоставят на вниманието на осигурените лица по други начини, предвидени от законодателството на Руската федерация, информация за тяхната дейност, състава на учредителите (участници, акционери ), финансови резултатидейности, трудов стаж, брой осигурени лица, медицински организации, работещи в областта на задължителното медицинско осигуряване на територията на съставно образувание на Руската федерация, видове, качество и условия за предоставяне на медицинска помощ, нарушения, установени при поискване на осигурените лица при предоставяне на медицинска помощ, правата на гражданите в областта на задължителното медицинско осигуряване, включително правото на избор или замяна на застрахователна медицинска организация, медицинска организация, процедурата за получаване на полица за задължително медицинско осигуряване, както и задълженията на осигурените лица в съответствие с този федерален закон.

Застрахователната медицинска организация се включва в регистъра на медицинските организации, извършващи дейност в областта на задължителното здравно осигуряване, въз основа на изпратено от нея уведомление до териториалния фонд преди 1 септември на годината, предхождаща годината, в която застрахователната медицинска организация възнамерява да работи в областта на задължителното здравно осигуряване. Ако няма застрахователни медицински организации, включени в регистъра на застрахователните медицински организации на териториите на съставните образувания на Руската федерация, техните правомощия се упражняват от териториалния фонд до деня на започване на дейността на включени застрахователни медицински организации. в регистъра на осигурителните медицински организации.

/наричани по-нататък ООП/ се отнасят до участниците в задължителното здравно осигуряване, без което системата на ЗЗО не може да функционира. Те са призвани да изпълняват редица важни функции, сред които определящите са финансирането на медицински организации, контрола на качеството на медицинската помощ, защитата на правата и законните интереси на осигурените лица. Те са представени във всеки регион на Руската федерация.

Организационно-правна форма и изисквания към уставния капитал

Действащото законодателство определя, че ООП е юридически лицав установени организационно-правни форми действащото законодателстволицензиран за извършване на дейност по задължително здравно осигуряване. Има много CMO, които са акционерни дружества, закрити акционерни дружества, дружества с ограничена отговорност. Например, в град Астрахан примери за горните организационни и правни форми са: местен клон на компанията SOGAZ-Med, местен клон на Max-M, съответно клон на медицинската застрахователна компания Maximus.

Издаването на лиценз за застрахователна организация, която възнамерява да извършва дейности по задължително здравно осигуряване, е възможно, ако нейният уставен капитал отговаря на изискванията "- 60 милиона рубли.

В края на 2015 г. зам Държавната думана трето четене беше одобрен проект на закон, според който от 1 януари 2017 г. уставният капитал на CMO трябва да бъде най-малко 120 милиона рубли и 2016 г. се дава на CMO, за да се подготви за изпълнението на тези изисквания. Тези, които не могат да ги посрещнат, ще напуснат пазара.

Структурата на застрахователната медицинска организация

Структурата на ООП е създадена в съответствие с изискванията на хартата и включва управителни органи, контролни органи, включително тези, които трябва да се основават на изискванията, които се прилагат за конкретни организационни и правни форми, въз основа на които е създадена ООП. Поради спецификата на дейността и изпълняваните функции в ЗЗО се създават отдели за защита правата на осигурените и диспансеризация, които функционират поотделно или съвместно. Броят на служителите в отделите, йерархията на подчиненост, както и изискванията за квалификацията на служителите определят изпълнителни органивключително въз основа на броя на осигурените лица.

Права на застрахователна медицинска организация

Правата на ООП преди всичко произтичат от и. Между тях:

• участва във формирането на програмата за териториално задължително медицинско осигуряване и в разпределението на обема на медицинската помощ чрез участие в Комисията, създадена в съставното образувание на Руската федерация;
• участват в съгласуването на тарифи за заплащане на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване;
• проучване на мненията на осигурените лица относно наличието и качеството на медицинска помощ;
• включване на експерти по качеството на грижите
• кандидатстват към териториалния фонд за предоставяне на целеви средства от стандартизирания осигурителен фонд на териториалния фонд в случай на надвишаване на размера на средствата, установени за осигурителна медицинска организация за заплащане на медицинска помощ поради повишена заболеваемост, увеличение на тарифите за плащане на медицинското обслужване, броя на осигурените лица и (или) промяната в структурата им по пол и възраст;
• получават възнаграждение за извършване на действия в рамките на сключени споразумения
• получават от медицински организации информацията, необходима за наблюдение на спазването на изискванията за предоставяне на медицинска помощ на осигурените лица, информация за режима на работа, видовете предоставяна медицинска помощ и друга информация в размер и по начина, определени в това споразумение, проверява тяхната надеждност, гарантира тяхната поверителност и безопасност в съответствие с изискванията на законодателството на Руската федерация;
• при откриване на нарушения на задълженията от страна на медицинските организации, да не плащат или не изплащат изцяло разходите си за предоставяне на медицинска помощ, да изискват връщане на средства от тях на застрахователна медицинска организация и (или) плащане на глоби;
• да предявява искове и (или) съдебни дела срещу медицински организации с цел възстановяване на разходите за заплащане на медицински грижи, предоставени на осигуреното лице поради увреждане на здравето му и прилагане на установените санкции;
• упражняват други права, предвидени от Федералния закон от 29.11.2010 г. N 326-FZ „За задължителните здравна осигуровкаВ Руската федерация".

Освен това CMO има право да обжалва действия Централната банкаРусия в рамките на нейната контролна и надзорна дейност.

Задължения на застрахователна медицинска организация

Няма права без задължения, следователно CMO имат много от тях. Нека изброим основните:

• регистрация, подновяване, издаване на полица за задължително здравно осигуряване;
• водене на записи на осигурени лица, издадени им полици за задължителна медицинска застраховка, както и осигуряване на отчитане и безопасност на информацията, получена от медицински организации в съответствие с реда за поддържане на персонализирани записи, установен от упълномощения федерален изпълнителен орган;
• подаване в териториалния фонд на заявление за получаване на целеви средства за авансово плащане за медицинска помощ и плащане на сметки за медицинска помощ, предоставена по начина, предписан от правилата за задължително медицинско осигуряване;
• използването на средствата, получени по споразумение за финансово подпомагане на задължителното здравно осигуряване за предназначение;
• връщане на остатъка от целевите средства след плащания за медицински грижи, предоставени на осигурени лица в съответствие с териториалната програма за задължително здравно осигуряване, в териториалния фонд по реда за заплащане на медицински грижи за задължително здравно осигуряване, установен с правилата на задължителното здравно осигуряване;
• сключване с медицински организации, включени в регистъра на медицинските организации, договори за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължително медицинско осигуряване;
• събиране, обработване на данни за персонализирано отчитане на информация за осигурените лица и персонализирано отчитане на информация за медицински грижи, предоставяни на осигурените лица, осигуряване на тяхната безопасност и поверителност, обмен на тази информация между субекти на задължително здравно осигуряване и участници в задължителното здравно осигуряване в съответствие с този федерален закон;
• информиране на осигурените лица за видовете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ за тях от медицински организации, за констатирани нарушения при предоставянето на медицинска помощ за тях, за правото им да избират медицинска организация, за необходимостта от кандидатстване за полица за задължително здравно осигуряване, както и за задълженията на осигурените лица в съответствие с този федерален закон;
• подаване в териториалния фонд ежедневно (ако има такива) на данни за новоосигурени лица и информация за промени в данните за по-рано осигурени лица, както и ежемесечно до 20-о число на месеца, следващ отчетния месец, отчети за използване на средства за задължително медицинско осигуряване, предоставени на осигуреното лице за медицинска помощ, за дейности по защита на правата на осигурените лица и друга отчетност по начина и във формите, определени от Федералния фонд;
• контрол на обема, сроковете, качеството и условията на предоставяне на медицинска помощ в медицинските организации, включени в регистъра на медицинските организации, включително чрез провеждане на медико-икономически контрол, медико-икономически преглед, проверка на качеството на медицинската помощ и предоставяне на доклад за резултатите от този контрол;
• разкриване на информация за дейността си в съответствие с
• разглеждане на жалби и жалби на граждани, осъществяване на дейности за защита на правата и законните интереси на осигурените лица по начина, предписан от законодателството на Руската федерация;
• отговорност в съответствие със законодателството на Руската федерация за неправилно изпълнениеусловията на договора за финансова подкрепа на задължителното медицинско осигуряване, предвидени от Федералния закон;
• връщане в териториалния фонд при прекратяване на договора за финансово осигуряване на задължително медицинско осигуряване на целеви средства, които не са използвани по предназначение, в срок до 10 работни дни от датата на прекратяване на договора;
• изпълнение на други задължения, предвидени от Федералния закон от 29 ноември 2010 г. N 326-FZ и договора;
• участва във формирането на териториалната програма за задължително медицинско осигуряване и в разпределението на обема на медицинската помощ чрез участие в комисията, създадена в съставното образувание на Руската федерация
• участие в съгласуването на тарифи за заплащане на медицинска помощ;
• проучване на мнението на осигурените лица относно наличието и качеството на медицинска помощ;
• поставяне на собствени официални уебсайтове в Интернет, публикуване в медиите или довеждане до вниманието на осигурените лица информация за тяхната дейност, състава на учредителите (участници, акционери), финансовите резултати от дейността, трудовия опит, броя на осигурените лица лица, медицински организации, извършващи дейности в областта на задължителното здравно осигуряване на територията на съставно образувание на Руската федерация, видовете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ, нарушенията, установени по искане на осигурените лица в предоставянето на медицинско обслужване, правата на гражданите в областта на задължителното здравно осигуряване, включително правото на избор или замяна на застрахователна медицинска организация, медицинска организация, процедурата за получаване на полица за задължително медицинско осигуряване, както и задълженията на осигурените лица в съответствие със закона;
• осъществяване на информационна подкрепа на осигурените лица при организиране на оказването на медицинска помощ за тях;
• заплащане на медицински грижи, предоставени на осигурени лица в рамките на медицинска помощ по териториалната програма за задължително здравно осигуряване, създадена с решение на комисията за разработване на програмата за териториално задължително здравно осигуряване
• предоставяне на медицински организации с информационни материали (брошури, листовки, бележки) относно правата на гражданите в областта на задължителното здравно осигуряване, информационни щандове с плакати и/или информация за видовете и обемите на предоставяната медицинска помощ, условията за получаването й в в съответствие с териториалната програма за задължително здравно осигуряване.

Контрол върху дейността на застрахователна медицинска организация

Контролните и надзорните функции за лечебните заведения в рамките на установените компетенции се осъществяват от:

• Централна банка на Русия;
• териториални фондове на задължителното медицинско осигуряване;
• Федерален фонд OMS
• органи на федералното съкровище;
• Прокуратурата;
• Сметната палата на Руската федерация.

Финансиране на дейността на застрахователна медицинска организация

Разходите за водене на случай на задължително здравно осигуряване се предвиждат със споразумение за финансово подпомагане на задължителното здравно осигуряване в размер най-малко един процент и не повече от два процента от сумата на средствата, получени от здравноосигурителната организация на адрес диференцирани ставки на глава от населението.

Освен това целеви фондове на застрахователна медицинска организация се формират за сметка на средства, получени от медицински организации в резултат на прилагането на санкции към тях за нарушения, открити по време на контрола на обема, времето, качеството и условията на предоставяне на медицинска помощ. , в съответствие с Федералния закон от 29 ноември 2010 г. N 326-FZ:

• средства въз основа на резултатите от медико-икономическия контрол;
• 70 на сто от неоснователно представените за плащане от медицински организации суми, разкрити в резултат на проверка на качеството на медицинската помощ;
• 70 на сто от неоснователно представените за плащане от медицински организации суми, разкрити в резултат на медико-икономическа експертиза;
• средства, получени от правни или лицакоито са причинили вреда на здравето на осигурените лица, по отношение на изразходваните суми за заплащане на медицинска помощ.

Собствени средства на застрахователна медицинска организация в областта на задължителното здравно осигуряване са:

• 30 на сто от неоснователно представените за плащане от медицински организации суми, разкрити в резултат на проверка на качеството на медицинската помощ;
• 30 на сто от неоснователно представените за плащане от медицински организации суми, разкрити в резултат на медико-икономическа експертиза;
• 50 на сто от сумите, получени в резултат на плащане на глоби от медицинска организация за непредоставяне, ненавременно предоставяне или предоставяне на медицинска помощ с неподходящо качество;
• 10 на сто от средствата, генерирани в резултат на спестяване на годишния размер на средствата, изчислен за осигурителна медицинска организация, определен въз основа на броя на осигурените лица в дадена медицинскоосигурителна организация и диференцирани стандарти на глава от населението;
• средства, получени от юридически или физически лица, които са причинили вреда на здравето на застрахования, в съответствие с Федералния закон от 29 ноември 2010 г. N 326-FZ, надхвърлящи сумите, изразходвани за заплащане на медицински грижи.

Отговорност на застрахователна медицинска организация

Застрахователната медицинска организация в рамките на договорно правоотношение носи отговорност за:

1. Териториален фонд за:

• нарушаване на условията, установени в този договор за предоставяне на данни за осигурени лица, както и информация за промени в тези данни;
• злоупотреба с целеви средства;
• неспазване на условията на настоящото споразумение по отношение на наблюдение на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ;
• неправилно изпълнение на условията на договора в съответствие със законодателството на Руската федерация.

Застрахователна медицинска организация плаща глоби, неустойки и извършва възстановяване на средствата за задължително медицинско осигуряване, използвани за други цели, за своя сметка, както и в случай на неизпълнение на условията на договора по отношение на наблюдение на обема, сроковете , качеството и условията на предоставяне на медицинска помощ за сметка на средства, преведени от териториалния фонд за разходите по водене на дело за задължително медицинско осигуряване чрез превод по разплащателната сметка на териториалния фонд в срок от десет работни дни от датата на подаване на искове от териториалния фонд.

2. Медицинска организация за:

• неплащане, непълно или ненавременно заплащане на медицинска помощ, предоставена съгласно сключения договор, под формата на плащане на медицинска организация за сметка на собствени средства, неустойка в размер на една триста от лихвения процент на рефинансиране на Централния Банка на Руската федерация, в сила в деня на нарушаване на срока за превод на средства, от неразпределените суми за всеки ден забавяне;
• неспазване на безопасността и поверителността на предоставената информация в съответствие със законодателството на Руската федерация;
• неизпълнение или неправилно изпълнение на задължения по сключени споразумения в съответствие със законодателството на Руската федерация.

През 2016 г. се предвижда прилагане на административни мерки към медицинските застрахователни дружества за ненадлежна защита на правата и интересите на осигурените лица.

Какви критерии могат да се използват за класифициране на медицински застрахователни организации

CMO се класифицират преди всичко по покритието на територията, където се намират:

• регионални, действащи на територията на един състав на федерацията;
• междурегионални, присъстващи на територията на един федерален окръг;
• федерални, извършващи дейности по задължително медицинско осигуряване в два или повече федерални окръга.

Възможно е да се класифицират CMO по вид застраховка:

• CMO, предоставящи само задължително здравно осигуряване
• CMO, предоставящи както задължително здравно осигуряване, така и доброволно здравно осигуряване

Конкуренция между здравноосигурителните компании

Конкуренцията в областта на застраховането, включително медицинското осигуряване, е тласък за подобряване на качеството на обслужването на осигурените лица. Колкото повече осигурени лица има в здравноосигурителното дружество, толкова повече то получава финансиране за дейността си и има възможност да получава допълнителни средства чрез следене на качеството на медицинската помощ и защита на правата на осигурените. Федерален закон от 29 ноември 2010 г. N 326-FZ позволява на застрахования да смени здравноосигурителната компания веднъж по време на Календарна година... За да може гражданинът да упражни такова право, той се нуждае от изрична формулировка практически примерифакта, че новият CMO ще действа по-добре в негов интерес от този, в който се обслужва в момента.

Затова стратегическата задача на здравноосигурителната организация е чрез всички канали на влияние върху осигурените надеждно да убеди последния: „Избери мен!“ В условия, когато няколко компании работят в регионите, те са принудени да се конкурират помежду си и да предлагат на застрахованите конкурентни предимства(да се привлече вниманието на граждани със задължителни медицински осигуровки към тях). Съответно дейностите в тази област са изключително важни за ООП.

Държавна политика по отношение на застрахователните медицински организации

Оглавяваната от нея Национална лекарска камара се застъпва за изключване на системата за медицинско осигуряване от системата на задължителното здравно осигуряване, като допълнителна връзка, която само извлича средствата на този извънбюджетен фонд. Но той го направи и не смята да се отказва.

На 3 декември 2015 г. в Обръщението на президента Владимир Путин към Федералното събрание беше обявено следното: „От следващата година руското здравеопазване ще премине изцяло към застрахователни принципи. Прякото задължение на застрахователните компании, работещи в системата на CHI, е да защитават правата на пациентите, включително в случай на неоснователни откази за предоставяне на безплатна медицинска помощ. Ако застрахователната организация не направи това, тя трябва да носи отговорност, до забраната за работа в системата на CHI. Моля правителството да осигури най-строг контрол тук."

От Съобщението следва, че сред които са осигуряването на правата на осигурените и като цяло създаването на условия, при които осигурените да се грижат за здравето си и да търсят по-малко медицинска помощ.

За тези цели е планирано.

38. Териториален фонд за задължително здравно осигуряване на основание ч.11 на чл.40. Федерален законосъществява контрол върху дейността на медицинските застрахователни организации, като организира контрол върху обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ, провежда медико-икономически контрол, медицински и икономически преглед, проверка на качеството на медицинската помощ, включително многократна.

39. Повторен медико-икономически преглед или проверка на качеството на медицинската помощ (наричана по-долу повторна експертиза) - медико-икономическа експертиза, извършена от друго експерт-експерт или друг експерт по качеството на медицинската помощ, проверка на качеството на медицинска помощ, за да се провери валидността и надеждността на заключенията по предварително приети заключения, направени от специалист-експерт или експерт по качеството на медицинската помощ, който първоначално е извършил медицински и икономически преглед или проверка на качеството на медицинската помощ.

Повторна проверка на качеството на медицинската помощ може да се извърши паралелно или последователно с първата по същия метод, но от различен експерт по качеството на медицинската помощ.

40. Целите на преразглеждането са:

а) проверка на валидността и надеждността на заключението на експерт-специалист или експерт по качеството на медицинската помощ, който е извършил основно медицински и икономически преглед или проверка на качеството на медицинската помощ;

б) контрол на дейността на отделните експерти/експерти по качеството на медицинската помощ.

41. Повторната проверка се извършва в следните случаи:

а) териториалният фонд по задължително здравно осигуряване извършва документална проверка на организацията на задължителното здравно осигуряване от осигурителна медицинска организация;

б) откриване на нарушения в организацията на контрола от страна на медицинското осигуряване;

в) необоснованост и/или недостоверност на заключението на експерта за качеството на медицинската помощ, извършил проверката на качеството на медицинската помощ;

г) получаване на рекламация от медицинска организация, която не е уредена със застрахователна медицинска организация (клауза 73 от раздел XI от тази процедура);

д) получаване на жалба от осигуреното лице или негов представител относно качеството на медицинската помощ.

(въвежда се буква "г". По нареждане на FFOMSот 29 декември 2015 г. N 277)

42. Териториалната задължително здравноосигурителна каса уведомява здравноосигурителната организация и медицинската организация за повторния преглед не по-късно от 5 работни дни преди започване на работа.

За извършване на повторен преглед в териториалната каса за задължително здравно осигуряване в срок до 5 работни дни след получаване на съответното искане осигурителната медицинска организация и медицинската организация трябва да предоставят:

медицинска осигурителна организация - копия от актове за медико-икономически контрол, медико-икономическа експертиза и проверка на качеството на медицинската помощ, необходими за повторен преглед;

медицинска организация - медицинска, счетоводна и отчетна и друга документация, при необходимост резултатите от вътрешния и ведомствен контрол на качеството на медицинската помощ, включително и от органа за управление на здравеопазването.

43. Броят на делата, подлежащи на преразглеждане, се определя от броя на причините за тяхното провеждане съгласно т. 40 от тази процедура и е:

а) от броя на първичните медицински и икономически прегледи не по-малко от:

8% - в денонощна болница;

8% - в дневна болница;

0,8% - с извънболнична помощ;

3% - линейка извън медицинската организация;

б) от броя на първичните прегледи за качеството на медицинската помощ не по-малко от:

5% - в денонощна болница;

3% - в дневна болница;

0,5% - за извънболнична помощ;

1,5% - спешна медицинска помощ извън медицинска организация.

През една календарна година всички медицинскоосигурителни организации, извършващи дейност в областта на задължителното здравно осигуряване, трябва да подлежат на повторен преглед при случаи на медицинско обслужване във всички медицински организации.

(Клауза 43, изменена със Заповед на FFOMS от 22.02.2017 N 45)

44. Териториалният фонд на задължителното медицинско осигуряване изпраща резултатите от повторния преглед, съставен с акта (приложение 7 към тази процедура) на осигурителната медицинска организация и медицинската организация не по-късно от 20 работни дни след приключване на проверката. . Осигурителната медицинска организация и медицинската организация са длъжни да разгледат тези актове в рамките на 20 работни дни от датата на получаването им.

45. Осигурителна медицинска организация и медицинска организация, при липса на съгласие с резултатите от повторния преглед, изпращат подписан акт с протокол за разногласия в териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване не по-късно от 10 работни дни от дата на получаване на акта.

Териториалната каса за задължително здравно осигуряване в срок до 30 работни дни от датата на получаване разглежда акта с протокола за разногласия с участието на заинтересовани лица.

46. ​​В съответствие с част 14 на член 38 от Федералния закон, териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване, в случай на нарушаване на договорни задължения от застрахователна медицинска организация, когато й възстановява разходите за медицинско обслужване, намалява плащанията от количество установени нарушения или неизпълнени договорни задължения.

Списъкът на санкциите за нарушаване на договорни задължения се установява със споразумение за финансово подпомагане на задължителното здравно осигуряване, сключено между териториалния фонд за задължително здравно осигуряване и застрахователна медицинска организация.

В съответствие с това споразумение, в случай на нарушения в дейността на застрахователна медицинска организация, териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване използва мерките, прилагани към организацията за медицинско осигуряване в съответствие с част 13 на член 38 от Федералния закон и споразумението по финансово подпомагане на задължителното медицинско осигуряване и признава прилаганите от здравноосигурителната организация към медицинската организация, мерките са неразумни.

(изменен със Заповед на FFOMS от 21.07.2015 N 130)

(вижте текста в предишното издание)

47. Териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване, при установяване на нарушения в организацията и извършване на медико-икономически преглед и/или проверка на качеството на медицинската помощ, изпраща иск до застрахователна медицинска организация, който съдържа информация за контрола. върху дейността на застрахователна медицинска организация:

а) наименование на комисията на териториалната задължителна здравноосигурителна каса;

Държавните лечебни заведения предоставят медицинска и лекарствена помощ за сметка на средствата на CHI в размер и при условия, които отговарят на програмите на CHI. Контролът върху целевото използване на средствата на ОЗИ се осъществява от териториалния фонд на ОЗИ (ТФОМИ) чрез проверки. Статията разглежда нарушенията, които се разкриват при тяхното изпълнение.

Правоотношението между здравно заведение, застрахователна медицинска организация и TFOMI в системата на CHI се урежда от Федерален закон от 29 ноември 2010 г. N 326-FZ "За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация" (по-нататък - Федерален закон N 326 -FZ). Нормите на посочения закон предписват здравното заведение да разходва пари в бройЗадължителна медицинска застраховка за заплащане на медицинска помощ по предназначение.

Контрол върху употребата извънбюджетни средстваЗадължителното здравно осигуряване се извършва от TFOMI за съставните образувания на Руската федерация в съответствие със Заповед на FFOMS от 16 април 2012 г. N 73, с която е одобрен Наредбата за контрол върху използването на средствата за задължително медицинско осигуряване от медицински организации (наричани по-долу - Наредба N 73).

В съответствие с клауза 15 от Наредба № 73, четири области на използване на средствата, получени от медицински организации, подлежат на проверка, чийто списък включва използването на средства за осигуряване на изпълнението на териториалните CHI програми.

Как се проверяват средствата на CHI?

Съгласно клауза 4 от Наредба N 73, проверките се извършват на мястото на медицинската организация (или на мястото, където тя действително работи). Те включват:

- изчерпателна проверка, в която се разглежда комплекс от въпроси, свързани с използването на средствата за задължително медицинско осигуряване за определен период от дейността на медицинска организация;

- тематична проверка, в която се разглеждат определени въпроси, свързани с използването на средствата на ЦЗИ;

- контролна проверка, при която се разглежда отстраняването на нарушения и недостатъци при използването на средствата за задължително медицинско осигуряване от медицинска организация, установени преди това по време на цялостна или тематична проверка.

Проверките се извършват по утвърден от директора на териториалния фонд план (планови проверки). Честотата на плановите проверки се определя, като се вземе предвид възможността за пълно покритие на въпросите и периодите на дейност на медицинските организации в областта на задължителното медицинско осигуряване, но най-малко веднъж на две години. Плановите комплексни проверки се извършват не повече от веднъж годишно.

Извънплановите проверки могат да се извършват от териториалния фонд. Непланирани проверкиползването на средствата за задължително медицинско осигуряване се извършва по решение на директора на териториалния фонд въз основа на становища от контролни органи, жалби и молби на граждани и др.

Проверката на използването на фондовете за задължително медицинско осигуряване може да се извършва непрекъснато или избирателно (клауза 9 от Наредба № 73). Имайте предвид, че непрекъснатият метод се състои в извършване на контролно действие по отношение на целия набор от финансови, счетоводни, отчетни и други документи, свързани с един въпрос от програмата за проверка. Що се отнася до селективния метод, в в такъв случайразглежда документи, свързани с един въпрос от програмата за проверка. Размерът на извадката и нейният състав се определят от ръководителя на комисията (работната група) по такъв начин, че да се осигури възможността за оценка на проблема, който се изследва от програмата за проверка.

При проверка на използването на средства на CHI се проверяват следното:

- коректност на отразяване в регистрите счетоводствооперации с използване на фондове за задължително медицинско осигуряване;

- коректността на отразяване на приходите и разходите в съответствие с текущите бюджетна класификация;

- спазване на реда на касови транзакциии отчитане на парични средства (по отношение на фондовете за задължително медицинско осигуряване);

- навременността на осчетоводяването на получените от банката и други източници OMS пари, както и техните предназначение;

- наличието на подкрепящи документи и надеждността на съдържащите се в тях данни, които са основание за отписване на парични разходи, законосъобразността на направените разходи по отношение на фондовете за задължително медицинско осигуряване, гарантиращи безопасността на средствата.

Какви документи и разходи подлежат на контрол?

Както беше отбелязано по-горе, има четири основни области на разход на средствата на MHI, които подлежат на проверка. Ще се спрем само на първия от тях - на проверката на фондовете за задължително медицинско осигуряване финансова сигурностизпълнение на програмата за териториално задължително медицинско осигуряване.

Имайте предвид, че в съответствие с клауза 16 от Наредба N 73, мярката за контрол, извършвана от TFOMI, включва проверка на съответствието с изискването за поддържане отделно счетоводствоза операции със фондове за задължително медицинско осигуряване:

- по вид медицинска помощ;

- по структурата на тарифата за заплащане на медицинска помощ.

Проверката на разходите, включени в тарифната структура включва (клауза 17.2 от Наредба N 73):

1) проверка на разходите за труд и таксите за плащания на трудови възнаграждения. По време на контролното събитие ще бъдат проверени всички документи, потвърждаващи валидността на извършените плащания:

— щатно разписание, тарифни списъци, документи, потвърждаващи квалификацията на специалистите;

- работни графици на структурните поделения и служителите;

- заповеди за персонал;

- трудови договори;

- колективен трудов договор;

- наредба за възнагражденията;

- първичен счетоводни документипри начисляване заплати, плащане на данъци и застрахователни премии, установени от законодателството на Руската федерация;

2) проверка на разходите за закупуване на лекарства, консумативи, храни, меки инвентар, медицински инструменти, реактиви и химикали, други материални доставки, за заплащане на разходите за лабораторни и инструментални изследвания, проведени в други институции. Проверката на използването на средствата за посочените цели се извършва чрез извършване на одит първични документипотвърждавайки законосъобразността на банкови операции, включително договори за доставка на лекарства, консумативи, хранителни продукти, меки инвентар, медицински инструменти, реагенти и химикали и други материални доставки. Проверено:

- разумност на цените при закупуване на стоки (работи, услуги) за сметка на фондовете за задължително медицинско осигуряване;

- спазване на сроковете за доставка и плащане, съответствие на сумите, посочени в договорите, с реално направените разходи;

- Своевременност, пълнота и коректност на осчетоводяването на лекарства и консумативи, хранителни продукти, меки инвентар, медицински инструменти, реактиви и химикали, други материални запаси;

- редът за съхранение, отчитане и отписване на лекарства, консумативи, хранителни продукти, меки инвентар, медицински инструменти, реактиви и химикали и други инвентари;

- наличие на отделно счетоводство на лекарства, закупени за сметка на средствата за задължително медицинско осигуряване и средства, получени от медицинска организация от други източници.

Извършва се анализ на закупените лекарства (отразява се наличието на лекарства с изтекъл срок на годност).

Учи:

- материална инвентаризация на имущество и финансови ангажиментипровежда се от медицинска организация;

- наличие, продължителност и размер на вземанията и задълженията към доставчици на стоки и услуги за сметка на задължителната медицинска застраховка;

- навременност на събирането вземанияи погасяване на задълженията, взаимно съгласуване при разплащания с доставчици;

- коректността на отчитането на тези изчисления, навременността на събирането на сумите за установени липси и кражба на средствата на ЦЗИ, материални ценностипридобити за сметка на фондовете за задължителна медицинска застраховка, както и загуби от повреждане на тези ценности, приписани на извършителите.

Какви нарушения се установяват при проверки, извършени от TFOMI?

Предлагаме на вашето внимание споровете, в които определени видовеконстатирани при проверките нарушения.

Изпълнение на разходи, невключени в програмата за териториално задължително медицинско осигуряване.Медицински организации в съответствие с клауза 5 на част 2 на чл. 20 от Федералния закон N 326-ФЗ са длъжни да използват фондове за задължително медицинско осигуряванеполучавани за оказаната медицинска помощ, съгласно програмите за задължително медицинско осигуряване. При извършване на проверки на TFOMS се разкриват случаи, когато плащането на разходи за предоставяне на медицинска помощ на граждани на Руската федерация не се извършва за сметка на източника, който е предназначен за тяхното финансиране. Като пример нека дадем Решение на ЗСО на ФАС от 14.04.2014 г. N A75-3259 / 2013 г., в което същността на констатираното нарушение е следната. Лечебното заведение, в нарушение на тарифните споразумения и условията на договорите, допусна неправомерно използване на средства за задължително медицинско осигуряване, изразяващо се в заплащане на разходите за оборудване, мебели и ремонт на оборудване, непредвидени в тарифните споразумения, както и както при плащането на разходите за консумативи за предоставяне на високотехнологична медицинска помощ, която трябва да се извършва за сметка на средства от бюджета на съставното образувание на Руската федерация. С други думи, разходването на задължителните здравноосигурителни каси, които са строго целеви, е извършено в области, които не са предвидени от източниците на финансиране.

За справка. В писмо на FFOMS от 06.06.2013 г. N 4509/21-i са дадени разяснения по отделни направления на разходване на средствата за задължително медицинско осигуряване. По-специално, в съответствие с препоръките на длъжностни лица, разходите за закупуване на мебели, включително медицински и кухненски мебели, не са включени в тарифата за заплащане на медицински грижи в рамките на основната програма за задължително медицинско осигуряване. Изключение е оборудването, което според сертификата (декларацията) за съответствие по силата на Класификацията на дълготрайните активи принадлежи към клас 14 3311320 „Оборудване за офиси и отделения, оборудване за лаборатории и аптеки“ Раздел 14 0000000 „Машини и оборудване“ .

Съгласно Указа на FAS ZSO, като се вземат предвид разпоредбите на Федералния закон N 326-FZ относно злоупотребата със средства за задължително медицинско осигуряване, организацията плаща глоба в размер на 10% от сумата злоупотребафондове за задължително медицинско осигуряване и неустойка в размер на 1/300 от процента на рефинансиране на Банката на Русия, в сила към деня на налагане на санкциите, за всеки ден забава.

В Решение на Федералната антимонополна служба на UO от 10.10.2013 N F09-10575 / 13 по дело N A60-1177 / 2013, при разглеждане на спор за подобно нарушение, арбитрите също застанаха на страната на TFOMS, като посочиха, че разходите на медицински организации за закупуване на дезинфектанти трябва да се извършва изключително за сметка на средствата на бюджета на съставното образувание на Руската федерация. Териториална програма за държавни гаранции безплатно предоставянеграждани на Руската федерация, пребиваващи на територията на съставно образувание на Руската федерация, медицинска помощ за съответната година подобни разходине се предоставя. С определението на Върховния арбитражен съд на Руската федерация от 23 януари 2014 г. № VAS-18262/13 на институцията е отказано да преразгледа това решение.

Подобно нарушение е разгледано в Решение на ФАС ЮКО от 01.10.2012 г. N A22-1961 / 2011 г. Териториалната програма, която беше в сила през разглеждания период на територията на съставната единица на Руската федерация, предвиждаше списъци на заболявания, видове медицински грижи и лечебни заведения, включени в система за задължително медицинско осигуряване, както и финансирани от републиканския бюджет. Както следва от определената програма за териториално задължително медицинско осигуряване, разходите за професионално обучениеи преквалификацията на персонала трябва да се извършва за сметка на републиканския бюджет, медицинските и други услуги, предоставяни в патологоанатомичните бюра (кабинети), се предоставят за сметка на републиканския и местните бюджети.

Според сект. III и IV от посочената програма, проверяваното лечебно заведение е включено както в списъка на институциите, включени в системата на ЦЗИ, така и в списъка на институциите, финансирани от републиканския бюджет.

НКО на ФАС установи, че медицинските услуги на патолог, съгласно посочената програма за териториално задължително медицинско осигуряване, не подлежат на финансиране от фондовете за задължително медицинско осигуряване. Тъй като заплащането на заплатата на патолога също е финансирано от републиканския бюджет, съдът заключава, че разходите за повишаване на квалификацията на посочения лекар представляват неправомерно използване на средствата за задължително медицинско осигуряване, които подлежат на възстановяване.

Нарушаване на прилагането на бюджетната класификация на Руската федерация при изпълнението на разходите за задължително медицинско осигуряване.В решение на FAS PO от 25.03.2014 N A12-19994 / 2013 беше разгледан спор между Министерството на здравеопазването на съставно образувание на Руската федерация и FFOMS.

При ревизията фондацията установи, че в нарушение на ал.3 на чл. 50 от Федералния закон N 326-ФЗ за държавен договорЗа закупуване на апарати за медицински лабораторни изследвания Министерството за сметка на ЦЗИ придоби консумативи по програмата за модернизация на здравеопазването. Припомнете си, че в съответствие с параграфи. 1 от тази алинея, средствата, предвидени в бюджета на FFOMS за финансово подпомагане регионални програмимодернизацията на здравеопазването в съставните образувания на Руската федерация е насочена към следните цели:

1) за укрепване на материално-техническата база на държавата и общински институцииздравеопазване, включително строителство, реконструкция на съоръжения капитално строителствои (или) техните етапи, осигуряващи завършването на строителството на предварително започнати обекти, основен ремонтдържавни и общински здравни заведения, закупуване на медицинско оборудване;

2) за въвеждане на съвременни информационни системи в здравеопазването с цел създаване на единна държава информационна системав сферата на здравеопазването преминаването към полици за задължително медицинско осигуряване еднородна пробавключително тези, защитени от федералното електронно универсално приложение електронна картичка, внедряване на телемедицински системи, системи електронно управление на документии поддържане на медицински досиета на пациенти в електронен вид;

3) да се въведат стандарти за медицинска помощ, да се повиши достъпността на извънболничната медицинска помощ, включително тази, предоставяна от лекари специалисти.

Както посочиха от представителите на FFOMS, закупените консумативи не могат да бъдат признати за медицинско оборудване, тъй като не принадлежат към код 3311000 „Медицинско и хирургично оборудване, ортопедични изделия“ ОК 004-93, поради което не са включени в списъка установено с ал.3 на чл. 50 от Федералния закон N 326-FZ.

Министерството на здравеопазването на съставната единица на Руската федерация получи средства от задължителното медицинско осигуряване за изпълнение на програмата за модернизация на здравеопазването, което е отразено в член 310 „Увеличение на цената на дълготрайните активи“ на KOSGU.

Консумативите, закупени за сметка на отпуснатите средства (химични реактиви, лабораторни стъклени съдове) са материални резервитъй като имат срок полезна употребапо-малко от 12 месеца и въз основа на клауза 118 от Инструкция N 157н<1>подлежат на осчетоводяване по сметка 105 06 „Други материални резерви”.

Така съдът потвърди заключението на фонда, че министерството е извършило нарушение под формата на неправомерно използване на средствата на ЦЗИ.

Закупуване на консумативи, които не се използват в медицинската практика.Както вече беше отбелязано, една от гаранциите, осигуряващи както строго целевото използване на средствата за задължително медицинско осигуряване, така и отчитането на правата и интересите на медицинска организация, фонда за задължително медицинско осигуряване и застрахователя, е установяването на тарифи за заплащане на медицински грижи по задължителна медицинска застраховка в съответствие с посочения Федерален закон N 326-FZ структурата на тарифата. Посочената тарифа включва списък на разходите на медицински организации, които те правят във връзка с предоставянето на медицинска помощ по програми за задължително медицинско осигуряване (член 30, част 7, член 35 от Федерален закон N 326-FZ). По този начин, както отбелязват арбитрите в Решение на Федералната антимонополна служба на Московска област от 30 април 2014 г. N А41-38789 / 13, придобиването на течен технически кислород от здравно заведение за сметка на задължителната медицинска застраховка средства е тяхното неправилно използване. Това заключение се основава на факта, че кислородът е включен в Държавен регистърлекарства и закупени от доставчик, лицензиран да го произвежда. Придобиването на технически кислород явно противоречи на допустимите цели за използването му в медицински дейности, което означава, че не може да се разглежда като целево използване на фондовете за задължително медицинско осигуряване.

Изплащане на заплати на служителите в аптеките за сметка на фондовете за задължително медицинско осигуряване.Същността на нарушението, което е изправено пред съда, е следната. TFOMS проведен документална проверкаизползване на средства за задължителна медицинска застраховка с цел плащане медицински услугиосигурено от лечебно заведение в рамките на програмата за териториално задължително медицинско осигуряване. В хода на ревизията е установено неправомерно използване на средствата за задължително медицинско осигуряване, изразяващо се в отпускане на заплати с начисления на служителите на болничната аптека за сметка на фондовете за задължително медицинско осигуряване. Тъй като тези разходи не съответстват на разпоредбите на териториалната програма за държавни гаранции за безплатно предоставяне на медицинска помощ на граждани на Руската федерация, пребиваващи в съставната единица на Руската федерация, на институцията беше наредено да възстанови изразходваните средства за задължително медицинско осигуряване не по предназначение.

FAS UO в Резолюция от 11.01.2012 N F09-8757 / 11 обосновано посочи, че аптечната организация, в т.ч. структурно подразделениездравни заведения, извършва фармацевтична дейност, тоест дейности в областта на оборота на лекарства, включително на едро, търговия на дребнолекарства и тяхното производство. В този случай аптечна организация се разбира като организация, структурно звено на медицинска организация, занимаваща се с търговия на дребно с лекарствени продукти, тяхното съхранение, производство и отпускане за медицинска употреба.

Арбитрите обърнаха внимание на факта, че предоставянето на граждани с лекарства в рамките на териториалната програма предполага закупуване на лекарства от медицински организации за безплатното им предоставяне при предоставяне на медицинска помощ на граждани, докато аптеката на лечебно заведение отпуска лекарства. Дейността на аптеките не е свързана с медицински дейности, тоест с дейности, пряко насочени към предоставяне на медицински услуги. При тези обстоятелства съдът отказва на лечебното заведение да изпълни посочените изисквания за обезсилване на рецептата TFOMI.

Незаконосъобразността на привличането на лични средства на граждани, които са осигурени по задължителното медицинско осигуряване, при предоставяне на медицинска помощ в рамките на териториалната програма. Съгласно параграфи. "Б" клауза 1, част 1 на чл. 16 от Федералния закон N 326-FZ, осигурените лица имат право на безплатно предоставяне на медицинска помощ за тях от медицински организации в случай на застрахователно събитие на територията на съставната единица на Руската федерация, в която полица за задължителна медицинска застраховка, в размер, установен с програмата за териториално задължително медицинско осигуряване.

Териториалните програми на държавни гаранции за безплатно предоставяне на медицинска помощ на граждани на съставните образувания на Руската федерация утвърждават списък от видове медицински грижи, които се предоставят безплатно. Този списък включва първична здравна помощ, която включва по-специално мерки за превенция, диагностика и лечение на заболявания. Първичната здравна помощ се предоставя амбулаторно и в дневен стационар.

При проверката в републиканската болница ТФОМС е установено, че гражданите са закупували лекарствата „Гадовист” и „Омнипак”, принадлежащи към фармакологичната група и фармакологичното действие на контрастните диагностични лекарства, използвани изключително за диагностични цели, за пари, което е нарушение. ...

Както е отбелязано от арбитрите в Решение на FAS VCO от 01.07.2014 N А58-5989 / 2013, болницата е длъжна да предоставя безплатно диагностични лекарства като част от предоставянето на услуги за диагностика на заболявания като неразделна част на първичната здравна помощ, предоставяна на амбулаторна база. В тази връзка ТФОМС основателно издаде заповед на болницата да възстанови неоснователно изразходваните суми на граждани, закупили лекарства за собствени пари.

С Постановление от 25 март 2014 г. N А78-4168 / 2013 г. съдът на същия район разглежда спора между болницата и ТФОМИ относно събирането на такси от пациенти за извършване на операция при предоставяне на медицинска помощ, предоставена по реда на чл. програма за държавни гаранции. Както отбелязват арбитрите, от съвкупността на разпоредбите на част 1 на чл. 11, ал. 1, част 3 на чл. 80 от Федералния закон N 323-FZ<2>от това следва, че при предоставяне на медицинска помощ в рамките на териториалните програми на държавни гаранции за предоставяне на медицинска помощ те не подлежат на плащане за сметка на личните средства на гражданите:

- предоставяне на медицински услуги;

- назначаването и употребата на лекарствени продукти, включени в списъка на жизненоважни и основни лекарствени продукти, медицински изделия, кръвни съставки, лечебно хранене, включително специализирани медицински хранителни продукти, по медицински причини в съответствие със стандартите за медицинска помощ.

По този начин издадената заповед на TFOMI отговаря на изискванията на законодателството на Руската федерация.

В заключение отбелязваме, че за използването на средствата, получени за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителната медицинска застраховка, лечебните заведения заплащат глоба в размер на 10% от размера на злоупотребата им. Освен това ще бъде необходимо да се плати неустойка в размер на 1/300 от процента на рефинансиране на Банката на Русия, в сила към деня на налагането на санкциите, от размера на нецелесъобразно използване на тези средства.

Средствата, използвани за други цели, трябва да бъдат прехвърлени на институцията Бюджет на TFOMSв рамките на 10 работни дни от деня, в който TFOMS подаде съответното искане (клауза 9 от член 39 от Федералния закон N 326-FZ).

В случай на неизпълнение от лечебното заведение на изискванията на TFOMS за връщане (възстановяване) на средства, включително тези, използвани не по предназначение, и (или) плащане на глоби, неустойки, TFOMS може да изпрати съответната информация и материали за проверка на правоприлагащите органи и съдебни организа изправяне на виновните лица.

Наличието на това право също не изключва правото на иск в съдебна процедурада привлече медицинската организация към отговорност под формата на глоба, предвидена в част 9 на чл. 39 от Федерален закон N 326-FZ (Резолюция на Федералната антимонополна служба на ZSO от 14.04.2014 N A75-3259 / 2013).

Животът и здравето са постоянно изложени на различни опасности. Наличност здравна осигуровка- способност за своевременно получаване на необходимата квалифицирана помощ.

В случай на платено лечение, застраховката ви позволява напълно или частично да компенсирате материалните разходи.

Уважаеми читателю! Нашите статии разказват за типичните начини за решаване на правни проблеми, но всеки случай е уникален.

Ако искате да знаете как да решите точно вашия проблем - свържете се с онлайн формата за консултант вдясно или се обадете по телефона.

Това е бързо и безплатно!

Ако медицинските услуги са безплатни, тогава застрахователната полица ще финансира допълнителен набор от медицински процедури и ще осигури висококачествена рехабилитация.

Особености на дейността на медицинските осигурителни структури

Съвременните застрахователни структури предоставят два вида медицински услуги:

• задължителна (държавна) застрахователна полица;
• доброволно споразумение.

Задължително здравно осигуряване() - задължението на държавата в рамките на съществуващите социални програми... Дейността на ЦЗИ е насочена към изравняване на възможностите за достъп до здравни заведения за всички граждани на страната.

Доброволно здравно осигуряване (ДМС)се определя единствено от желанието на гражданите или работодателите и им позволява да определят списъка с необходимите медицински и други услуги в допълнение към тези, които са гарантирани държавен фонд OMS. Сключва се доброволно медицинско осигуряване, както колективно, така и лично.

Сравнителна таблица на CHI и VHI

CHI (задължително здравно осигуряване)	VHI (доброволно медицинско осигуряване)
Задължителна част от програмата на държавния социален пакет.	Доброволно действие по лично желание на частно лице (индивидуална полица) или работодател (колективен документ).
Полицата за задължителна медицинска застраховка гарантира минимален размер на безплатни медицински грижи, лекарства и свързани материали.	Позволява предоставяне на широк спектър от допълнителни услуги (избира клиента) в допълнение към гарантираните от OMS.
Застраховката е безплатна и се извършва за сметка на данъкоплатците.	Клиентът заплаща полицата съгласно договора.
Списък на лечебните заведения, предоставящи медицинска помощ в МПП, се определя със специална териториална програма за държавни гаранции.	Застрахователната компания се развива самостоятелно програми за доброволно медицинско осигуряванеи привлича към сътрудничество медицински организации, които ще предоставят квалифицирана помощ на своите клиенти.

Правата на физическите лица и правилата за тяхното участие в структурата на здравното осигуряване се уреждат със закон. Лицата без гражданство на Руската федерация имат същите права при кандидатстване за здравно осигуряване като гражданите на страната.

Застрахователните събития трябва да бъдат ясно посочени в договора, правилата и условията за предоставяне на полицата. Възстановяванията ще бъдат изплатени, при условие че ситуацията е последователна застрахователно събитиепосочени в договора.

Права на застрахователните организации

CMO има широк спектър от правомощия и права по отношение на регистрацията на ДМС. Понастоящем този вид застраховка се регулира изключително от общите застрахователни закони.

По този начин те имат следните права:

• Изберете всяка медицинска организациякоито ще предоставят качествени услуги на своите клиенти;
• Сключвайте договори с всякакви медицински и други специализирани организациида осигурява медицински, рехабилитационни и здравни процедури;
• Определете размера на вноските;
• Да се ​​договорят самостоятелно за цените за списъка с услугикоито осигуряват медицински заведения;
• Контролирайте броя на услугите, спазване на срокове, качество на лечение, представляване и защита на интересите на клиентите;
• Да съди лечебни заведения, техните служители, ако са виновни за причиняване на физически, морални или материални щети на клиента;
• Връщане на дял от застрахователната сумаако тази възможност е предвидена от споразумението (заслужава да се отбележи, че подобни действия водят до загуба на данъчни облекчения).

Задължения на здравноосигурителните организации

Основната отговорност на MCO- добросъвестно изпълняват всички клаузи от сключените споразумения и осигуряват качествено изпълнение на задълженията си от лечебните заведения.

Вашата платежоспособност (финансова надеждност) Застрахователно дружествотрябва да предостави платен Уставният капитали задължителни материални резерви. От тях се изисква също така стриктно да спазват всички регулаторни взаимоотношения между съществуващи активи и материални пасиви.

Застрахователните служители са длъжни да предоставят цялостна подкрепа на клиентите, ако възникнат проблеми при получаване на медицинска помощ. Например:

• възникнаха трудности при записване на час при специализиран специалист или по време на преглед;
• има коментари относно процеса на преглед и лечение, качеството на услугите;
• необосновано искане за заплащане на преглед, медицинска помощ, лекарства и материали.

В застрахователните структури, занимаващи се с медицински политики, има специални групиза високопрофесионална защита на правата на клиентите.

Квалифицирани специалисти отказват социална, правна, икономическа подкрепа, участват в медицински и икономически прегледи и прегледи за определяне на качеството на услугите, допринасят за съдебно и съдебно обезщетение за плащане на лечение, обезщетение за вреди, причинени на здравето от действията на лекарите.

Отговорност

Всички застрахователни компании носят правна отговорностпред органа за застрахователен надзор в плана:

• валидността на застрахователните ставки;
• финансова сигурност;
• стриктно спазване на всички норми на законодателството на Руската федерация.

Възникнали конфликти между клиенти и застраховани се решават в съда.

Видове здравноосигурителни организации

Основните участници в здравноосигурителната система на гражданите са:

• застраховани (организации, предоставящи застрахователни услуги);
• осигурени граждани (клиенти);
• медицински застрахователни организации (CMO);
• различни медицински структури.

Първите две групи имат същия състав, правни задължения и ниво на отговорност като останалите представители на застрахователния бизнес. Съгласно закона „За задължителното здравно осигуряване в Руската федерация“ към последните два субекта се налагат специални изисквания.

CMO се занимават само с един вид застраховка и не отговарят на условията за други видове дейности. Здравните здравни заведения не са неразделна част от здравната система, лечебните заведения не могат да бъдат учредители на здравеопазването или да участват в управлението.

Застрахователни организациикоито имат право (лиценз) да работят по програмата за доброволно здравно осигуряване, могат да специализират само живото и здравно осигуряване или да предоставят други видове услуги. Тези. субект на доброволното медицинско осигуряване може да бъде всяка организация, специализирана в предоставянето на застрахователни услуги и лицензирана за медицинско осигуряване.

Доброволното здравно осигуряване се осъществява в правната уредба на Закона за застраховането.Трябва да се има предвид, че отделни елементи от застрахователни документи от различни застрахователи могат значително да се обличат. Следователно, ако желаете, издаване Политика за ДМС, трябва да сте отговорни при избора на застрахователна компания.

На клиентите се предлага широка гама от различни застрахователни програми. Можете да изберете това, което е най-подходящо за конкретен човек. Например застраховка в случай на инвалидност (временна/постоянна), заплащане за рехабилитационни действия, необходими спортни и развлекателни дейности и др.

Критерии за избор на застраховани лица

Основните критерии, които трябва да се вземат предвид при избора на застрахователна компания:

• простота и изпълнение на пакет от документи;
• репутацията на застрахователната организация;
• качество на обслужване;
• навременност на изплащането на компенсациите;
• нивото на застрахователните премии;
• ниво на застрахователна полица;
• степента на покритие на заболяванията (списък на застрахователните събития).

Има още един важен критерий при изготвяне на пакет документи за ДМС - медицинска помощ.

Помощ ("съдействие" - помощ)Това е комплекс от организационни услуги, които улесняват получаването от клиентите на компанията на подкрепа (съдействие), посочена в споразумението.

Асистансът е посредник между застрахователя и лечебните заведения. Застрахователните компании, работещи със здравно осигуряване, използват два вида помощ:

• вътрешна, която е част от структурата на това дружество;
• външен (независима компания, с която застрахованите сключват договори за услуги).

Застрахователните компании, които работят с VHI, като правило, взаимодействат с медицински институции (асистиращи компании). Този подход осигурява условия за предоставяне на професионална медицинска помощ, ако застрахователното събитие е настъпило извън територията на застрахователна регистрация, т.е. във всеки регион на страната и дори извън нейните граници.

Здравното осигуряване е от съществено значение за развитието на здравната система, ви позволява да осигурите разнообразни лечебни процедури, създава условия за макс качествено лечениеграждани.