Пълен списък с безплатни медицински услуги и помощ от държавата. Безплатна медицинска помощ Условия за медицинска помощ съгласно OMS
1. Договор за предоставяне и плащане медицински грижиза задължително здравно осигуряване се сключва между медицинска организация, включена в регистъра на медицинските организации, които участват в изпълнението на териториалната програма за задължително здравна осигуровкаи с което с решение на комисията за разработване на териториалната задължителна здравноосигурителна програма се установява обемът на медицинските грижи, които трябва да се заплащат за сметка на задължителните здравноосигурителни фондове и от медицинската осигурителна организация, участваща в изпълнението на териториалното задължително програма за здравно осигуряване по начина, предписан от този федерален закон.
2. Съгласно договора за предоставяне и заплащане на медицински грижи за задължително здравно осигуряване, медицинската организация се задължава да предоставя медицинска помощ на осигуреното лице по териториалната програма за задължително здравно осигуряване, а медицинската осигурителна организация се задължава да заплати медицинската помощ предоставени в съответствие с териториалната програма за задължително здравно осигуряване.
3. Договорът за предоставяне и заплащане на медицински грижи за задължително здравно осигуряване трябва да съдържа разпоредби, уреждащи следните задължения на застраховката медицинска организация:
1) получаване от медицински организации на информация, необходима за наблюдение на спазването на изискванията за предоставяне на медицинска помощ на осигурени лица, информация за режима на работа, предоставяните медицински грижи и друга информация в обема и процедурата, установени с договора за предоставянето и заплащането на медицински грижи за задължителна медицинска застраховка, като се гарантира тяхната поверителност и безопасност, както и проверка на тяхната надеждност;
2) контрол на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ в медицински организации в съответствие с процедурата за организиране и наблюдение на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ, установена от Федералния фонд;
3) организацията на предоставяне на медицинска помощ на осигуреното лице в друга медицинска организация в случай на загуба на медицинската организация на правото да упражнява медицинска дейност.
4. Договорът за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване трябва да съдържа разпоредби, уреждащи следните задължения на медицинска организация:
1) предоставяне на информация за осигуреното лице и за предоставената му медицинска помощ, необходима за контрол на обема, времето и качеството на предоставяната медицинска помощ, за начина на работа на тази организация, видовете предоставяни медицински грижи;
2) представяне на фактури (регистър на фактурите) за предоставената медицинска помощ;
3) подаване на доклади за използването на задължителни здравноосигурителни фондове, за медицинска помощ, предоставяна на осигуреното лице, и други доклади по реда, предписан от Федералния фонд;
4) изпълнение на други задължения, предвидени в този Федерален закон и договора за предоставяне и заплащане на медицински грижи за задължителна медицинска застраховка.
5. Застрахователните медицински организации нямат право да отказват да сключат споразумение за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка на медицинска организация, избрана от осигуреното лице и включена в регистъра на медицинските организации, участващи в изпълнението на териториалното програма за задължително медицинско осигуряване.
6. Заплащане на медицинско обслужване, осигурено на осигуреното лице, въз основа на регистри на сметки и сметки за медицинско обслужване, предоставени от медицинската организация в рамките на предоставянето на медицинска помощ, установено с решение на комисията за разработване на териториалната програма за задължително здравно осигуряване, се извършва по тарифите за заплащане на медицински грижи и в съответствие с процедурата за заплащане на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване, установена от правилата на задължителното здравно осигуряване.
7. За неплащане или несвоевременно заплащане на медицинска помощ, предоставена по споразумение за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване, застрахователна медицинска организация за сметка на собствени средстваплаща глоба на медицинска организация в размер на една триста от ставката на рефинансиране Централната банка Руска федерация, в сила в деня на настъпване на забавянето, от сумите, които не са изброени за всеки ден на забавяне.
8. За неосигуряване, несвоевременно предоставяне или предоставяне на медицинска помощ с неадекватно качество по договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване, медицинската организация заплаща глоба по реда и размера, установени с посочения договор в в съответствие с това Федерален закон.
9. За използването не по предназначение от медицинска организация на средства, преведени й по споразумение за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, медицинската организация плаща глоба в бюджета на териториалния фонд в размер от 10 процента от сумата злоупотребасредства и санкция в размер на една триста от ставката на рефинансиране на Централната банка на Руската федерация, в сила в деня на налагане на санкциите, от размера на неподходящото използване на тези средства за всеки ден на забавяне. Средствата, използвани за други цели, се връщат от медицинската организация в бюджета на териториалния фонд в рамките на 10 работни дни от деня, в който териториалният фонд подаде съответното искане.
10. При спиране или прекратяване на лиценза, ликвидация на застрахователна медицинска организация или загуба на медицинска организация на правото да извършва медицински дейности, договорът за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка се счита за прекратен от момента на спиране на лиценза или отнемането му от застрахователната медицинска организация или загуба на медицинска организация на правото да извършва медицински дейности.
11. Формата на стандартен договор за предоставяне и заплащане на медицински грижи за задължително здравно осигуряване се одобрява от упълномощените федерален организпълнителна власт в съгласие с федералния изпълнителен орган, упражняващ функциите на регулаторна правна уредбав областта на застрахователните дейности.
Разпоредбите на член 39 от Закон № 326-FZ се използват в следните членове:- Права и задължения на здравноосигурителните организации
Правата и задълженията на здравноосигурителните организации се определят в съответствие със споразуменията, предвидени в членове 38 и 39 от този федерален закон.
Програмата за задължително здравно осигуряване е създадена, за да предоставя безплатни медицински грижи на гражданите на Руската федерация, да защитава и предотвратява тяхното здраве. По тази програма осигурените лица имат право на определен набор от медицински услуги... Какво е медицинска услуга? Кой има право да предоставя медицински услуги и от кой нормативен акт е уредено това право? Какъв вид помощ може да бъде предоставена в рамките на програмата CHI? Ще отговорим на тези въпроси в тази статия.
Какво е медицинска услуга?
Съгласно член 2 от Федерален закон № 323 от 21 ноември 2011 г. "За основите на здравната защита в Руската федерация" медицинската услуга е специфична медицинска интервенция или набор от такива интервенции, които са насочени към диагностика и лечение, медицинска рехабилитация и профилактика. Съгласно параграф 1, член 5 от същия закон, дейностите, които са неразделна част от медицинските услуги, трябва да се извършват въз основа на признаването, защитата и спазването на правата на гражданите, в съответствие с регламентимеждународно право и с общопризнати принципи.
Като цяло медицинското обслужване се състои от определени медицинско действие- медицинска помощ. Обект граждански правае медицинска услуга, съответно има стокова формас определена стойност и може да бъде предмет на покупко-продажба. Характеристика на медицинската услуга е нейното професионално разнообразие, освен това изпълнителите имат високи изисквания по отношение на квалификацията, например само сертифициран лекар от съответната специализация има достъп до медицинска практика.
Кой има право да предоставя медицински услуги по програмата за задължително медицинско осигуряване?
В рамките на държавната гаранция за предоставяне на безплатна медицинска помощ в Руската федерация действа програмата за задължително медицинско осигуряване, която е регламентирана от Федерален закон № 326 от 29 ноември. 2011 "За задължителната медицинска застраховка в Руската федерация." В рамките на този закон са разработени две програми за предоставяне на медицински услуги: основна и териториална. Участвайте в изпълнението на основната и териториалната програма задължителна медицинска застраховкамедицинските организации с всякаква форма на собственост имат право и те трябва да отговарят на определени критерии. Медицински организации, които отговарят на следните изисквания, имат право да участват в програмата за задължително медицинско осигуряване:
- Трябва да бъде акредитиран и да разполага със съответните документи за предоставяне на медицинска помощ;
- Осигуряване на подходяща материално-техническа, персонална и лекарствена база за осигуряване на медицинска помощ с подходящо качество;
- Да разполагат с технически и софтуерни инструменти за поддържане на персонализирани записи на медицински грижи, предоставяни на застрахования, защита на лични данни и обмен на информация в информационното поле;
- Спазва санитарно-епидемиологичния и медико-защитния режим;
- Бъдете готови да осигурите медицинска помощ в условията на спешна помощ;
- Бъдете готови да извършите противоепидемични мерки и да представите извънредни доклади в съответствие с нормативните документи на федералното и териториалното Министерство на здравеопазването и Службата на Роспотребнадзор;
- Бъдете готови да осигурите спешна медицинска помощ;
- Спазвайте процедурата за хоспитализация на планирани и спешни пациенти в съответствие с изискванията на Министерството на здравеопазването;
- Разполагайте с информационни инструменти (включително в Интернет), за да информирате застрахования за работното време на медицинската организация, условията и видовете предоставяни услуги и др.
Изисквания към медицинските организации, имащи право да предоставят медицински услуги в CHI система, са регламентирани от Федерален закон № 323 от 21 ноември 2011 г. за здравна защита в Руската федерация и Федерален закон № 326 от 29 ноември 2010 г. за задължителната медицинска застраховка в Руската федерация. Контролът за спазване на тези изисквания от медицинските организации, независимо от формата на собственост, се осъществява от териториалното Министерство на здравеопазването и CHI фонд.
Медицински услуги, предоставяни съгласно задължителната медицинска застрахователна полица
Изпълнението на медицинската помощ в MLAизвършвано от здравни заведения и лицензирани клиники, включени в специален регистър. Частните клиники, които не са включени в специален регистър, не могат да предоставят безплатни услуги по задължителна медицинска застраховка. Съгласно задължителната медицинска застраховка пациентите могат да получат медицинска помощ в рамките на основните и териториални осигурителни програми. Списък на болестите, включени в полица за задължителна медицинска застраховка, залегнали в параграф 6 от член 35 от Федералния закон за OMS.
Основната програма работи във всички региони на Руската федерация, пациентът има право на безплатна медицинска помощ, независимо от региона, в който е настъпило застрахователното събитие. В рамките на основната CHI програма пациентите получават:
- Първична медицинска помощ;
- Профилактика на тежки форми на заболяване;
- Осигуряване на здравни грижи у дома;
- Линейка;
- , включително ;
Освен това основната програма предполага възможността за провеждане ,. Тези услуги обаче ще се предоставят безплатно само по препоръка и указание на лекуващия (или дежурен) лекар, в противен случай те ще трябва да бъдат платени според цената, определена от лечебното заведение. Рейтинг: 2.6 / 5 (3 гласа)
В съответствие с Федералния закон от 29 ноември 2010 г. N 326-FZ "За задължителното здравно осигуряване в Руската федерация" Заповядвам:
1. Да одобри приложената Процедура за организиране и наблюдение на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване (наричана по-долу "Процедурата").
2. Ръководителите на териториалните фондове на задължителното медицинско осигуряване и здравноосигурителните организации използват приложената Процедура при организиране и наблюдение на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка.
Председател А. Юрин
Процедурата за организиране и наблюдение на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване
I. Общи разпоредби
1. Тази процедура за организиране и наблюдение на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване (наричана по-долу "Процедурата") е разработена в съответствие с Федерален закон № 326-FZ от 29 ноември , 2010 г. "За задължителното здравно осигуряване в Руската федерация" (Събрано законодателство на Руската федерация, 06.12.2010 г., N 49, чл. 6422) и определя правилата и процедурата за организиране и провеждане от застрахователни медицински организации и фондове за задължително медицинско осигуряване на контрол върху обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ от медицински организации в размер и при условията, установени от териториалната програма за задължително здравно осигуряване и договора за предоставяне и заплащане на медицински грижи за задължително здравно осигуряване .
2. Целта на настоящата процедура е да уреди мерки, насочени към упражняване на правата на осигурените лица да получават безплатна медицинска помощ в съответствие с териториалната програма на задължителната медицинска застраховка и договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка в обеми, срокове и условия с подходящо качество в медицинските организации, участващи в изпълнението на задължителни здравноосигурителни програми.
II. Цели на контрола на обемите, сроковете, качеството и условията на предоставяне
медицинска помощ за задължително здравно осигуряване
3. Контролът на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване (оттук нататък - контрол) включва мерки за проверка на съответствието на медицинската помощ, предоставяна на осигуреното лице, с условията на договора за предоставянето и заплащането на медицински грижи по задължителна здравна застраховка, осъществявано чрез медицински икономически контрол, медицинско-икономическа експертиза и проверка на качеството на медицинската помощ.
4. Обект на контрол е организирането и предоставянето на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване. Субектите на контрол са териториални задължителни здравноосигурителни каси, здравноосигурителни организации, медицински организации, имащи право да извършват медицински дейности и са включени в регистъра на медицинските организации, работещи в областта на задължителното медицинско осигуряване.
5. Цели на контрола:
5.1. осигуряване на безплатно предоставяне на медицинска помощ на осигуреното лице в размер и при условията, установени от териториалната програма за задължително медицинско осигуряване;
5.2. защита на правата на осигуреното лице за получаване на безплатна медицинска помощ в размер и при условията, установени от териториалната програма за задължително здравно осигуряване, с адекватно качество в медицински организации, участващи в изпълнението на програмите за задължително здравно осигуряване, в съответствие с договори за предоставянето и заплащането на медицински грижи за задължително здравно осигуряване;
5.3. предотвратяване на дефекти в медицинското обслужване, произтичащи от неадекватността на медицинската помощ, предоставяна на здравословното състояние на осигуреното лице; неспазване и / или неправилно прилагане на процедурите за предоставяне на медицинска помощ и / или стандарти за медицинско обслужване, медицински технологии чрез анализ на най-често срещаните нарушения въз основа на резултатите от контрола и предприемане на мерки упълномощени органи;
5.4. - проверка на изпълнението от медицински застрахователни организации и медицински организации на задължения за плащане и безплатно предоставянена осигурени лица за медицинско обслужване по програми за задължително здравно осигуряване;
5.5. проверка на изпълнението от медицински застрахователни организации на задължения за проучване на удовлетвореността на осигурените лица от обема, наличността и качеството на медицинското обслужване;
5.6. оптимизиране на разходите за заплащане на медицинска помощ в случай на застрахователно събитие и намаляване на застрахователните рискове в задължителното здравно осигуряване.
6. Контролът се осъществява посредством медико-икономически контрол, медико-икономически преглед, проверка на качеството на медицинското обслужване.
III. Медицински и икономически контрол
7. Медицински и икономически контрол в съответствие с част 3 от член 40 от Федералния закон от 29 ноември 2010 г. N 326-FZ "За задължителната медицинска застраховка в Руската федерация" (по-нататък - Федералният закон) - установяване на съответствието на информацията относно обема на медицинските грижи, предоставяни на осигурени лица въз основа на регистри на фактури, подадени за плащане от медицинска организация, съгласно условията на договорите за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, начини на плащане за медицинска помощ и тарифи за заплащане на медицинска помощ.
8. Медико-икономическият контрол се осъществява от специалисти на медицински застрахователни организации и териториални задължителни здравноосигурителни каси.
9. По време на медицински и икономически контрол всички случаи на медицинско обслужване се наблюдават за задължителна медицинска застраховка с цел:
1) проверка на регистри на сметки за съответствие с установената процедура за обмен на информация в областта на задължителното здравно осигуряване;
2) идентификация на лицето, осигурено от конкретна медицинска застрахователна организация (платец);
3) проверка на съответствието на предоставяната медицинска помощ:
а) териториалната програма за задължително здравно осигуряване;
б) условията на договора за предоставяне и заплащане на медицински грижи за задължително здравно осигуряване;
в) валиден лиценз на медицинска организация за извършване на медицински дейности;
4) проверка на валидността на прилагането на тарифите за медицински услуги, изчисляване на себестойността им в съответствие с методологията за изчисляване на тарифите за заплащане на медицинска помощ, одобрена от упълномощения федерален изпълнителен орган, начините за заплащане на медицински грижи и тарифите за заплащане на медицински грижи и споразумение за предоставяне и заплащане на медицински грижи за задължително здравно осигуряване;
5) установяване, че медицинската организация не надвишава размера на медицинската помощ, установен с решението на комисията за разработване на териториална програма за задължително медицинско осигуряване, платима от задължителните здравноосигурителни каси.
10. Нарушенията, идентифицирани в регистрите на сметките, се отразяват в акта за медицински и икономически контрол (Приложение 1 към настоящата процедура) с указание за размера на намаляването на сметката за всеки запис в регистъра, съдържащ информация за дефекти в медицинското обслужване и / или нарушения в предоставянето на медицинска помощ.
В съответствие с части 9 и 10 на член 40 от Федералния закон, резултатите от медицински и икономически контрол, изготвени от съответния акт във формата, установена от Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване, са основата за прилагане на мерките предвидено в член 41 от Федералния закон, условията на договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване и списък на основанията за отказ да се плаща за медицинска помощ (намаляване на заплащането за медицинска помощ) (Приложение 8 към настоящата процедура) и може да бъде и основа за медицински и икономически преглед; организация и проверка на качеството на медицинското обслужване; провеждане на повторен медицински и икономически контрол, повторна медицинска и икономическа експертиза и експертиза за качеството на медицинското обслужване от териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване или от застрахователна медицинска организация по искане на териториалния фонд (с изключение на контрола при извършване на плащания за медицински грижи предоставени на осигурени лица извън състава на Руската федерация, за чиято територия е издадена задължителна здравноосигурителна полица).
IV. Медицинска и икономическа експертиза
11. Медико-икономическа експертиза в съответствие с част 4 от член 40 от Федералния закон - установяване на съответствие действителни датипредоставянето на медицинска помощ, обема на медицинските услуги, представени за заплащане в записите в първичната медицинска документация и счетоводната и отчетна документация на медицинската организация.
12. Медико-икономическият преглед се извършва от специалист-специалист (параграф 78 от раздел XIII от настоящата процедура).
13. Медико-икономическата експертиза се извършва под формата на:
а) целенасочена медицинска и икономическа експертиза;
б) планиран медицински и икономически преглед.
14. Целенасочен медицински и икономически преглед се извършва в следните случаи:
а) многократни посещения за едно и също заболяване: в рамките на 30 дни - при предоставяне на извънболнична помощ, в рамките на 90 дни - в случай на повторна хоспитализация;
б) заболявания с удължен или съкратен период на лечение с повече от 50 процента от установения стандарт на медицинска помощ или средно за всички осигурени лица в отчетен периодсъс заболяване, за което няма одобрен стандарт на грижа;
в) получаване на оплаквания от осигуреното лице или негов представител относно наличието на медицинска помощ в медицинска организация.
15. Въз основа на медицинско-икономическия контрол се извършва планова медицинска и икономическа експертиза по подадени за плащане фактури в рамките на месец след оказване на медицинска помощ на осигуреното лице по задължителна медицинска застраховка, в други случаи може да се извърши в рамките на една година след представяне на фактури за плащане.
16. При провеждане на планов медицински и икономически преглед се оценяват:
а) естеството, честотата и причините за нарушения на правата на осигурените лица да получават медицинска помощ по задължителна здравна застраховка в размер, срокове, качество и условия, установени с договора за предоставяне и заплащане на медицински грижи по задължително здравно осигуряване;
б) обема на медицинската помощ, предоставяна от медицинската организация, и нейното съответствие с размера, установен с решението на комисията за разработване на териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, която да се заплаща от средствата на задължителната медицинска застраховка;
в) честотата и естеството на нарушения от медицинска организация на процедурата за формиране на регистри на сметките.
17. Обемът на проверките по време на планова медицинска и икономическа експертиза на броя на приетите за плащане сметки в случаите на предоставяне на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване се определя от договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване и е не по-малко от:
8% - болнична медицинска помощ;
8% - медицинска помощ, предоставена в дневната болница;
0,8% - извънболнична и поликлинична медицинска помощ.
Ако в рамките на месец броят на дефектите в медицинското обслужване и / или нарушенията при предоставянето на медицинска помощ надхвърли 30 процента от броя на случаите на медицинска помощ, за които е извършен медицински и икономически преглед, през следващия месец обемът на проверки от броя на сметките, приети за плащане в случаите, когато предоставянето на медицинска помощ трябва да бъде увеличено поне 2 пъти в сравнение с предходния месец.
18. По отношение на определен набор от случаи на медицинска помощ, подбрани според тематични критерии (например честотата и видовете следоперативни усложнения, продължителността на лечението, цената на медицинските услуги) в медицинска организация, в съответствие с план, съгласуван от териториалната задължителна здравноосигурителна каса, планирана тематична медицинска и икономическа експертиза.
19. Въз основа на резултатите от медико-икономическата експертиза експертът съставя акт на медико-икономическа експертиза (приложение 2 към настоящата процедура) в два екземпляра: един се предава на медицинската организация, а един екземпляр остава в медицинския застрахователна организация / териториален фонд за задължително медицинско осигуряване.
В съответствие с част 9 от член 40 от Федералния закон, резултатите от медицински и икономически преглед, изготвени с подходящ акт във формата, установена от Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване, са основата за кандидатстване в медицинска организация мерките, предвидени в член 41 от Федералния закон, условията на споразумение за предоставяне и заплащане на медицинска помощ при задължително здравно осигуряване и списък на основанията за отказ за плащане на медицински грижи (намаляване на заплащането за медицински грижи) (приложение 8 от настоящата процедура) и може да бъде и основа за проверка на качеството на медицинското обслужване.
V. Изследване на качеството
медицински грижи
20. В съответствие с част 6 от член 40 от Федералния закон, проверката на качеството на медицинското обслужване е установяване на нарушения при предоставянето на медицинска помощ, включително оценка на правилния избор на медицинска технология, степента на постижение на планирания резултат и установяване на причинно-следствени връзки на установени дефекти при предоставянето на медицинска помощ.
21. Проверката на качеството на медицинското обслужване се извършва чрез проверка на съответствието на медицинската помощ, предоставяна на осигуреното лице, с договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, процедурите за предоставяне на медицинска помощ и стандартите за медицинско обслужване, установена клинична практика.
22. Изследването на качеството на медицинското обслужване се извършва от експерт по качеството на медицинското обслужване, включен в териториалния регистър на експертите по качеството на медицинското обслужване (параграф 81 от раздел XIII от настоящата процедура) от името на териториалния фонд на задължителната медицинска застраховка или застрахователна медицинска организация.
23. Експертизата за качеството на медицинското обслужване се извършва под формата на:
а) целенасочена експертиза за качеството на медицинското обслужване;
б) планиран преглед на качеството на медицинското обслужване.
24. Целенасочена проверка на качеството на медицинското обслужване се извършва в рамките на месец след предоставяне на застрахователното събитие (медицински услуги) срещу заплащане, с изключение на посочените случаи действащо законодателствои случаите, посочени в алинея "д" на параграф 25 от този раздел.
25. Целенасочена проверка на качеството на медицинското обслужване се извършва в следните случаи:
а) получаване на оплаквания от осигуреното лице или негов представител относно наличието и качеството на медицинското обслужване в медицинска организация;
б) необходимостта от потвърждаване на обема и качеството на медицинското обслужване в случаите, избрани по време на медицински и икономически контрол и медицинско-икономически преглед;
в) смъртни случаи при предоставяне на медицинска помощ;
г) вътреболнична инфекция и усложнения на заболяването;
д) първично увреждане на хора в трудоспособна възраст и деца;
е) многократно оправдано лечение на същото заболяване: в рамките на 30 дни - при предоставяне на извънболнична помощ, в рамките на 90 дни - при повторна хоспитализация;
ж) заболявания с удължен или съкратен период на лечение с повече от 50 процента от установения стандарт на медицинска помощ или средно за всички осигурени лица през отчетния период със заболяване, за което няма одобрен стандарт за медицинско обслужване.
26. При провеждане на целенасочен преглед на качеството на медицинското обслужване в случаи, подбрани според резултатите от целенасочен медицински и икономически преглед, Общи условияпровеждането на целенасочен преглед на качеството на медицинското обслужване може да се увеличи до шест месеца от датата на фактурата за плащане.
При провеждане на целенасочен преглед на качеството на медицинското обслужване в случаи на повторно приемане (хоспитализация) за същото заболяване, установените срокове се изчисляват от момента, в който фактурата, съдържаща информация за повторно приемане (хоспитализация), е представена за плащане.
Времето за целева проверка на качеството на медицинското обслужване от момента на подаване на фактурата за плащане не е ограничено в случаи на жалби от осигурени лица или техни представители, смъртни случаи, вътреболнична инфекция и усложнения на заболявания, първична инвалидност на работещите възраст и деца.
27. Провеждането на целенасочена проверка на качеството на медицинското обслужване в случай на жалби от осигурени лица или техни представители не зависи от времето, изминало от предоставянето на медицинска помощ и се извършва в съответствие с Федералния закон от май 2, 2006 N 59-FZ "За процедурата за разглеждане на жалбите на гражданите на Руската федерация" и други нормативни правни актове, регулиращи работата с жалбите на гражданите.
28. Броят на целенасочените изследвания на качеството на медицинското обслужване се определя от броя на случаите, изискващи то да бъде извършено на основанията, посочени в тази процедура.
29. Провежда се планов преглед на качеството на медицинското обслужване, за да се оцени съответствието на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ на групи осигурени лица, разделени по възраст, заболяване или група заболявания , етапът на медицинско обслужване и други признаци, условията, предвидени в споразумението за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване.
30. Обхватът на рутинен преглед на качеството на медицинското обслужване се определя от договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване и е не по-малък от:
в болница - 5% от броя на приключените лечебни случаи;
в дневна болница - 3% от броя на приключените лечебни случаи;
при предоставянето на извънболнична помощ - 0,5% от броя на приключените лечебни случаи въз основа на резултатите от медицински и икономически контрол.
31. Рутинно изследване на качеството на медицинското обслужване се извършва в случаите на медицинско обслужване по задължителна здравна застраховка, избрани:
а) чрез произволно вземане на проби;
б) по тематично хомогенен набор от дела.
32. Провежда се планова проверка на качеството на медицинското обслужване чрез метод на произволна извадка, за да се оцени естеството, честотата и причините за нарушения на правата на осигурените лица за своевременно получаване на медицинска помощ в обема и качеството, установени от териториалните задължителни медицинска застрахователна програма, включително тези, причинени от неправилно внедряване на медицински технологии, довело до влошаване на здравето на осигуреното лице, допълнителен риск от неблагоприятни последици за здравето му, неоптимално изразходване на ресурсите на медицинската организация, недоволство от медицинското обслужване на застрахования.
33. Планирана тематична проверка на качеството на медицинското обслужване се извършва по отношение на определен набор от случаи на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване, подбрани по тематични критерии във всяка медицинска организация или група медицински организации, предоставящи медицинска помощ за задължително медицинска застраховка от един вид или при същите условия.
Изборът на теми се извършва въз основа на показателите за ефективност на медицинските организации, техните структурни подразделения и профилни области на дейност:
а) болнична смъртност, честотата на следоперативните усложнения, първичният процент на инвалидност на хората в трудоспособна възраст и децата, честотата на реадмисия, средната продължителност на лечението, цената на медицинските услуги и други показатели;
б) резултатите от вътрешния и ведомствен контрол на качеството на медицинската помощ.
34. Планираният тематичен преглед на качеството на медицинското обслужване е насочен към решаване на следните задачи:
а) идентифициране, установяване на същността и причините за типични (повтарящи се, систематични) грешки в процеса на лечение и диагностика;
б) сравнение на качеството на предоставяните медицински грижи на групи осигурени лица, разделено по възраст, пол и други характеристики.
35. Рутинно изследване на качеството на медицинското обслужване се извършва във всяка медицинска организация, предоставяща медицинска помощ по задължителна здравна застраховка, най-малко веднъж в календарната година в рамките на срока, определен от плана за проверка (параграф 51 от раздел VII от настоящата процедура).
36. Изследването на качеството на медицинското обслужване може да се извърши през периода на оказване на медицинска помощ на осигуреното лице (по-нататък - целодневна проверка на качеството на медицинското обслужване), включително по искане на осигуреното лице или негов представител. Основната цел на целодневното изследване на качеството на медицинското обслужване е да се предотврати и / или да се сведе до минимум отрицателното въздействие върху здравословното състояние на пациента от дефекти в медицинското обслужване.
Експерт по качеството на медицинското обслужване, с уведомяване на администрацията на медицинска организация, може да заобиколи отделите на медицинска организация, за да контролира условията за предоставяне на медицинска помощ, да подготви материали експертно мнениекакто и консултация със застрахованото лице.
При консултация кандидатстваното осигурено лице се информира за здравословното си състояние, степента на съответствие на предоставяната медицинска помощ с процедурите за предоставяне на медицинска помощ и стандартите за медицинско обслужване, договора за предоставяне и заплащане на медицински грижи за задължително здравно осигуряване с обяснение на неговите права в съответствие със законодателството на Руската федерация.
37. Експертът по качеството на медицинската помощ, извършил изследването на качеството на медицинската помощ, изготвя експертно становище, съдържащо описание на поведението и резултатите от изследването на качеството на медицинското обслужване, въз основа на който се съставя акт за проверка на качеството на медицинската помощ.
В съответствие с части 9 и 10 от член 40 от Федералния закон, резултатите от проверката на качеството на медицинското обслужване, изготвени с подходящ акт във формата, установена от Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване (Приложения 5, 6 към настоящата процедура), са основата за прилагане на мерки към медицинска организация, предвидена в член 41 от Федералния закон, условията на договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка и списък на основанията за отказ за плащане на медицинска помощ (намаляване на заплащането за медицинска помощ) (Приложение 8 към настоящата процедура).
Въз основа на актовете за проверка на качеството на медицинското обслужване упълномощените органи предприемат мерки за подобряване на качеството на медицинското обслужване.
Vi. Процедура за изпълнение от териториалния фонд
задължителен здравноосигурителен контрол върху дейностите
здравноосигурителни организации
38. Териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване, въз основа на член 11 от член 40 от Федералния закон, упражнява контрол върху дейността на здравноосигурителните организации, като организира контрол върху обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ , провежда медицински и икономически контрол, медицинска и икономическа експертиза, експертиза на медицинска помощ, включително повторна.
39. Повторната медицинска и икономическа експертиза или проверка на качеството на медицинската помощ (наричана по-нататък повторна експертиза) е медицинско-икономическа експертиза, провеждана от друг експерт-експерт или друг експерт по качеството на медицинската помощ, експертиза на качеството на медицинска помощ, за да се провери валидността и надеждността на заключенията по предварително приети заключения, направени от специалист-експерт или експерт по качеството на медицинското обслужване, който първоначално е извършил медицински и икономически преглед или изследване на качеството на медицинското обслужване.
Повторен преглед на качеството на медицинското обслужване може да се извърши паралелно или последователно с първия по същия метод, но от различен експерт по качеството на медицинското обслужване.
40. Целите на преразглеждането са:
а) проверка на валидността и надеждността на заключението на специалист експерт или експерт по качеството на медицинското обслужване, който е провел предимно медицински и икономически преглед или изследване на качеството на медицинското обслужване;
б) контрол на дейността на отделни експерти / експерти по качеството на медицинското обслужване.
41. Повторният преглед се извършва в следните случаи:
а) териториалният фонд на задължителната медицинска застраховка документална проверкаорганизиране на задължителна медицинска застраховка от застрахователна медицинска организация;
б) откриване на нарушения при организацията на контрола от медицинската застрахователна организация;
в) необоснованост и / или ненадеждност на заключението на експерта по качеството на медицинската помощ, извършил проверката на качеството на медицинската помощ;
г) получаване на иск от медицинска организация, която не е уредена със застрахователна медицинска организация (клауза 73 от раздел XI от настоящата процедура).
42. Териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване уведомява медицинската застрахователна организация и медицинската организация за повторния преглед не по-късно от 5 работни дни преди започване на работа.
За да се извърши повторен преглед в териториалната задължителна здравноосигурителна каса, в рамките на 5 работни дни след получаване на съответно искане, застрахователна медицинска организация и медицинска организация трябва да предоставят:
медицинска застрахователна организация - копия на актове за медицински и икономически контрол, медицински и икономически преглед и проверка на качеството на медицинското обслужване, необходимо за повторно изследване;
медицинска организация - медицинска, счетоводна и отчетна и друга документация, ако е необходимо, резултатите от вътрешния и ведомствен контрол на качеството на медицинското обслужване, включително този, извършен от органа за здравно управление.
43. Броят на случаите, подлежащи на преразглеждане, е най-малко 20% от броя на всички прегледи за съответния период от време.
44. Териториалната задължителна здравноосигурителна каса изпраща резултатите от повторния преглед, съставен от акта (приложение 7 към настоящата процедура) на медицинската осигурителна организация и медицинската организация не по-късно от 20 работни дни след края на проверката . Застрахователна медицинска организация и медицинска организация са длъжни да разгледат тези актове в рамките на 20 работни дни от датата на получаването им.
45. Застрахователна медицинска организация и медицинска организация, при липса на съгласие с резултатите от повторния преглед, изпращат подписан акт с протокол за разногласия до териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване не по-късно от 10 работни дни от датата на получаване на акта.
Териториалната задължителна здравноосигурителна каса в рамките на 30 работни дни от датата на получаване разглежда акта с протокола за разногласия с участието на заинтересовани страни.
46. В съответствие с член 14 от член 38 от Федералния закон териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване, в случай на нарушения на договорни задължения от застрахователна медицинска организация при възстановяване на разходите за медицинско обслужване, намалява плащанията с размера на установени нарушения или неизпълнени договорни задължения.
Списъкът на санкциите за нарушения на договорни задължения се установява със споразумение от финансова подкрепазадължително здравно осигуряване, сключено между териториалния фонд на задължителното здравно осигуряване и застрахователна медицинска организация.
В съответствие с това споразумение, в случай на нарушения в дейността на застрахователна медицинска организация, териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване използва мерките, приложени към медицинската застрахователна организация в съответствие с член 13 от член 38 от Федералния закон и споразумението относно финансовата подкрепа на задължителната медицинска застраховка или признава тези, прилагани от медицинската застрахователна организация към медицинската организация, мерките са неразумни.
47. Териториалният фонд на задължителната медицинска застраховка при откриване на нарушения в организацията и извършване на медицински и икономически преглед и / или проверка на качеството на медицинското обслужване изпраща иск до застрахователна медицинска организация, която съдържа информация за контрола върху дейността на застрахователна медицинска организация:
а) наименованието на комисията на териториалната задължителна здравноосигурителна каса;
б) датата (периода) на проверката на медицинската застрахователна организация;
в) съставът на комисията на териториалната задължителна здравноосигурителна каса;
г) нормативни правни актове, които са в основата за наблюдение на дейността на застрахователна медицинска организация за организиране и провеждане на контрол и причините за извършване на контрол;
д) факти за неправилно изпълнение от страна на медицинската застрахователна организация на договорни задължения за организиране и провеждане на контрол, като се посочват актовете за преразглеждане;
е) мярката за отговорност на медицинската застрахователна организация за установените нарушения;
ж) приложения (копия от актове за преразглеждане и др.).
Искът се подписва от директора на териториалната задължителна здравноосигурителна каса.
Изпълнението на иска се извършва в рамките на 30 работни дни от датата на получаването му от медицинската осигурителна организация, за което се информира териториалният фонд на задължителната медицинска застраховка.
48. Ако териториалният фонд на задължителната медицинска застраховка разкрие при преразглеждане на нарушения, пропуснати от медицинската застрахователна организация по време на медицинско-икономическия преглед или проверка на качеството на медицинското обслужване, медицинската застрахователна организация губи правото да използва мерките кандидатства в медицинската организация за своевременно неоткрит медицински дефект.помощ и / или прекъсване при предоставянето на медицинска помощ.
49. Медицинската организация връща средствата в размер, определен с акта за повторен преглед, в бюджета на териториалната задължителна здравноосигурителна каса.
50. Териториалната задължителна здравноосигурителна каса анализира заявленията на осигурените лица, техните представители и други субекти на задължителното здравно осигуряване въз основа на резултатите от контрола, извършен от застрахователна медицинска организация.
Vii. Взаимодействие на субектите на контрол
51. Териториалната задължителна здравноосигурителна каса координира взаимодействието на субектите на контрол на територията на съставна единица на Руската федерация, провежда организационна и методическа работа за осигуряване на функционирането на контрола и защитата на правата на осигурените лица, координира плановете за дейностите на здравноосигурителните организации по отношение на организиране и провеждане на контрол, включително планове за проверки от медицински застрахователни организации на медицински организации, които предоставят медицинска помощ по договори за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка.
52. При извършване на медико-икономически преглед и проверка на качеството на медицинското обслужване медицинска организация предоставя специалисти-експерти и експерти по качеството на медицинското обслужване в рамките на 5 работни дни след получаване на съответно искане, медицински, счетоводни и отчетни и друга документация, ако е необходимо, резултатите от вътрешния и ведомствен контрол на качеството на медицинската помощ.
53. В съответствие с член 8 от член 40 от Федералния закон медицинската организация няма право да възпрепятства достъпа на специалисти и експерти по качеството на медицинското обслужване до материалите, необходими за провеждане на медицински и икономически преглед, проверка на качеството на медицинска помощ и е длъжен да предостави исканата информация.
54. Служителите, участващи в контрола, носят отговорност за разкриването на поверителна информация с ограничен достъп в съответствие със законодателството на Руската федерация.
55. Въз основа на член 42 от Федералния закон разрешаването на противоречиви и конфликтни въпроси, възникващи в хода на контрола между медицинска организация и застрахователна медицинска организация, се извършва от териториалния фонд на задължителната медицинска застраховка.
Комисията информира заинтересованите страни и изпълнителната власт на състава на Руската федерация в областта на здравеопазването за резултатите от разрешаването на спорни и конфликтни въпроси, за нарушения в организацията и провеждането на контрола, при предоставянето на медицинска помощ в медицинска организация.
VIII. Счетоводство и използване
контролни резултати
56. Отчети за резултатите от извършения контрол се предоставят от здравноосигурителни организации в териториалния фонд на задължителната медицинска застраховка.
Медицинската застрахователна организация и териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване водят записи на контролните актове.
Счетоводните документи могат да бъдат регистри на актове за медицински и икономически контрол (Приложение 2 към настоящата процедура), медицинска и икономическа експертиза и експертиза за качеството на медицинското обслужване.
Резултатите от контрола под формата на актове се предават на медицинската организация в рамките на 5 работни дни.
Възможна поддръжка електронно управление на документимежду субекти на контрол с помощта на електронен цифров подпис.
57. В случай че акт е доставен на медицинска организация лично от представител на застрахователна медицинска организация / териториален фонд на задължителното медицинско осигуряване, върху всички копия на акта се поставя знак за получаване, като се посочва датата и подписът на получателя. При изпращане на акт по пощата се изпраща посоченият документ с препоръчана поща(със съставяне на опис) с уведомление.
Актът може да бъде изпратен до медицинска организация в електронен вид, ако има гаранции за неговата надеждност (автентичност), защита от неоторизиран достъп и изкривяване.
58. Ръководителят на медицинска организация или лице, което го замества, разглежда акта в рамките на 15 работни дни от датата на получаването му.
Ако медицинската организация е съгласна с акта и мерките, приложени към медицинската организация, всички копия от актовете се подписват от ръководителя на медицинската организация, подпечатват се и един екземпляр се изпраща на медицинската застрахователна организация / териториалната задължителна здравноосигурителна каса .
Ако медицинската организация не е съгласна с акта, подписаният акт се връща на медицинската застрахователна организация с протокол за разногласия.
59. Териториалният фонд на задължителното медицинско осигуряване, въз основа на анализа на дейността на субектите на контрол, разработва предложения, които допринасят за подобряване на качеството на медицинското обслужване и ефективността на използването на ресурсите на задължителното медицинско осигуряване и информира изпълнителната власт на съставния субект на Руската федерация в областта на здравеопазването и териториалния орган Федерална службаотносно надзора в областта на здравеопазването и социалното развитие.
60. В съответствие с член 31 от Федералния закон се основава иск или иск срещу лице, което е причинило вреда на здравето на осигуреното лице с цел възстановяване на разходите за заплащане на медицински грижи, предоставяни от застрахователна медицинска организация относно резултатите от изследването на качеството на медицинската помощ, съставени със съответния акт.
IX. Процедурата за информиране на осигурени лица за разкрити нарушения при предоставянето на медицинска помощ
съгласно териториалната програма за задължително здравно осигуряване
61. За да се гарантират правата за получаване на достъпна и качествена медицинска помощ, осигурените лица се информират от медицински организации, здравноосигурителни организации, териториални задължителни здравноосигурителни каси за констатирани нарушения при предоставянето на медицинска помощ по териториалната задължителна медицинска застраховка програма, включително резултатите от контрола.
62. Работата с жалбите на гражданите във Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване, териториалните фондове за задължително медицинско осигуряване и медицинските застрахователни организации се извършва в съответствие с Федералния закон от 2 май 2006 г. N 59-FZ "За реда за разглеждане на жалби от Граждани на Руската федерация "и други нормативни актове, регулиращи работата с жалбите на гражданите.
63. Когато жалба на осигуреното лице или негов представител за предоставяне на медицинска помощ с неадекватно качество е получена от застрахователна медицинска организация или териториален фонд на задължителното медицинско осигуряване, резултатите от разглеждането на жалбата въз основа на проверката на качеството на медицинското обслужване му се изпраща.
64. В здравноосигурителните организации, организиращи обслужването на представители на здравноосигурителните организации за изпълнение в медицински организации, участващи в изпълнението на задължителните здравноосигурителни програми, работят за защита правата и законните интереси на осигурените лица, участват представители на здравноосигурителните организации при подготовката и поставянето на информационни материали за защита правата на осигурените лица и резултатите от контрола, както и предоставяне на осигурени лица, получаващи медицинска помощ в медицински организации, с информация и обяснителни материали за техните права.
X. Процедура за прилагане на санкции
до медицинска организация за нарушения, установени по време на контрола
65. Въз основа на част 1 от член 41 от Федералния закон, сумата, която не се изплаща въз основа на резултатите от медико-икономически контрол, медико-икономическа експертиза, проверка на качеството на медицинското обслужване, се удържа от размера на предоставените средства за заплащане на медицинска помощ, предоставена от медицински организации, или подлежи на връщане на застрахователна медицинска организация в съответствие с договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка, списък на основанията за отказ за плащане на медицинска помощ или намаляване на заплащането за медицинска помощ в съответствие с тази процедура.
66. Резултатът от контрола в съответствие с договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна здравна застраховка и списък на основанията за отказ от плащане на медицинска помощ (намаляване на заплащането за медицинска помощ) са:
а) неплащане или намаляване на заплащането за медицинска помощ под формата на:
изключване на вещ от регистъра на задълженията за обема на медицинското обслужване;
намаляване на сумите, представени за плащане като процент от разходите за медицинска помощ, предоставена от застрахователно събитие;
връщане на неплатени суми на застрахователна медицинска организация;
б) заплащане на глоби от медицинска организация за неосигуряване, ненавременно предоставяне или предоставяне на медицинска помощ с неадекватно качество (за застрахователно събитие, при което са установени дефекти в медицинското обслужване и / или нарушения при предоставянето на медицинска помощ).
67. Неплащане или намаляване на заплащането за медицинска помощ и заплащане на глоби от медицинска организация в съответствие с параграф 66, буква б) от този раздел, в зависимост от вида на установените дефекти в медицинското обслужване и / или нарушения в предоставянето медицинска помощ, може да се прилага отделно или едновременно.
68. Ако бъдат установени нарушения на договорни задължения във връзка с обема, времето, качеството и условията на предоставяне на медицинска помощ, медицинската застрахователна организация не възстановява частично или изцяло разходите на медицинската организация за предоставяне на медицинска помощ, намаляване на последващите плащания по сметките на медицинската организация за сумата на установените дефекти в медицинското обслужване и / или нередности при предоставянето на медицинска помощ или изисква връщане на суми на застрахователна медицинска организация.
Сумата, която не се изплаща според резултатите от контрола, се удържа от сумата на средствата, предвидени за заплащане на медицинска помощ, предоставена от медицинска организация, или подлежи на връщане на застрахователна медицинска организация в съответствие със споразумение за предоставяне и плащане на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка.
69. За неосигуряване, ненавременно предоставяне или предоставяне на медицинска помощ с неадекватно качество по договор за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване, медицинска организация заплаща на медицинска застрахователна организация глоба в размер, установен по споменатия договор и в съответствие със списъка на основанията за отказ (намаление) на заплащане за медицинска помощ (приложение 8 към настоящата процедура).
70. При наличие на две или повече основания за отказ от плащане на медицинска помощ или намаляване на заплащането за медицинска помощ в същия случай на медицинска помощ, едно се прилага към медицинската организация - най-съществената причина, свързана с по-голямо количество плащане или отказ за плащане. Сумирането на сумата на непълното заплащане на медицински услуги за едно застрахователно събитие не се прави.
71. Неплащането или непълното заплащане на медицинска помощ, както и заплащане от медицинска организация на глоби за неосигуряване, ненавременно предоставяне или предоставяне на медицинска помощ с неадекватно качество не освобождава медицинската организация от възстановяване на вредата на застрахованото лице причинени по вина на медицинската организация по реда, предписан от законодателството на Руската федерация.
72. Средствата, получени в резултат на прилагането на санкции към медицинска организация за нарушения, разкрити по време на контрола, се изразходват в съответствие с Федералния закон.
XI. Обжалване
медицинска организация заключение на застрахователна медицинска организация
въз основа на резултатите от контрола
73. В съответствие с член 42 от Федералния закон медицинска организация има право да обжалва заключението на застрахователна медицинска организация въз основа на резултатите от контрола в рамките на 15 работни дни от датата на получаване на актове на застрахователна медицинска организация от изпращане на иск до териториалния фонд на задължителната медицинска застраховка съгласно препоръчания образец (приложение 9 към настоящата заповед).
Искът се подава в писмена форма и се изпраща заедно с необходимите материали до териториалната задължителна здравноосигурителна каса. Медицинската организация е длъжна да предостави на териториалната задължителна здравноосигурителна каса:
а) обоснованост на иска;
б) списък с въпроси за всеки спорен случай;
в) материали за вътрешен и ведомствен контрол на качеството на медицинското обслужване в медицинска организация.
74. Териториалният фонд на задължителната медицинска застраховка, в рамките на 30 работни дни от датата на получаване на иска, разглежда документите, получени от медицинската организация и организира повторен медицински и икономически контрол, медицински и икономически преглед и проверка на качеството на медицинското грижи, които в съответствие с част 4 от член 42 от федералния закон са формализирани с решението на териториалния фонд.
75. Решението на териториалния фонд на задължителната медицинска застраховка, признаваща коректността на медицинската организация, е основанието за отмяна (промяна) на решението за неплащане, непълно заплащане на медицинска помощ и / или заплащане от медицинската организация на глоба за неосигуряване, ненавременно предоставяне или предоставяне на медицинска помощ с неадекватно качество въз основа на резултатите от първична медицинска и икономическа експертиза и / или проверка на качеството на медицинската помощ.
Промените във финансирането въз основа на резултатите от разглеждането на оспорени случаи се извършват от застрахователна медицинска организация не по-късно от 30 работни дни (през периода на окончателно уреждане с медицинска организация за отчетния период).
76. Ако медицинската организация не е съгласна с решението на териториалния фонд, тя има право да обжалва това решение в съда.
XII. Организация от териториалния фонд на задължителната медицинска застраховка за контрол при изпълнението на населените места
за медицинска помощ, предоставяна на осигурени лица извън състава на Руската федерация,
на територията на която е издадена полицата за задължително здравно осигуряване
77. Организация на контрола от териториалния фонд на задължителната медицинска застраховка при извършване на плащания за медицински грижи, предоставяни на осигурени лица извън състава на Руската федерация, на чиято територия е издадена полицата на задължителната медицинска застраховка, се извършва в в съответствие с Раздели III-Vот настоящата процедура.
XIII. Работници,
извършване на медицински и икономически преглед и проверка на качеството на медицинското обслужване
78. В съответствие с част 5 от член 40 от Федералния закон медицинската и икономическа експертиза се извършва от експерт, който е лекар с поне пет години опит в медицинската специалност и е преминал подходящо обучение по експертни дейности в област на задължителното здравно осигуряване.
79. Основните задачи на специалист-експерт са:
а) наблюдение на съответствието на предоставяната медицинска помощ с условията на договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка чрез установяване на съответствието на действителните условия на медицинска помощ, обемите на медицинските услуги, предоставени за заплащане на записи в първичната медицинска и счетоводна документация на медицинската организация;
б) участие в организиране и провеждане на преглед на качеството на медицинското обслужване и осигуряване на гаранции за правата на осигурените лица да получават медицинска помощ с подходящо качество.
80. Основните функции на специалист-експерт са:
а) селективен контрол на обема на медицинското обслужване за осигурени случаи чрез сравняване на действителните данни за медицинските услуги, предоставяни на осигуреното лице, с процедурите за предоставяне на медицинска помощ и стандартите за медицинско обслужване;
б) подбор на дела за изследване на качеството на медицинската помощ и обосновка на необходимостта от нейното изпълнение, изготвяне на документацията, необходима на експерт по качеството на медицинското обслужване да проведе проверка на качеството на медицинската помощ;
в) подготовка на материали за методологичната база, използвана за изследване на качеството на медицинското обслужване (процедури за предоставяне на медицинска помощ и стандарти за медицинско обслужване, клинични протоколи, насокии други);
г) обобщение, анализ на заключения, изготвени от експерт за качеството на медицинското обслужване, участие в изготвянето на акт установена формаили изготвяне на акт с установената форма;
д) изготвяне на предложения за предявяване на искове или искове срещу медицинска организация за обезщетение за вреди, причинени на осигурени лица и санкции, приложени към медицинска организация;
е) запознаване на ръководството на медицинска организация с резултатите от медицински и икономически преглед и проверка на качеството на медицинското обслужване;
ж) обобщение и анализ на резултатите от контрола, изготвяне на предложения за провеждане на целенасочени и тематични медико-икономически изследвания и изследвания на качеството на медицинската помощ;
з) оценка на удовлетвореността на осигурените лица от организацията, условията и качеството на предоставяната медицинска помощ.
81. Изследването на качеството на медицинското обслужване в съответствие с част 7 от член 40 от Федералния закон се извършва от експерт по качеството на медицинското обслужване, който е лекар специалист с по-високо ниво професионално образование, удостоверение за акредитация на специалист или свидетелство за специалист, трудов стаж по съответната медицинска специалност от поне 10 години и обучен в експертни дейности в областта на задължителното здравно осигуряване, включени в териториалния регистър на експертите по качеството на медицинската помощ (параграф 84 от този раздел).
Експерт по качеството на медицинското обслужване провежда изследване на качеството на медицинското обслужване по основната му медицинска специалност, определено с диплома, удостоверение за акредитация на специалист или свидетелство за специалист.
При извършване на проверка на качеството на медицинското обслужване експертът по качеството на медицинското обслужване има право да запази анонимност / поверителност.
82. Основната задача на експерт по качеството на медицинското обслужване е да проведе изследване на качеството на медицинското обслужване с цел идентифициране на дефекти в медицинското обслужване, включително оценка на правилността на избора на медицинска организация, степента на постижение от планирания резултат, установяване на причинно-следствени връзки на установени дефекти в медицинското обслужване, изготвяне на експертно становище и препоръки за подобряване на качеството на медицинското обслужване в задължителното здравно осигуряване.
Експерт по качеството на медицинското обслужване не участва в проверката на качеството на медицинското обслужване в медицинска организация, с която има трудови или други договорни отношения, и е длъжен да откаже да проведе проверка за качеството на медицинското обслужване в случаите, когато пациентът е (бил) негов роднина или пациент, в лечението на който е бил ангажиран експерт по качествени грижи.
83. Експерт по качеството на медицинското обслужване по време на проверката на качеството на медицинското обслужване:
а) използва медицински документи, съдържащи описание на лечебно-диагностичния процес, при необходимост преглежда пациенти;
б) предоставя информация за използваното нормативни документи(процедури за предоставяне на медицинска помощ и стандарти за медицинско обслужване, клинични протоколи, насоки) по искане на длъжностни лица от медицинската организация, в която се изследва качеството на медицинската помощ;
в) спазва правилата на медицинската етика и деонтология, поддържа медицинска тайна и осигурява безопасността на медицинските документи, получени за временно ползване и своевременното им връщане на организатора на проверката на качеството на медицинското обслужване или на медицинска организация;
г) обсъжда с лекуващия лекар и ръководството на медицинската организация предварителните резултати от изследването на качеството на медицинското обслужване.
84. Териториалният регистър на експертите по качеството на медицинското обслужване съдържа информация за експерти по качеството на медицинското обслужване, които извършват експертна проверка на качеството на медицинското обслужване в рамките на контрола в състава на Руската федерация, и е сегмент от единния регистър на експертите по качеството на медицинското обслужване.
Териториалният регистър на експертите по качеството на медицинското обслужване се поддържа от териториалните фондове за задължително медицинско осигуряване в съответствие с член 9 от част 7 на член 34 от Федералния закон въз основа на единни организационни, методологични, софтуерни и технически принципи.
Отговорността за нарушения при поддържане на териториалния регистър на експертите по качеството на медицинското обслужване се носи от директора на териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване.
В съответствие с клауза 11 от част 8 на член 33 от Федералния закон Федерален фондзадължително здравно осигуряване води единен регистърексперти по качество на здравеопазването, което представлява съвкупност от електронни бази данни на териториалните регистри на експертите по качеството на здравните грижи.
, на осигурените, за сметка на задължителната здравна застраховка, се предоставят:първично здравеопазване, включително първично долекарско, първично медицинско и първично специализирано;
специализирани медицински грижи, включително високотехнологични;
линейка, включително специализирана линейка;
палиативни грижи в медицински организации.
Първична здравна грижае в основата на системата за медицинско обслужване и включва мерки за профилактика, диагностика, лечение на заболявания и състояния, медицинска рехабилитация, наблюдение на хода на бременността, формиране на здравословен начин на живот и здравно образование на населението. Първичното здравно обслужване се предоставя безплатно амбулаторно и в дневна болница, в планови и спешни форми.
Първична долекарска здравна помощсе оказва парамедици, акушер-гинеколози и други медицински работници със средно медицинско образование.
Първична медицинска помощсе предоставя от общопрактикуващи лекари, областни общопрактикуващи лекари, педиатри, областни педиатри и общопрактикуващи лекари (семейни лекари).
Първично специализирано здравеопазванесе предоставя от лекари специалисти, включително лекари специалисти от медицински организации, предоставящи специализирана медицинска помощ, включително високотехнологични.
Специализирана медицинска помощсе предоставя безплатно в стационарни условия и в дневна болница от специалисти лекари и включва профилактика, диагностика и лечение на заболявания и състояния (включително по време на бременност, раждане и следродилен период), които изискват употребата специални методии усъвършенствана медицинска технология, а също така включва медицинска рехабилитация.
Високотехнологична медицинска помоще част от специализирана медицинска помощ и включва използването на нови сложни и (или) уникални методи за лечение, както и ресурсоемки методи на лечение с научно доказана ефективност, включително клетъчни технологии, роботизирани технологии, информационни технологиии методи за генно инженерство, разработени въз основа на постиженията на медицинската наука и свързаните с нея отрасли на науката и техниката. Високотехнологичните медицински грижи се предоставят от медицински организации в съответствие със списъка на видовете високотехнологични медицински грижи, посочен в Приложение 10 към настоящата Териториална програма.
Спешен случай, включително специализирана линейка, се предоставя на гражданите в спешна или спешна форма за заболявания, произшествия, наранявания, отравяния и други състояния, изискващи спешна медицинска намеса извън медицинската организация (на мястото на извикване на бригада за бърза помощ, включително специализирана линейка, а също и в превозно средствоизползвайки медицинско оборудване- по време на медицинска евакуация). Бърза помощ, включително специализирана линейка, също се предоставя амбулаторно и стационарно от мобилни консултативни екипи за бърза помощ, ако е невъзможно да се осигури този вид медицинска помощ в съответната медицинска организация. При оказване на спешна медицинска помощ, включително специализирана линейка, при необходимост се извършва медицинска евакуация, която представлява транспортиране на граждани с цел спасяване на животи и запазване на здравето (включително лица, подложени на лечение в медицински организации, които нямат възможност да осигурят необходими медицински грижи за животозастрашаващи състояния, жени по време на бременност, раждане, следродилен период и новородени, лица, засегнати от пътни инциденти, извънредни ситуации и природни бедствия). Бърза помощ, включително специализирана линейка, се предоставя безплатно от медицински организации държавна системаздравеопазване. Медицинската евакуация се извършва от мобилни екипи на линейки с медицинска помощ по време на транспортиране, включително с използване на медицинско оборудване.
Палиативна грижав амбулаторни и стационарни условия се осигурява от медицински работници, обучени да предоставят такива грижи, и представлява комплекс от медицински интервенции, насочени към облекчаване на болката и облекчаване на други тежки прояви на болестта, с цел подобряване качеството на живот на неизлечимо болни граждани . Палиативните грижи се предоставят безплатно в медицинските организации на държавната здравна система на град Москва - хосписите и в отделите за палиативни грижи на медицинските организации.
В рамките на Териториална програмамедицинската помощ се предоставя в следните форми:
спешна - медицинска помощ, предоставяна в случай на внезапни остри заболявания, обостряне на хронични заболявания, състояния, които представляват заплаха за живота на пациента;
спешна - медицинска помощ, предоставяна при внезапни остри заболявания, обостряне на хронични заболявания, състояния, без очевидни признаци на заплаха за живота на пациента;
планирана - медицинска помощ, предоставяна по време на превантивни мерки, за заболявания и състояния, които не са придружени от заплаха за живота на пациента, които не изискват спешни и спешни форми на медицинска помощ, чието забавяне за определено време няма да доведе до влошаване от състоянието на пациента, заплаха за живота и здравето му ...
Медицинска помощ може да бъде предоставена при следните условия:
извън медицинската организация (на мястото, където е извикан екипът на линейката, включително специализирана линейка, както и в превозно средство по време на медицинска евакуация);
амбулаторно, включително у дома, когато е извикан медицински работник (не се осигурява денонощен медицински контрол и лечение);
в дневна болница (осигурено е медицинско наблюдение и лечение през деня, но не се изисква денонощно медицинско наблюдение и лечение);
в стационарни условия (осигурява се денонощен медицински контрол и лечение).
Спешна стационарна медицинска помощ
се оказва спешно.
- Периодът на изчакване за специализирана медицинска помощ (с изключение на високотехнологични) в стационарни условия в планирана форма (планирана хоспитализация), включително за лица в стационарни организации за социални услуги, е не повече от 14 работни дни от деня на лекуващия лекар издава насока за хоспитализация на пациента, а за пациент с онкологично заболяване (състояние, което има признаци на онкологично заболяване), специализирана медицинска помощ (с изключение на високотехнологична) във връзка с наличието на посоченото заболяване (състояние) в стационарни условия в планирана форма - не повече от 7 работни дни от датата на онкологичната консултация и определяне на тактиката на лечение.
- Предоставя се рутинна хоспитализация, ако има направление за хоспитализация на пациента.
- Спешната медицинска помощ на амбулаторна база се предоставя от областни общопрактикуващи лекари, общопрактикуващи лекари (семейни лекари), областни педиатри, акушер-гинеколози и се извършва в деня, в който пациентът се обърне към медицинска организация.
- Периодът на изчакване за първична здравна помощ в спешна форма е не повече от два часа от момента, в който пациентът се свърже с медицинска организация.
- Предоставянето на първична здравна помощ в планирана форма се извършва чрез предварителна регистрация на пациентите, включително в електронен вид.
- Периодът на изчакване за среща от областни общопрактикуващи лекари, общопрактикуващи лекари (семейни лекари), областни педиатри не трябва да надвишава 24 часа от момента, в който пациентът се свърже с медицинска организация.
- Периодът на изчакване за прием (консултация) на лекари специалисти при предоставяне на първична специализирана здравна помощ в планирана форма (с изключение на съмнение за рак) е не повече от 10 календарни дниот датата на обжалване на пациента до медицинска организация.
- Периодът на изчакване за среща (консултация) на лекари специалисти в случай на съмнение за рак е не повече от три работни дни от датата на обжалване на пациента до медицинска организация.
- Периодът на изчакване за диагностични инструментални изследвания (рентгенови изследвания, включително мамография, функционална диагностика, ултразвукови изследвания) и лабораторни изследвания при предоставяне на първична здравна помощ в планирана форма (с изключение на изследвания със съмнение за рак) е не повече от 10 календарни дни от датата на целта на изследването.
- Периодът на изчакване за компютърна томография (включително компютърна томография с еднофотонна емисия), ядрено-магнитен резонанс и ангиография при предоставяне на първична здравна помощ в планирана форма (с изключение на изследвания със съмнение за рак) е не повече от 14 работни дни от датата от уговорката за обучение.
- Периодът на изчакване за диагностични инструментални и лабораторни изследвания в случай на съмнение за онкологично заболяване е не повече от 7 работни дни от датата на назначаването на изследването.
- Периодът за установяване на диспансерно наблюдение на онколог за пациент с идентифицирано онкологично заболяване е не повече от три работни дни от деня, в който е диагностициран с онкологично заболяване.
- Времето за пристигане на екипите на линейката при пациента при оказване на спешна медицинска помощ в спешна форма не трябва да надвишава 20 минути от момента на повикване на екипа на линейката за предоставяне на такава медицинска помощ.
- Периодите на изчакване за предоставяне на високотехнологична медицинска помощ в стационарни условия в планирана форма се определят от федералния изпълнителен орган, отговарящ за разработването и прилагането публична политикаи здравни разпоредби.
- В медицинските организации, които предоставят специализирана, включително високотехнологична, медицинска помощ в стационарни условия, се поддържа "списък на чакащите" за предоставяне на специализирана медицинска помощ в планирана форма и гражданите се информират в достъпна форма, включително с използване на информацията и телекомуникационна мрежа Интернет, относно времето за изчакване за предоставяне на специализирани, включително високотехнологични, медицински грижи, като се вземат предвид изискванията на законодателството на Руската федерация за личните данни.
За да се осигури медицинска помощ на пациент, който се лекува в болница, ако е необходимо да се проведат диагностични тестове за него при липса на възможност за провеждането им от медицинска организация, предоставяща медицинска помощ в стационарна обстановка, безплатен транспорт услугите се предоставят с едновременно придружаване на пациента от служител на медицинска организация.
На един от родителите, друг член на семейството или друг законен представител се дава право на безплатен съвместен престой с детето в медицинска организация, когато му се предоставя медицинска помощ в болница през целия период на лечение, независимо от възрастта на детето. Ако сте съвместно в медицинска организация на държавната здравна система на град Москва или медицинска организация, участваща в изпълнението на териториалната програма CHI, в стационарни условия с дете до четиригодишна възраст и с дете по-голямо от тази възраст - ако има медицински показания, такса за създаване на условия за престой в стационарни условия, включително за осигуряване на легло и храна, от тези лица не се начислява.
При предоставяне на медицинска помощ в стационарни условия по медицински и (или) епидемиологични показания, пациентите се настаняват безплатно в малки отделения (кутии).
При предоставяне на медицинска помощ на граждани, имащи право да получават държавна социална помощ, организацията на предоставянето на наркотици е предвидена в законодателството на Руската федерация и специфични категориигражданите, които имат право да получат мерки за социална подкрепа в съответствие със законовите актове на град Москва, са снабдени с лекарства, медицински изделия, както и със специализирана медицинска храна за деца с увреждания по реда, предписан от законодателството на Руската федерация и правни актове на град Москва.
В рамките на Териториалната програма се извършва диспансерно наблюдение, което представлява динамично наблюдение, включително необходимото изследване, на здравословното състояние на лицата, страдащи от хронични болести, функционални нарушения, други състояния, с цел своевременно откриване, предотвратяване на усложнения, обостряне на заболявания, други патологични състояния, тяхната профилактика и осъществяване на медицинска рехабилитация на тези лица.
Процедурата за провеждане на диспансерно наблюдение и списъкът на изследванията, включени в него, се одобряват от Министерството на здравеопазването в Москва в съответствие с процедурата и списъка, одобрени от федералния изпълнителен орган, отговорен за разработването и прилагането на държавната политика и регулаторенздравна регулация.
В рамките на Териториалната програма за предоставяне на първична специализирана здравна помощ се извършва маршрутизиране на пациенти, кандидатствали в медицински организации ( структурни единици) участва в изпълнението на териториалната програма и не предоставя подходящи медицински услуги, като се позовава на други медицински организации (структурни звена), участващи в изпълнението на териториалната програма, за да получат такива медицински услуги.
За да получат медицинска помощ, гражданите имат право да избират лекар, включително общопрактикуващ лекар (семеен лекар) и лекуващ лекар (при съгласие на лекаря), както и да избират медицинска организация в съответствие с руското законодателство Федерация.
