≡×МЕНЮ

• B&N Bank
• Възраждане
• Интернет банки
• Търговия
• Levoberezhny

Министерство на здравеопазването на Кировска област. Процедурата за организиране и мониторинг на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване - Российская газета Мониторинг на обема и цената на меда

В съответствие със Федерален законот 29 ноември 2010 г. N 326-FZ "За задължителното здравно осигуряване в Руска федерация" Заповядвам:

1. Да одобри приложената Процедура за организиране и провеждане на контрол на обеми, срокове, качество и условия на предоставяне медицински грижиза задължително здравно осигуряване (наричано по-долу "Процедурата").

2. Ръководителите на териториалните фондове на задължителното медицинско осигуряване и здравноосигурителните организации използват приложената Процедура при организиране и наблюдение на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка.

Председател А. Юрин

Процедурата за организиране и наблюдение на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване

I. Общи разпоредби

1. Тази процедура за организиране и наблюдение на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване (наричана по-долу "Процедурата") е разработена в съответствие с Федерален закон № 326-FZ от 29 ноември , 2010 г. "За задължителното здравно осигуряване в Руската федерация" (Събрано законодателство на Руската федерация, 06.12.2010 г., N 49, чл. 6422) и определя правилата и процедурата за организиране и провеждане от застрахователни медицински организации и фондове за задължително медицинско осигуряване на контрол върху обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ от медицински организации в размер и при условията, установени от териториалната програма за задължително здравно осигуряване и договора за предоставяне и заплащане на медицински грижи за задължително здравно осигуряване .

2. Целта на настоящата процедура е да уреди мерки, насочени към упражняване на правата на осигурените лица да получават безплатна медицинска помощ в съответствие с териториалната програма на задължителната медицинска застраховка и договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка в обеми, срокове и условия с подходящо качество в медицинските организации, участващи в изпълнението на задължителни здравноосигурителни програми.

II. Цели на контрола на обемите, сроковете, качеството и условията на предоставяне

медицинска помощ за задължително здравно осигуряване

3. Контролът на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване (оттук нататък - контрол) включва мерки за проверка на съответствието на медицинската помощ, предоставяна на осигуреното лице, с условията на договора за предоставянето и заплащането на медицински грижи по задължителна здравна застраховка, осъществявано чрез медицински икономически контрол, медицинско-икономическа експертиза и проверка на качеството на медицинската помощ.

4. Обект на контрол е организирането и предоставянето на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване. Субектите на контрол са териториални задължителни здравноосигурителни каси, здравноосигурителни организации, медицински организации, които имат право да упражняват медицинска дейности включени в регистъра на медицинските организации, работещи в областта на задължителното здравно осигуряване.

5. Цели на контрола:

5.1. осигуряване на безплатно предоставяне на медицинска помощ на осигуреното лице в размер и при условията, установени от териториалната програма за задължително медицинско осигуряване;

5.2. защита на правата на осигуреното лице за получаване на безплатна медицинска помощ в размер и при условията, установени от териториалната програма за задължително здравно осигуряване, с адекватно качество в медицински организации, участващи в изпълнението на програмите за задължително здравно осигуряване, в съответствие с договори за предоставянето и заплащането на медицински грижи за задължително здравно осигуряване;

5.3. предотвратяване на дефекти в медицинското обслужване, произтичащи от неадекватността на медицинската помощ, предоставяна на здравословното състояние на осигуреното лице; неспазване и / или неправилно изпълнение на процедурите за предоставяне на медицинска помощ и / или стандарти за медицинско обслужване, медицински технологии чрез анализ на най-често срещаните нарушения въз основа на резултатите от контрола и предприемане на мерки от упълномощените органи;

5.4. проверка на изпълнението от здравноосигурителните организации и медицинските организации на задължения за плащане и предоставяне на безплатна медицинска помощ на осигурените лица по задължителни медицински застрахователни програми;

5.5. проверка на изпълнението от медицински застрахователни организации на задължения за проучване на удовлетвореността на осигурените лица от обема, наличността и качеството на медицинското обслужване;

5.6. оптимизиране на разходите за заплащане на медицинска помощ в случай на застрахователно събитие и намаляване на застрахователните рискове в задължителното здравно осигуряване.

6. Контролът се осъществява посредством медико-икономически контрол, медико-икономически преглед, проверка на качеството на медицинското обслужване.

III. Медицински и икономически контрол

7. Медицински и икономически контрол в съответствие с част 3 от член 40 от Федералния закон от 29 ноември 2010 г. N 326-FZ "За задължителната медицинска застраховка в Руската федерация" (по-нататък - Федералният закон) - установяване на съответствието на информацията относно обема на медицинските грижи, предоставяни на осигурени лица въз основа на регистри на фактури, подадени за плащане от медицинска организация, съгласно условията на договорите за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, начини на плащане за медицинска помощ и тарифи за заплащане на медицинска помощ.

8. Медико-икономическият контрол се осъществява от специалисти на медицински застрахователни организации и териториални задължителни здравноосигурителни каси.

9. По време на медицински и икономически контрол всички случаи на медицинско обслужване се наблюдават за задължителна медицинска застраховка с цел:

1) проверка на регистри на сметки за съответствие с установената процедура за обмен на информация в областта на задължителното здравно осигуряване;

2) идентификация на лицето, осигурено от конкретна медицинска застрахователна организация (платец);

3) проверка на съответствието на предоставяната медицинска помощ:

а) териториалната програма за задължително здравно осигуряване;

б) условията на договора за предоставяне и заплащане на медицински грижи за задължително здравно осигуряване;

в) валиден лиценз медицинска организацияда извършва медицински дейности;

4) проверка на валидността на прилагането на тарифите за медицински услуги, изчисляване на себестойността им в съответствие с методологията за изчисляване на тарифите за заплащане на медицинска помощ, одобрена от упълномощения федерален организпълнителна власт, начини за плащане на медицинска помощ и тарифи за заплащане на медицинска помощ и споразумение за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка;

5) установяване, че медицинската организация не надвишава обема на медицинското обслужване, установен с решение на комисията за развитие териториална програмазадължително здравно осигуряване, платимо от фондовете за задължително здравно осигуряване.

10. Нарушенията, идентифицирани в регистрите на сметките, се отразяват в акта за медицински и икономически контрол (Приложение 1 към настоящата процедура) с указание за размера на намаляването на сметката за всеки запис в регистъра, съдържащ информация за дефекти в медицинското обслужване и / или нарушения в предоставянето на медицинска помощ.

В съответствие с части 9 и 10 на член 40 от Федералния закон, резултатите от медицински и икономически контрол, изготвени от съответния акт във формата, установена от Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване, са основата за прилагане на мерките предвидено в член 41 от Федералния закон, условията на договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване и списък на основанията за отказ да се плаща за медицинска помощ (намаляване на заплащането за медицинска помощ) (Приложение 8 към настоящата процедура) и може да бъде и основа за медицински и икономически преглед; организация и проверка на качеството на медицинското обслужване; провеждане на повторен медицински и икономически контрол, повторна медицинска и икономическа експертиза и експертиза за качеството на медицинското обслужване от териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване или от застрахователна медицинска организация по искане на териториалния фонд (с изключение на контрола при извършване на плащания за медицински грижи предоставени на осигурени лица извън състава на Руската федерация, за чиято територия е издадена задължителна здравноосигурителна полица).

IV. Медицинска и икономическа експертиза

11. Медико-икономическа експертиза в съответствие с част 4 от член 40 от Федералния закон - установяване на съответствие действителни датипредоставяне на медицинска помощ, сумата на фактурите медицински услугизаписи в първична медицинска документация и счетоводна и отчетна документация на медицинска организация.

12. Медико-икономическият преглед се извършва от специалист-специалист (параграф 78 от раздел XIII от настоящата процедура).

13. Медико-икономическата експертиза се извършва под формата на:

а) целенасочена медицинска и икономическа експертиза;

б) планиран медицински и икономически преглед.

14. Целенасочен медицински и икономически преглед се извършва в следните случаи:

а) многократни посещения за едно и също заболяване: в рамките на 30 дни - при предоставяне на извънболнична помощ, в рамките на 90 дни - в случай на повторна хоспитализация;

б) заболявания с удължен или съкратен период на лечение с повече от 50 процента от установения стандарт на медицинска помощ или средно за всички осигурени лица в отчетен периодсъс заболяване, за което няма одобрен стандарт на грижа;

в) получаване на оплаквания от осигуреното лице или негов представител относно наличието на медицинска помощ в медицинска организация.

15. Въз основа на медицинско-икономическия контрол се извършва планова медицинска и икономическа експертиза по подадени за плащане фактури в рамките на месец след оказване на медицинска помощ на осигуреното лице по задължителна медицинска застраховка, в други случаи може да се извърши в рамките на една година след представяне на фактури за плащане.

16. При провеждане на планов медицински и икономически преглед се оценяват:

а) естеството, честотата и причините за нарушения на правата на осигурените лица да получават медицинска помощ по задължителна здравна застраховка в размер, срокове, качество и условия, установени с договора за предоставяне и заплащане на медицински грижи по задължително здравно осигуряване;

б) обема на медицинската помощ, предоставяна от медицинската организация, и нейното съответствие с размера, установен с решението на комисията за разработване на териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, която да се заплаща от средствата на задължителната медицинска застраховка;

в) честотата и естеството на нарушения от медицинска организация на процедурата за формиране на регистри на сметките.

17. Обемът на проверките по време на планова медицинска и икономическа експертиза на броя на приетите за плащане сметки в случаите на предоставяне на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване се определя от договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване и е не по-малко от:

8% - болнична медицинска помощ;

8% - медицинска помощ, предоставена в дневната болница;

0,8% - извънболнична и поликлинична медицинска помощ.

Ако в рамките на месец броят на дефектите в медицинското обслужване и / или нарушенията при предоставянето на медицинска помощ надхвърли 30 процента от броя на случаите на медицинска помощ, за които е извършен медицински и икономически преглед, през следващия месец обемът на проверки от броя на сметките, приети за плащане в случаите, когато предоставянето на медицинска помощ трябва да бъде увеличено поне 2 пъти в сравнение с предходния месец.

18. По отношение на определен набор от случаи на медицинска помощ, подбрани според тематични критерии (например честотата и видовете следоперативни усложнения, продължителността на лечението, цената на медицинските услуги) в медицинска организация, в съответствие с план, съгласуван от териториалната задължителна здравноосигурителна каса, планирана тематична медицинска и икономическа експертиза.

19. Въз основа на резултатите от медико-икономическата експертиза експертът съставя акт на медико-икономическа експертиза (приложение 2 към настоящата процедура) в два екземпляра: един се предава на медицинската организация, а един екземпляр остава в медицинския застрахователна организация / териториален фонд за задължително медицинско осигуряване.

В съответствие с част 9 от член 40 от Федералния закон, резултатите от медицински и икономически преглед, изготвени с подходящ акт във формата, установена от Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване, са основата за кандидатстване в медицинска организация мерките, предвидени в член 41 от Федералния закон, условията на споразумение за предоставяне и заплащане на медицинска помощ при задължително здравно осигуряване и списък на основанията за отказ за плащане на медицински грижи (намаляване на заплащането за медицински грижи) (приложение 8 от настоящата процедура) и може да бъде и основа за проверка на качеството на медицинското обслужване.

V. Изследване на качеството

медицински грижи

20. В съответствие с част 6 от член 40 от Федералния закон, проверката на качеството на медицинското обслужване е установяване на нарушения при предоставянето на медицинска помощ, включително оценка на правилния избор на медицинска технология, степента на постижение на планирания резултат и установяване на причинно-следствени връзки на установени дефекти при предоставянето на медицинска помощ.

21. Проверката на качеството на медицинското обслужване се извършва чрез проверка на съответствието на медицинската помощ, предоставяна на осигуреното лице, с договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, процедурите за предоставяне на медицинска помощ и стандартите за медицинско обслужване, установена клинична практика.

22. Изследването на качеството на медицинското обслужване се извършва от експерт по качеството на медицинското обслужване, включен в териториалния регистър на експертите по качеството на медицинското обслужване (параграф 81 от раздел XIII от настоящата процедура) от името на териториалния фонд на задължителната медицинска застраховка или застрахователна медицинска организация.

23. Експертизата за качеството на медицинското обслужване се извършва под формата на:

а) целенасочена експертиза за качеството на медицинското обслужване;

б) планиран преглед на качеството на медицинското обслужване.

24. Целенасочена проверка на качеството на медицинското обслужване се извършва в рамките на месец след предоставяне на застрахователното събитие (медицински услуги) срещу заплащане, с изключение на посочените случаи действащо законодателствои случаите, посочени в алинея "д" на параграф 25 от този раздел.

25. Целенасочена проверка на качеството на медицинското обслужване се извършва в следните случаи:

а) получаване на оплаквания от осигуреното лице или негов представител относно наличието и качеството на медицинското обслужване в медицинска организация;

б) необходимостта от потвърждаване на обема и качеството на медицинското обслужване в случаите, избрани по време на медицински и икономически контрол и медицинско-икономически преглед;

в) смъртни случаи при предоставяне на медицинска помощ;

г) вътреболнична инфекция и усложнения на заболяването;

д) първично увреждане на хора в трудоспособна възраст и деца;

е) многократно оправдано лечение на същото заболяване: в рамките на 30 дни - при предоставяне на извънболнична помощ, в рамките на 90 дни - при повторна хоспитализация;

ж) заболявания с удължен или съкратен период на лечение с повече от 50 процента от установения стандарт на медицинска помощ или средно за всички осигурени лица през отчетния период със заболяване, за което няма одобрен стандарт за медицинско обслужване.

26. При провеждане на целенасочен преглед на качеството на медицинското обслужване в случаи, подбрани според резултатите от целенасочен медицински и икономически преглед, Общи условияпровеждането на целенасочен преглед на качеството на медицинското обслужване може да се увеличи до шест месеца от датата на фактурата за плащане.

При провеждане на целенасочен преглед на качеството на медицинското обслужване в случаи на повторно приемане (хоспитализация) за същото заболяване, установените срокове се изчисляват от момента, в който фактурата, съдържаща информация за повторно приемане (хоспитализация), е представена за плащане.

Времето за целева проверка на качеството на медицинското обслужване от момента на подаване на фактурата за плащане не е ограничено в случаи на жалби от осигурени лица или техни представители, смъртни случаи, вътреболнична инфекция и усложнения на заболявания, първична инвалидност на работещите възраст и деца.

27. Провеждането на целенасочена проверка на качеството на медицинското обслужване в случай на жалби от осигурени лица или техни представители не зависи от времето, изминало от предоставянето на медицинска помощ и се извършва в съответствие с Федералния закон от май 2, 2006 N 59-FZ "За процедурата за разглеждане на жалбите на гражданите на Руската федерация" и други нормативни правни актове, регулиращи работата с жалбите на гражданите.

28. Броят на целенасочените изследвания на качеството на медицинското обслужване се определя от броя на случаите, изискващи то да бъде извършено на основанията, посочени в тази процедура.

29. Провежда се планов преглед на качеството на медицинското обслужване, за да се оцени съответствието на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ на групи осигурени лица, разделени по възраст, заболяване или група заболявания , етапът на медицинско обслужване и други признаци, условията, предвидени в споразумението за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване.

30. Обхватът на рутинен преглед на качеството на медицинското обслужване се определя от договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване и е не по-малък от:

в болница - 5% от броя на приключените лечебни случаи;

в дневна болница - 3% от броя на приключените лечебни случаи;

при предоставянето на извънболнична помощ - 0,5% от броя на приключените лечебни случаи въз основа на резултатите от медицински и икономически контрол.

31. Рутинно изследване на качеството на медицинското обслужване се извършва в случаите на медицинско обслужване по задължителна здравна застраховка, избрани:

а) чрез произволно вземане на проби;

б) по тематично хомогенен набор от дела.

32. Провежда се планова проверка на качеството на медицинското обслужване чрез метод на произволна извадка, за да се оцени естеството, честотата и причините за нарушения на правата на осигурените лица за своевременно получаване на медицинска помощ в обема и качеството, установени от териториалните задължителни медицинска застрахователна програма, включително тези, причинени от неправилно внедряване на медицински технологии, довело до влошаване на здравето на осигуреното лице, допълнителен риск от неблагоприятни последици за здравето му, неоптимално изразходване на ресурсите на медицинската организация, недоволство от медицинското обслужване на застрахования.

33. Планирана тематична проверка на качеството на медицинското обслужване се извършва по отношение на определен набор от случаи на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване, подбрани по тематични критерии във всяка медицинска организация или група медицински организации, предоставящи медицинска помощ за задължително медицинска застраховка от един вид или при същите условия.

Изборът на теми се извършва въз основа на показателите за ефективност на медицинските организации, техните структурни подразделения и профилни области на дейност:

а) болнична смъртност, честотата на следоперативните усложнения, първичният процент на инвалидност на хората в трудоспособна възраст и децата, честотата на реадмисия, средната продължителност на лечението, цената на медицинските услуги и други показатели;

б) резултатите от вътрешния и ведомствен контрол на качеството на медицинската помощ.

34. Планираният тематичен преглед на качеството на медицинското обслужване е насочен към решаване на следните задачи:

а) идентифициране, установяване на същността и причините за типични (повтарящи се, систематични) грешки в процеса на лечение и диагностика;

б) сравнение на качеството на предоставяните медицински грижи на групи осигурени лица, разделено по възраст, пол и други характеристики.

35. Рутинна проверка на качеството на медицинското обслужване се извършва във всяка медицинска организация, предоставяща медицинска помощ за задължителна здравна застраховка, поне веднъж по време на Календарна годинав рамките на сроковете, определени от плана за инспекция (точка 51 от раздел VII от настоящата процедура).

36. Изследването на качеството на медицинското обслужване може да се извърши през периода на оказване на медицинска помощ на осигуреното лице (по-нататък - целодневна проверка на качеството на медицинското обслужване), включително по искане на осигуреното лице или негов представител. Основната цел на целодневното изследване на качеството на медицинското обслужване е да се предотврати и / или да се сведе до минимум отрицателното въздействие върху здравословното състояние на пациента от дефекти в медицинското обслужване.

Експерт по качеството на медицинското обслужване, с уведомяване на администрацията на медицинска организация, може да заобиколи отделите на медицинска организация, за да контролира условията за предоставяне на медицинска помощ, да подготви материали експертно мнениекакто и консултация със застрахованото лице.

При консултация кандидатстваното осигурено лице се информира за здравословното си състояние, степента на съответствие на предоставяната медицинска помощ с процедурите за предоставяне на медицинска помощ и стандартите за медицинско обслужване, договора за предоставяне и заплащане на медицински грижи за задължително здравно осигуряване с обяснение на неговите права в съответствие със законодателството на Руската федерация.

37. Експертът по качеството на медицинската помощ, извършил изследването на качеството на медицинската помощ, изготвя експертно становище, съдържащо описание на поведението и резултатите от изследването на качеството на медицинското обслужване, въз основа на който се съставя акт за проверка на качеството на медицинската помощ.

В съответствие с части 9 и 10 от член 40 от Федералния закон, резултатите от проверката на качеството на медицинското обслужване, изготвени с подходящ акт във формата, установена от Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване (Приложения 5, 6 към настоящата процедура), са основата за прилагане на мерки към медицинска организация, предвидена в член 41 от Федералния закон, условията на договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка и списък на основанията за отказ за плащане на медицинска помощ (намаляване на заплащането за медицинска помощ) (Приложение 8 към настоящата процедура).

Въз основа на актовете за проверка на качеството на медицинското обслужване упълномощените органи предприемат мерки за подобряване на качеството на медицинското обслужване.

Vi. Процедура за изпълнение от териториалния фонд

задължителен здравноосигурителен контрол върху дейностите

здравноосигурителни организации

38. Териториален фондзадължителна медицинска застраховка въз основа на част 11 от член 40 от Федералния закон упражнява контрол върху дейността на здравноосигурителните организации чрез организиране на контрол на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ, провежда медицински и икономически контрол, медицинско-икономическа експертиза, проверка на качеството на медицинското обслужване, включително брой отново.

39. Повторната медицинска и икономическа експертиза или проверка на качеството на медицинската помощ (наричана по-нататък повторна експертиза) е медицинско-икономическа експертиза, провеждана от друг експерт-експерт или друг експерт по качеството на медицинската помощ, експертиза на качеството на медицинска помощ, за да се провери валидността и надеждността на заключенията по предварително приети заключения, направени от специалист-експерт или експерт по качеството на медицинското обслужване, който първоначално е извършил медицински и икономически преглед или изследване на качеството на медицинското обслужване.

Повторен преглед на качеството на медицинското обслужване може да се извърши паралелно или последователно с първия по същия метод, но от различен експерт по качеството на медицинското обслужване.

40. Целите на преразглеждането са:

а) проверка на валидността и надеждността на заключението на специалист експерт или експерт по качеството на медицинското обслужване, който е провел предимно медицински и икономически преглед или изследване на качеството на медицинското обслужване;

б) контрол на дейността на отделни експерти / експерти по качеството на медицинското обслужване.

41. Повторният преглед се извършва в следните случаи:

а) териториалният фонд на задължителната медицинска застраховка документална проверкаорганизиране на задължителна медицинска застраховка от застрахователна медицинска организация;

б) откриване на нарушения при организацията на контрола от медицинската застрахователна организация;

в) необоснованост и / или ненадеждност на заключението на експерта по качеството на медицинската помощ, извършил проверката на качеството на медицинската помощ;

г) получаване на иск от медицинска организация, която не е уредена със застрахователна медицинска организация (клауза 73 от раздел XI от настоящата процедура).

42. Териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване уведомява медицинската застрахователна организация и медицинската организация за повторния преглед не по-късно от 5 работни дни преди започване на работа.

За да се извърши повторен преглед в териториалната задължителна здравноосигурителна каса, в рамките на 5 работни дни след получаване на съответно искане, застрахователна медицинска организация и медицинска организация трябва да предоставят:

медицинска застрахователна организация - копия на актове за медицински и икономически контрол, медицински и икономически преглед и проверка на качеството на медицинското обслужване, необходимо за повторно изследване;

медицинска организация - медицинска, счетоводна и отчетна и друга документация, ако е необходимо, резултатите от вътрешния и ведомствен контрол на качеството на медицинското обслужване, включително този, извършен от органа за здравно управление.

43. Броят на случаите, подлежащи на преразглеждане, е най-малко 20% от броя на всички прегледи за съответния период от време.

44. Териториалната задължителна здравноосигурителна каса изпраща резултатите от повторния преглед, съставен от акта (приложение 7 към настоящата процедура) на медицинската осигурителна организация и медицинската организация не по-късно от 20 работни дни след края на проверката . Застрахователна медицинска организация и медицинска организация са длъжни да разгледат тези актове в рамките на 20 работни дни от датата на получаването им.

45. Застрахователна медицинска организация и медицинска организация, при липса на съгласие с резултатите от повторния преглед, изпращат подписан акт с протокол за разногласия до териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване не по-късно от 10 работни дни от датата на получаване на акта.

Териториалната задължителна здравноосигурителна каса в рамките на 30 работни дни от датата на получаване разглежда акта с протокола за разногласия с участието на заинтересовани страни.

46. ​​В съответствие с член 14 от член 38 от Федералния закон териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване, в случай на нарушения на договорни задължения от застрахователна медицинска организация при възстановяване на разходите за медицинско обслужване, намалява плащанията с размера на установени нарушения или неизпълнени договорни задължения.

Списъкът на санкциите за нарушения на договорни задължения се установява със споразумение от финансова подкрепазадължително здравно осигуряване, сключено между териториалния фонд на задължителното здравно осигуряване и застрахователна медицинска организация.

В съответствие с това споразумение, в случай на нарушения в дейността на застрахователна медицинска организация, териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване използва мерките, приложени към медицинската застрахователна организация в съответствие с член 13 от член 38 от Федералния закон и споразумението относно финансовата подкрепа на задължителната медицинска застраховка или признава тези, прилагани от медицинската застрахователна организация към медицинската организация, мерките са неразумни.

47. Териториалният фонд на задължителната медицинска застраховка при откриване на нарушения в организацията и извършване на медицински и икономически преглед и / или проверка на качеството на медицинското обслужване изпраща иск до застрахователна медицинска организация, която съдържа информация за контрола върху дейността на застрахователна медицинска организация:

а) наименованието на комисията на териториалната задължителна здравноосигурителна каса;

б) датата (периода) на проверката на медицинската застрахователна организация;

в) съставът на комисията на териториалната задължителна здравноосигурителна каса;

г) нормативни правни актове, които са в основата за наблюдение на дейността на застрахователна медицинска организация за организиране и провеждане на контрол и причините за извършване на контрол;

д) факти за неправилно изпълнение от страна на медицинската застрахователна организация на договорни задължения за организиране и провеждане на контрол, като се посочват актовете за преразглеждане;

е) мярката за отговорност на медицинската застрахователна организация за установените нарушения;

ж) приложения (копия от актове за преразглеждане и др.).

Искът се подписва от директора на териториалната задължителна здравноосигурителна каса.

Изпълнението на иска се извършва в рамките на 30 работни дни от датата на получаването му от медицинската осигурителна организация, за което се информира териториалният фонд на задължителната медицинска застраховка.

48. Ако териториалният фонд на задължителната медицинска застраховка разкрие при преразглеждане на нарушения, пропуснати от медицинската застрахователна организация по време на медицинско-икономическия преглед или проверка на качеството на медицинското обслужване, медицинската застрахователна организация губи правото да използва мерките кандидатства в медицинската организация за своевременно неоткрит медицински дефект.помощ и / или прекъсване при предоставянето на медицинска помощ.

49. Медицинската организация връща средствата в размер, определен с акта за повторен преглед, в бюджета на териториалната задължителна здравноосигурителна каса.

50. Териториалната задължителна здравноосигурителна каса анализира заявленията на осигурените лица, техните представители и други субекти на задължителното здравно осигуряване въз основа на резултатите от контрола, извършен от застрахователна медицинска организация.

Vii. Взаимодействие на субектите на контрол

51. Териториалната задължителна здравноосигурителна каса координира взаимодействието на субектите на контрол на територията на съставна единица на Руската федерация, провежда организационна и методическа работа за осигуряване на функционирането на контрола и защитата на правата на осигурените лица, координира плановете за дейностите на здравноосигурителните организации по отношение на организиране и провеждане на контрол, включително планове за проверки от медицински застрахователни организации на медицински организации, които предоставят медицинска помощ по договори за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка.

52. При извършване на медико-икономически преглед и проверка на качеството на медицинското обслужване медицинска организация предоставя специалисти-експерти и експерти по качеството на медицинското обслужване в рамките на 5 работни дни след получаване на съответно искане, медицински, счетоводни и отчетни и друга документация, ако е необходимо, резултатите от вътрешния и ведомствен контрол на качеството на медицинската помощ.

53. В съответствие с член 8 от член 40 от Федералния закон медицинската организация няма право да възпрепятства достъпа на специалисти и експерти по качеството на медицинското обслужване до материалите, необходими за провеждане на медицински и икономически преглед, проверка на качеството на медицинска помощ и е длъжен да предостави исканата информация.

54. Служителите, участващи в контрола, носят отговорност за разкриването на поверителна информация с ограничен достъп в съответствие със законодателството на Руската федерация.

55. Въз основа на член 42 от Федералния закон разрешаването на противоречиви и конфликтни въпроси, възникващи в хода на контрола между медицинска организация и застрахователна медицинска организация, се извършва от териториалния фонд на задължителната медицинска застраховка.

Комисията информира заинтересованите страни и изпълнителната власт на състава на Руската федерация в областта на здравеопазването за резултатите от разрешаването на спорни и конфликтни въпроси, за нарушения в организацията и провеждането на контрола, при предоставянето на медицинска помощ в медицинска организация.

VIII. Счетоводство и използване

контролни резултати

56. Отчети за резултатите от извършения контрол се предоставят от здравноосигурителни организации в териториалния фонд на задължителната медицинска застраховка.

Медицинската застрахователна организация и териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване водят записи на контролните актове.

Счетоводните документи могат да бъдат регистри на актове за медицински и икономически контрол (Приложение 2 към настоящата процедура), медицинска и икономическа експертиза и експертиза за качеството на медицинското обслужване.

Резултатите от контрола под формата на актове се предават на медицинската организация в рамките на 5 работни дни.

Възможна поддръжка електронно управление на документимежду субекти на контрол с помощта на електронен цифров подпис.

57. В случай че акт е доставен на медицинска организация лично от представител на застрахователна медицинска организация / териториален фонд на задължителното медицинско осигуряване, върху всички копия на акта се поставя знак за получаване, като се посочва датата и подписът на получателя. При изпращане на акта по пощата посоченият документ се изпраща с препоръчана поща (с изготвяне на опис) с уведомление.

Актът може да бъде изпратен до медицинска организация в електронен вид, ако има гаранции за неговата надеждност (автентичност), защита от неоторизиран достъп и изкривяване.

58. Ръководителят на медицинска организация или лице, което го замества, разглежда акта в рамките на 15 работни дни от датата на получаването му.

Ако медицинската организация е съгласна с акта и мерките, приложени към медицинската организация, всички копия от актовете се подписват от ръководителя на медицинската организация, подпечатват се и един екземпляр се изпраща на медицинската застрахователна организация / териториалната задължителна здравноосигурителна каса .

Ако медицинската организация не е съгласна с акта, подписаният акт се връща на медицинската застрахователна организация с протокол за разногласия.

59. Териториалният фонд на задължителното медицинско осигуряване, въз основа на анализа на дейността на субектите на контрол, разработва предложения, които допринасят за подобряване на качеството на медицинското обслужване и ефективността на използването на ресурсите на задължителното медицинско осигуряване и информира изпълнителната власт на съставния субект на Руската федерация в областта на здравеопазването и териториалния орган Федерална службаотносно надзора в областта на здравеопазването и социалното развитие.

60. В съответствие с член 31 от Федералния закон се основава иск или иск срещу лице, което е причинило вреда на здравето на осигуреното лице с цел възстановяване на разходите за заплащане на медицински грижи, предоставяни от застрахователна медицинска организация относно резултатите от изследването на качеството на медицинската помощ, съставени със съответния акт.

IX. Процедурата за информиране на осигурени лица за разкрити нарушения при предоставянето на медицинска помощ

съгласно териториалната програма за задължително здравно осигуряване

61. За да се гарантират правата за получаване на достъпна и качествена медицинска помощ, осигурените лица се информират от медицински организации, здравноосигурителни организации, териториални задължителни здравноосигурителни каси за констатирани нарушения при предоставянето на медицинска помощ по териториалната задължителна медицинска застраховка програма, включително резултатите от контрола.

62. Работата с жалбите на гражданите във Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване, териториалните фондове за задължително медицинско осигуряване и медицинските застрахователни организации се извършва в съответствие с Федералния закон от 2 май 2006 г. N 59-FZ "За реда за разглеждане на жалби от Граждани на Руската федерация "и други нормативни актове, регулиращи работата с жалбите на гражданите.

63. Когато жалба на осигуреното лице или негов представител за предоставяне на медицинска помощ с неадекватно качество е получена от застрахователна медицинска организация или териториален фонд на задължителното медицинско осигуряване, резултатите от разглеждането на жалбата въз основа на проверката на качеството на медицинското обслужване му се изпраща.

64. В здравноосигурителните организации, организиращи обслужването на представители на здравноосигурителните организации за изпълнение в медицински организации, участващи в изпълнението на задължителните здравноосигурителни програми, работят за защита правата и законните интереси на осигурените лица, участват представители на здравноосигурителните организации при подготовката и поставянето на информационни материали за защита правата на осигурените лица и резултатите от контрола, както и предоставяне на осигурени лица, получаващи медицинска помощ в медицински организации, с информация и обяснителни материали за техните права.

X. Процедура за прилагане на санкции

до медицинска организация за нарушения, установени по време на контрола

65. Въз основа на част 1 от член 41 от Федералния закон, сумата, която не се изплаща въз основа на резултатите от медико-икономически контрол, медико-икономическа експертиза, проверка на качеството на медицинското обслужване, се удържа от размера на предоставените средства за заплащане на медицинска помощ, предоставена от медицински организации, или подлежи на връщане на застрахователна медицинска организация в съответствие с договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка, списък на основанията за отказ за плащане на медицинска помощ или намаляване на заплащането за медицинска помощ в съответствие с тази процедура.

66. Резултатът от контрола в съответствие с договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна здравна застраховка и списък на основанията за отказ от плащане на медицинска помощ (намаляване на заплащането за медицинска помощ) са:

а) неплащане или намаляване на заплащането за медицинска помощ под формата на:

изключване на вещ от регистъра на задълженията за обема на медицинското обслужване;

намаляване на сумите, представени за плащане като процент от разходите за медицинска помощ, предоставена от застрахователно събитие;

връщане на неплатени суми на застрахователна медицинска организация;

б) заплащане на глоби от медицинска организация за неосигуряване, ненавременно предоставяне или предоставяне на медицинска помощ с неадекватно качество (за застрахователно събитие, при което са установени дефекти в медицинското обслужване и / или нарушения при предоставянето на медицинска помощ).

67. Неплащане или намаляване на заплащането за медицинска помощ и заплащане на глоби от медицинска организация в съответствие с параграф 66, буква б) от този раздел, в зависимост от вида на установените дефекти в медицинското обслужване и / или нарушения в предоставянето медицинска помощ, може да се прилага отделно или едновременно.

68. Ако бъдат установени нарушения на договорни задължения във връзка с обема, времето, качеството и условията на предоставяне на медицинска помощ, медицинската застрахователна организация не възстановява частично или изцяло разходите на медицинската организация за предоставяне на медицинска помощ, намаляване на последващите плащания по сметките на медицинската организация за сумата на установените дефекти в медицинското обслужване и / или нередности при предоставянето на медицинска помощ или изисква връщане на суми на застрахователна медицинска организация.

Сумата, която не се изплаща според резултатите от контрола, се удържа от сумата на средствата, предвидени за заплащане на медицинска помощ, предоставена от медицинска организация, или подлежи на връщане на застрахователна медицинска организация в съответствие със споразумение за предоставяне и плащане на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка.

69. За неосигуряване, ненавременно предоставяне или предоставяне на медицинска помощ с неадекватно качество по договор за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване, медицинска организация заплаща на медицинска застрахователна организация глоба в размер, установен по споменатия договор и в съответствие със списъка на основанията за отказ (намаление) на заплащане за медицинска помощ (приложение 8 към настоящата процедура).

70. При наличие на две или повече основания за отказ от плащане на медицинска помощ или намаляване на заплащането за медицинска помощ в същия случай на медицинска помощ, едно се прилага към медицинската организация - най-съществената причина, свързана с по-голямо количество плащане или отказ за плащане. Сумирането на сумата на непълното заплащане на медицински услуги за едно застрахователно събитие не се прави.

71. Неплащането или непълното заплащане на медицинска помощ, както и заплащане от медицинска организация на глоби за неосигуряване, ненавременно предоставяне или предоставяне на медицинска помощ с неадекватно качество не освобождава медицинската организация от възстановяване на вредата на застрахованото лице причинени по вина на медицинската организация по реда, предписан от законодателството на Руската федерация.

72. Средствата, получени в резултат на прилагането на санкции към медицинска организация за нарушения, разкрити по време на контрола, се изразходват в съответствие с Федералния закон.

XI. Обжалване

медицинска организация заключение на застрахователна медицинска организация

въз основа на резултатите от контрола

73. В съответствие с член 42 от Федералния закон медицинска организация има право да обжалва заключението на застрахователна медицинска организация въз основа на резултатите от контрола в рамките на 15 работни дни от датата на получаване на актове на застрахователна медицинска организация от изпращане на иск до териториалния фонд на задължителната медицинска застраховка съгласно препоръчания образец (приложение 9 към настоящата заповед).

Искът се подава в писмена форма и се изпраща заедно с необходимите материали до териториалната задължителна здравноосигурителна каса. Медицинската организация е длъжна да предостави на териториалната задължителна здравноосигурителна каса:

а) обоснованост на иска;

б) списък с въпроси за всеки спорен случай;

в) материали за вътрешен и ведомствен контрол на качеството на медицинското обслужване в медицинска организация.

74. Териториалният фонд на задължителната медицинска застраховка, в рамките на 30 работни дни от датата на получаване на иска, разглежда документите, получени от медицинската организация и организира повторен медицински и икономически контрол, медицински и икономически преглед и проверка на качеството на медицинското грижи, които в съответствие с част 4 от член 42 от федералния закон са формализирани с решението на териториалния фонд.

75. Решението на териториалния фонд на задължителната медицинска застраховка, признаваща коректността на медицинската организация, е основанието за отмяна (промяна) на решението за неплащане, непълно заплащане на медицинска помощ и / или заплащане от медицинската организация на глоба за неосигуряване, ненавременно предоставяне или предоставяне на медицинска помощ с неадекватно качество въз основа на резултатите от първична медицинска и икономическа експертиза и / или проверка на качеството на медицинската помощ.

Промените във финансирането въз основа на резултатите от разглеждането на оспорени случаи се извършват от застрахователна медицинска организация не по-късно от 30 работни дни (през периода на окончателно уреждане с медицинска организация за отчетния период).

76. Ако медицинската организация не е съгласна с решението на териториалния фонд, тя има право да обжалва това решение в съда.

XII. Организация от териториалния фонд на задължителната медицинска застраховка за контрол при изпълнението на населените места

за медицинска помощ, предоставяна на осигурени лица извън състава на Руската федерация,

на територията на която е издадена полицата за задължително здравно осигуряване

77. Организация на контрола от териториалния фонд на задължителната медицинска застраховка при извършване на плащания за медицински грижи, предоставяни на осигурени лица извън състава на Руската федерация, на чиято територия е издадена полицата на задължителната медицинска застраховка, се извършва в в съответствие с Раздели III-Vот настоящата процедура.

XIII. Работници,

извършване на медицински и икономически преглед и проверка на качеството на медицинското обслужване

78. В съответствие с част 5 от член 40 от Федералния закон медицинската и икономическа експертиза се извършва от експерт, който е лекар с поне пет години опит в медицинската специалност и е преминал подходящо обучение по експертни дейности в област на задължителното здравно осигуряване.

79. Основните задачи на специалист-експерт са:

а) наблюдение на съответствието на предоставяната медицинска помощ с условията на договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка чрез установяване на съответствието на действителните условия на медицинска помощ, обемите на медицинските услуги, предоставени за заплащане на записи в първичната медицинска и счетоводна документация на медицинската организация;

б) участие в организиране и провеждане на преглед на качеството на медицинското обслужване и осигуряване на гаранции за правата на осигурените лица да получават медицинска помощ с подходящо качество.

80. Основните функции на специалист-експерт са:

а) селективен контрол на обема на медицинското обслужване за осигурени случаи чрез сравняване на действителните данни за медицинските услуги, предоставяни на осигуреното лице, с процедурите за предоставяне на медицинска помощ и стандартите за медицинско обслужване;

б) подбор на дела за изследване на качеството на медицинската помощ и обосновка на необходимостта от нейното изпълнение, изготвяне на документацията, необходима на експерт по качеството на медицинското обслужване да проведе проверка на качеството на медицинската помощ;

в) подготовка на материали за методологичната база, използвана за изследване на качеството на медицинското обслужване (процедури за предоставяне на медицинска помощ и стандарти за медицинско обслужване, клинични протоколи, насокии други);

г) обобщение, анализ на заключения, изготвени от експерт за качеството на медицинското обслужване, участие в изготвянето на акт установена формаили изготвяне на акт с установената форма;

д) изготвяне на предложения за предявяване на искове или искове срещу медицинска организация за обезщетение за вреди, причинени на осигурени лица и санкции, приложени към медицинска организация;

е) запознаване на ръководството на медицинска организация с резултатите от медицински и икономически преглед и проверка на качеството на медицинското обслужване;

ж) обобщение и анализ на резултатите от контрола, изготвяне на предложения за провеждане на целенасочени и тематични медико-икономически изследвания и изследвания на качеството на медицинската помощ;

з) оценка на удовлетвореността на осигурените лица от организацията, условията и качеството на предоставяната медицинска помощ.

81. Изследването на качеството на медицинското обслужване в съответствие с част 7 от член 40 от Федералния закон се извършва от експерт по качеството на медицинското обслужване, който е лекар специалист с висше професионално образование, удостоверение за акредитация на специалист или удостоверение за специалист, трудов стаж по съответната медицинска специалност най-малко 10 години и обучен в експертни дейности в областта на задължителното здравно осигуряване, включен в териториалния регистър на експертите по качеството на медицинското обслужване (параграф 84 от този раздел).

Експерт по качеството на медицинското обслужване провежда изследване на качеството на медицинското обслужване по основната му медицинска специалност, определено с диплома, удостоверение за акредитация на специалист или свидетелство за специалист.

При извършване на проверка на качеството на медицинското обслужване експертът по качеството на медицинското обслужване има право да запази анонимност / поверителност.

82. Основната задача на експерт по качеството на медицинското обслужване е да проведе изследване на качеството на медицинското обслужване с цел идентифициране на дефекти в медицинското обслужване, включително оценка на правилността на избора на медицинска организация, степента на постижение от планирания резултат, установяване на причинно-следствени връзки на установени дефекти в медицинското обслужване, изготвяне на експертно становище и препоръки за подобряване на качеството на медицинското обслужване в задължителното здравно осигуряване.

Експерт по качеството на медицинското обслужване не участва в проверката на качеството на медицинското обслужване в медицинска организация, с която има трудови или други договорни отношения, и е длъжен да откаже да проведе проверка за качеството на медицинското обслужване в случаите, когато пациентът е (бил) негов роднина или пациент, в лечението на който е бил ангажиран експерт по качествени грижи.

83. Експерт по качеството на медицинското обслужване по време на проверката на качеството на медицинското обслужване:

а) използва медицински документи, съдържащи описание на лечебно-диагностичния процес, при необходимост преглежда пациенти;

б) предоставя информация за използваното нормативни документи(процедури за предоставяне на медицинска помощ и стандарти за медицинско обслужване, клинични протоколи, насоки) по искане на длъжностни лица от медицинската организация, в която се изследва качеството на медицинската помощ;

в) спазва правилата на медицинската етика и деонтология, поддържа медицинска тайна и осигурява безопасността на медицинските документи, получени за временно ползване и своевременното им връщане на организатора на проверката на качеството на медицинското обслужване или на медицинска организация;

г) обсъжда с лекуващия лекар и ръководството на медицинската организация предварителните резултати от изследването на качеството на медицинското обслужване.

84. Териториалният регистър на експертите по качеството на медицинското обслужване съдържа информация за експерти по качеството на медицинското обслужване, които извършват експертна проверка на качеството на медицинското обслужване в рамките на контрола в състава на Руската федерация, и е сегмент от единния регистър на експертите по качеството на медицинското обслужване.

Териториалният регистър на експертите по качеството на медицинското обслужване се поддържа от териториалните фондове за задължително медицинско осигуряване в съответствие с член 9 от част 7 на член 34 от Федералния закон въз основа на единни организационни, методологични, софтуерни и технически принципи.

Отговорността за нарушения при поддържане на териториалния регистър на експертите по качеството на медицинското обслужване се носи от директора на териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване.

В съответствие с клауза 11 от част 8 на член 33 от Федералния закон, Федералният фонд за задължително медицинско осигуряване поддържа единен регистърексперти по качество на здравеопазването, което представлява съвкупност от електронни бази данни на териториалните регистри на експертите по качеството на здравните грижи.

1. Контрол на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ от медицински организации в размер и при условията, установени от териториалната програма на задължителното здравно осигуряване и договора за предоставяне и заплащане на медицински грижи за задължително здравното осигуряване се извършва в съответствие с процедурата за организиране и провеждане на контролни обеми, срокове, качество и условия за предоставяне на медицинска помощ, установена от Федералния фонд.

2. Контролът върху обемите, сроковете, качеството и условията на предоставянето на медицинска помощ се осъществява чрез медико-икономически контрол, медико-икономическа експертиза, проверка на качеството на медицинската помощ.

3. Медико-икономически контрол - установяване на съответствието на информацията за обема на медицинската помощ, предоставяна на осигурени лица, въз основа на регистрите на сметките, предвидени за заплащане от медицинската организация, на условията на договорите за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване, териториалната програма на задължителното здравно осигуряване, начините на плащане за медицинска помощ и тарифите за заплащане на медицинска помощ.

4. Медико-икономическа експертиза - установяване на съответствие на действителните условия на медицинско обслужване, обема на медицинските услуги, представени за заплащане, на записите в първичната медицинска документация и счетоводната и отчетната документация на медицинската организация.

5. Медико-икономическият преглед се извършва от специалист-експерт, който е лекар с най-малко пет години опит в медицинската специалност и е преминал подходящо обучение по експертни дейности в областта на задължителното здравно осигуряване.

6. Изследване на качеството на медицинското обслужване - идентифициране на нарушения при предоставянето на медицинска помощ, включително оценка на навременността на нейното предоставяне, правилен избор на методи за профилактика, диагностика, лечение и рехабилитация, степента на постигане на планиран резултат.

7. Изследването на качеството на медицинското обслужване се извършва от експерт по качеството на медицинското обслужване, включен в териториалния регистър на експертите по качеството на медицинското обслужване. Експерт по качеството на медицинското обслужване е лекар - специалист, който има висше образование, удостоверение за акредитация на специалист или свидетелство за специалист, трудов стаж по съответната медицинска специалност от поне 10 години и е обучен в експертни дейности в областта на задължителното здравно осигуряване. За организиране и провеждане на проверка за качеството на медицинското обслужване, федералният фонд, териториалният фонд, застрахователната медицинска организация възлага извършването на този преглед на експерт по качеството на медицинското обслужване измежду експертите по качеството на медицинското обслужване включени в териториалните регистри на експертите по качеството на медицинското обслужване.

(изменен с Федерален закон от 02.07.2013 г. N 185-FZ)

(виж текста в предишното издание)

7.1. Териториалният регистър на експертите по качеството на медицинското обслужване съдържа информация за експертите по качеството на медицинското обслужване, включително фамилно име, собствено име, бащино име, специалност, трудов стаж по специалността и друга информация, предвидена в процедурата за поддържане на териториалния регистър на експертите по качеството на медицинското обслужване. Процедурата за поддържане на териториалния регистър на експертите по качеството на медицинското обслужване от териториалния фонд, включително поставянето на този регистър на официалния уебсайт на териториалния фонд в Интернет, се установява от Федералния фонд.

8. Медицинска организация няма право да възпрепятства достъпа на експерти до материалите, необходими за провеждане на медицински и икономически преглед, проверка на качеството на медицинското обслужване, и е длъжна да предоставя на експертите информацията, която те изискват.

9. Резултатите от медицински и икономически контрол, медицински и икономически прегледи, проверка на качеството на медицинското обслужване се изготвят с подходящи актове във формите, установени от Федералния фонд.

10. Въз основа на резултатите от мониторинга на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ, мерките, предвидени в член 41 от този Федерален закон и условията на договора за предоставяне и заплащане на медицински грижи за задължително прилагат се здравни осигуровки, в съответствие с процедурата за заплащане на медицински грижи за задължително здравно осигуряване, установена с правилата на задължителното здравно осигуряване.

(виж текста в предишното издание)

11. Териториалният фонд по начина, установен от Федералния фонд, има право да упражнява контрол върху дейността на здравноосигурителните организации, като организира контрол върху обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ, да извършва медицински и икономически контрол, медицински и икономически преглед, изследване на качеството на медицинското обслужване, включително многократно, както и контрол върху използването на задължителни здравноосигурителни каси от здравноосигурителни организации и медицински организации. Териториалният фонд на мястото на предоставяне на медицинска помощ провежда медицински и икономически контрол, медицински и икономически преглед, проверка на качеството на медицинското обслужване в случай, че медицинското обслужване се предоставя на осигурени лица извън територията на субекта на Руската федерация, в който е издадена полицата на задължителната медицинска застраховка. Експертите от териториалния фонд трябва да се съобразяват с изискванията, установени в части 5 и този член.

12. Въз основа на резултатите от мониторинга на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ, териториалният фонд и (или) застрахователна медицинска организация по реда, определен от Федералния фонд, информира осигурените лица за установените нарушения при предоставяне на медицинска помощ в съответствие с териториалната програма на задължителната медицинска застраховка ...

Притежателят на задължителна здравноосигурителна полица (МЗО) може да разчита на преминаване на всички необходими прегледи в рамките на настоящата застрахователна програма. Съгласно Закон № 323-FZ от 21 ноември 2011 г. "За основите на здравната защита на гражданите в Руската федерация", всяко осигурено лице има право да получи медицинска помощ в гарантиран обем безплатно в съответствие с условия застрахователен договор... Дали всички анализи Безплатна задължителна здравна застраховкаи какво има в този списък?

Кой плаща безплатни тестове

Медицинската помощ по полицата на задължителната медицинска застраховка е безплатна само за нейния собственик. Що се отнася до болниците и клиниките, които осигуряват амбулаторно и стационарно лечение на осигурени лица, всяко от тези лечебни заведения е длъжно да заплати следните разходи:

• поддръжка на специално оборудване и отстраняване на неизправности;
• възнаграждение за медицински работници;
• закупуване на необходимите реактиви, инструменти и препарати.

Всички горепосочени застрахователни разходи се покриват от Федералния фонд за задължително здравно осигуряване (ФЗОК).

Правила за получаване на безплатни тестове

Получаване на една или друга медицинска услуга за полица за задължителна медицинска застраховкатрябва да е разумно. Когато се наложи провеждането на проучвания, трябва да продължите по следния начин:

• посетете клиниката заедно със полицата за задължителна медицинска застраховка;
• свържете се със специалист от желания профил;
• вземете препоръка за безплатни тестове.

Пациентът не може самостоятелно да реши какви изследвания трябва да се направят - това се определя от лекаря. Всички дейности, които са назначени от специалист, се извършват безплатно в същата клиника. Ако клиниката няма възможност да проведе някакъв вид изследвания, пациентът се насочва към друго лечебно заведение.

На бележка! Когато преминава курс на лечение в болница по програмата за задължително медицинско осигуряване, пациентът има право да получава безплатно всички медицински услуги.

Как да се тествате в друг регион

Обхватът на медицинските услуги по договора задължителна застраховкаима някои териториални ограничения. Извън техния регион осигурените получават медицински грижи съгласно условията на основната програма, която действа в цялата страна. В границите на своя регион той се обслужва по програмата, одобрена от териториалния фонд задължителна медицинска застраховка(TFOMI), която обхваща по-широк спектър от услуги.

Правила за получаване на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка в друг регион:

• по време на заминаването полицата трябва да бъде при вас - по-добре е да я снимате и да запазите снимката на телефона, така че да можете да я представите на здравните работници поне в тази форма;
• когато отказват да проведат проучване безплатно, като обясняват това с факта, че това не е предвидено в основната програма, е необходимо да се разгледа чл. 35 ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. "За задължителното здравно осигуряване в Руската федерация" (по-долу - ФЗ № 326). Ако основната програма не предвижда даден погледпроучване, отказът е легитимен;
• когато в държавна агенцияоткажете да обслужвате - обадете се регионален TFOMI... Телефонният номер може да бъде намерен на уебсайта на федералното ФЗОК. Това е незаконно;
• когато здравните работници твърдят, че работят само с конкретни застрахователи - това също е незаконно, тъй като полицата е валидна в цялата страна.

Добре е да се знае! Анализите са превантивна мярка, което означава застрахователно събитие. Това се урежда от чл. 3 ФЗ № 326. В съответствие със закона на цялата територия на Руската федерация трябва да се извършват безплатни изследвания за изясняване на диагнозата.

В случай на неясна ситуация, обадете се на вашия застрахователно дружество- там ще ви кажат как да действате. Телефонът е на гърба на полицата.

Какви тестове могат да преминат безплатно на задължителната медицинска застраховка

Проблемът е, че няма пълен и изчерпателен списък с безплатни изследвания за CHI. Експертите понякога не знаят сами дали това или онова изследване попада в застрахователната програма. Това се дължи на факта, че диагностиката на различни заболявания понякога изисква индивидуален подход. За да се постави конкретна диагноза, не е необходимо да се озадачавате по този въпрос - достатъчно е да разгледате стандартите на медицинското обслужване.

Забележка: стандартите за медицинско обслужване са изборът на минимално ефективните мерки за диагностика и лечение на определено заболяване.

За да разберете дали определен тип изследвания са предвидени в програмата CHI, трябва:

1. Погледнете член 35 от Федералния закон № 326. Например, ако е необходимо да се диагностицира или наблюдава заболяване на окото и неговия спомагателен апарат (например астигматизъм), това е включено в програмата OMC.
2. След това търсим стандарта за медицинско обслужване на това заболяване на уебсайта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация. Избираме подраздел „Болести на окото и неговите придатъци“ и търсим Заповедта на Министерството на здравеопазването „За одобряване на стандарта за първично здравно обслужване при астигматизъм“. Отваряме го и търсим желаната позиция в номенклатурния списък.

Ориентировъчен списък на стандартните анализи за задължителна медицинска застраховка 2020:

Можете да намерите пълен списък с анализи за задължителна медицинска застраховка през 2020 г.

Еко

Около една седма от семейните двойки в Руската федерация не могат да заченат дете чрез естествено оплождане. Това често се дължи на особеностите на физиологичната структура на репродуктивните органи или баналната несъвместимост на партньорите. За щастие държавата предлага да реши този проблем, като предостави квота за IVF, която обхваща и двата пола с безплодие.

За да станете родители благодарение на ин витро оплождането по програмата за задължителна медицинска застраховка, е необходимо да се подложите на медицински преглед.

Списък задължителен списъканализи за IVF според задължителната медицинска застраховка 2020:

• общ и биохимичен кръвен тест и общ анализ на урината;
• флуорографско изследване;
• вземане на кръв за определяне на Rh фактор и група;
• хистероскопия и тръбна биопсия;
• вземане на намазки за състава на микрофлората от влагалището и от уретрата;
• хемостазиограма;
• кръвен тест за хомоцистеин;
• хормонален панел: изследване на нивото на хормоните: пролактин, TSH, T4, в случай на менструална дисфункция - FSH, кортизол (важен за премахване на стресовите фактори), естрадиол, метанефрин и норметанефрин.
• вземане на кръвни проби за откриване на TORCH инфекции (сифилис, ХИВ, хепатит, херпес);
• PCR на вагинално течение при херпесен вирус и цитомегаловирус;
• микробиологичният анализ за хламидия, микоплазма, уреаплазма също е включен в политиката на OMC за IVF;
• цитология на цитонамазка от шийката на матката и цервикалния канал;
• откриване на антитела срещу вируса на рубеола;
• Ултразвук на тазовите органи и щитовидната жлеза;
• Ултразвук на млечните жлези - до 35 години, мамография - след 35 години;

Изследвания за мъже:

• кръвен тест за TORCH инфекция;
• спермограма;
• PCR на освобождаване от уретрата за херпесен вирус и цитомегаловирус;
• политиката на OMS включва също сеитба или PCR за хламидии, уреаплазмоза, микоплазмоза;
• вземане на цитонамазки за флора от уретрата;
• вземане на кръв за Rh фактор и група.

Срокът на годност на резултатите от горните проучвания е от 3 месеца до една година. Ако преди процедурата е имало неуспешни опити за ин витро оплождане или абортирани бременности, партньорите се съветват да се подложат на кръвен тест за кариотип.

Подробно за и всичко е подредено в отделни статии на нашия уебсайт.

По време на бременност

Бъдещите майки също имат право да бъдат тествани съгласно задължителната медицинска застраховка. За да направите това, трябва да сте регистриран в предродилна клиникаи посещавайте редовно вашия акушер / гинеколог.

Списъкът на стандартните изследвания включва:

• клинични анализи на кръв и урина;
• кръвна химия;
• тестове за алергени (при наличие на кожни реакции и лигавични реакции)
• изследвания за идентифициране на инфекциозни заболявания;
• откриване на антитела срещу вирусни инфекции - морбили и рубеола;
• вземане на кръв за Rh фактор и група;
• вземане на проби от кръв за TORCH инфекции;
• хормонален панел: hCG, естроген, прогестерон, пролактин.

Ако лекарят види необходимостта от допълнителни изследвания, те се извършват на платена основа само когато клиниките, предоставящи услуги по програмата за задължително медицинско осигуряване, нямат подходящото оборудване, инструменти или реактиви.

Политика за възстановяване на суми

Случва се осигуреното лице да се подложи на поредица от тестове по собствена инициатива, за да не губи време за посещение в клиниката. Съответно плащането за проведеното изследване се извършва от неговия джоб. В такава ситуация е изключително трудно да се оправдае необходимостта от безплатно предоставяне на медицински услуги. Все още има шанс да върнете изразходваните пари, но за това трябва да направите следното:

• съхранява всички разписки за заплащане на медицински услуги, предоставяни на платена основа;
• заведете ги в застрахователната компания и разберете дали това проучване попада в програмата CHI;
• ако издържаните тестове са включени в списъка с безплатни, трябва да напишете заявление за възстановяване и да посочите в него данните за вашата банкова сметка за възстановяване.

Горният алгоритъм ще влезе в сила само когато пациентът има направление от лекар за платен тест. В противен случай е почти невъзможно да се върнат изразходваните средства, тъй като държавата не може да заплати всички изследвания, извършени без направление, и то само по собствена инициатива на застрахованото лице.

Важно! За да докажете вашия случай, първо трябва да знаете вашите права. Ако лекар или застраховател настоява, че необходимият анализ не е включен в програмата CHI, това може да бъде проверено на уебсайта на териториалното ФЗОК или да се позове на разпоредбите. Някои недобросъвестни здравни работници умишлено изпращат пациенти за платени изследвания и след това получават своя дял за това.

Заключение

Обобщавайки горното, следващият извод предполага сам по себе си: почти всички тестове, предписани от лекар, могат да се извършват безплатно, защото просто няма изчерпателен списък. Специалистът действа в съответствие с общоприетите норми и стандарти - ако трябва да се извърши определено проучване за потвърждаване на диагнозата и това е подкрепено от законодателен акт, това не противоречи на условията на задължителната застрахователна програма.

Пациентът от своя страна трябва: да знае правата си на осигурено лице, да може да намери информацията, която го интересува законодателна рамкаи на уебсайтове, имайте политика с вас и решете всичко спорни въпросисъс застрахователя.

Можете да научите повече за системата и вашите права в следващата ни статия.

Моля, оценете публикацията и я харесайте.

Нашият адвокат е винаги на контакт, който може да осигури пълна защита на вашите интереси в различни житейски ситуации. Запиши се за безплатна консултацияв специална форма точно сега.

Здравеопазване Територия на Ставрополразполага с развита мрежа, която осигурява на населението предоставянето на навременна и висококачествена медицинска помощ. Днес 130 медицински организации от различни организационни и правни форми и форми на собственост функционират в системата на задължителното здравно осигуряване в региона.

Планирането на обема на медицинското обслужване и финансово-икономическото обосноваване на размера на стандарт за финансова подкрепа на глава от населението за 2015 г. е извършено, като се вземат предвид стандартите за обема на медицинското обслужване по вид, условия и форми на медицинско обслужване , в съответствие с Териториалната програма на държавните гаранции безплатно предоставянекъм граждани на медицинско обслужване на територията на Ставрополска територия за 2015 г. и планирания период на 2016 и 2017 г., одобрени с постановление на правителството на Ставрополска територия от 25 декември 2014 г. No 542-p.

Обобщени са резултатите от изпълнението на Програмата за териториално задължително здравно осигуряване за първата половина на 2015 г.

Планираните обеми на медицинско обслужване за първата половина на 2015 г. възлизат на общо 10 милиарда 581 милиона рубли за региона.

Според видовете институции планираното финансиране се формира, както следва:

регионални медицински организации - 2 милиарда 177 милиона рубли или 21%;

градски медицински организации - 4 милиарда 974 милиона рубли или 47%;

централни регионални болници - 3 милиарда 430 милиона рубли или 32%.

Размерът на фактурите, издадени за плащане, според данните на здравноосигурителните организации за първото полугодие на 2015 г. възлиза на 10 милиарда 956 милиона рубли или 104%.

Сумата на фактурите, приети за плащане според данните на ООП за 1-вото полугодие на 2015 г., възлиза на: общо 10 милиарда 287 милиона рубли или 97%:

регионални медицински организации - 2 милиарда 033 милиона рубли или 93%;

градски медицински организации - 4 милиарда 783 милиона рубли или 96%;

централни регионални болници - 3 милиарда 471 милиона рубли, или 101%.

Във връзка с призива на медицински организации за увеличаване на обема на медицинското обслужване и финансова подкрепа за 2015 г., одитният и аналитичен отдел на TFOMS SK извърши аналитична работа по резултатите от изпълнението през първата половина на 2015 г. на планираните обеми на медицинска помощ в Централна районна болница Андропов, Централна районна болница Новоселицкая, Централна районна болница Нефтекум, Централна районна болница Красногвардейская, както и всички първични съдови отдели на региона, въз основа на информация, получена по време на проверките, както и информация, получена от персонализирана счетоводна база данни. Целта на одита беше да идентифицира основните проблеми въз основа на резултатите от дейността на медицински организации, които доведоха до липсата на финансова подкрепа през 2015 г.

Извършен е структурен анализ на икономическите загуби на горепосочените медицински организации поради неплащане на регистри на сметки въз основа на резултатите от TFOMS SK и медицински застрахователни организации за медицински и икономически контрол, медицински и икономически преглед, изследване на качеството на медицинска помощ. Горепосочените икономически загуби са необратими за повечето медицински организации поради изтеклите срокове за презареждане.

Основните причини за икономическите загуби са:

неефективно планиране на финансово-икономически дейности;

дефекти в планирането на обема на медицинската помощ;

случаи на неоправдана хоспитализация;

разкрити по време на прегледа дефекти в изготвянето на първична медицинска документация;

нарушения при регистрацията на регистри на сметки;

наличието на прекъснати случаи на лечение;

нерационално изразходване на задължителни здравноосигурителни фондове.

Като цяло в региона размерът на неплащане на регистри на сметки от застрахователни компании възлиза на 670 милиона рубли.

Например:

Izobilnenskaya Central District Hospital - според резултатите от първата половина на 2015 г. общият размер на неплащане на фактури за реално изпълнени обеми възлиза на 30 милиона 132 хиляди рубли;

Детска болница на Филипски - 27 милиона 493 хиляди рубли;

Krasnogvardeyskaya Central Regional Hospital - неплащането, с изключение на преиздадените томове, възлиза на 14 милиона 443 хиляди рубли;

Neftekum CRH - сумата на неплащанията за първата половина на 2015 г. възлиза на 16 милиона 122 хиляди рубли;

Централна районна болница Новоселицкая - според резултатите от първата половина на 2015 г. общият размер на неплащането възлиза на 8 милиона 847 хиляди рубли.

Въпреки редица дейности, насочени към структурна трансформациясистеми за предоставяне на специализирана медицинска помощ, развитие на заместващи болниците технологии, подобряване на предоставянето на извънболнична помощ на населението, сравнителен анализобемът на медицинската помощ, предоставяна при стационарни условия и дневни болници, показва, че остава доста значителен обем болнична медицинска помощ.

В същото време болничната медицинска помощ поглъща по-голямата част от финансовите ресурси. CHI системи... Следователно необходимо условиеефективното развитие на индустрията е не само подобряване на структурата на медицинското обслужване, предоставяно на населението, но и подобряване на методите за заплащане за това с използването на тези, които, предоставяйки на медицинските организации необходимите финансови ресурси, ще ги стимулират да използват съвременни медицински технологии и подобряване на методите на лечение.

През 2015 г. денонощната болница работи на 258 KSG, планираните обеми бяха договорени съвместно с участието на ръководителите на медицински организации, Министерството на здравеопазването на територията и TFOMS SK в помирителната комисия на 16 декември 2014 г. . Но въпреки това, резултатите от дейностите в края на първата половина на 2015 г. в контекста на медицинските организации ни показват, че не всички организации предоставят медицинска помощ в съответствие с планираните обеми, т.е. има неефективно планиране в контекста на ДСГ и в резултат на това икономически загуби и неадекватност финансова сигурност.

Така че, за денонощната болница като цяло, изпълнението на планирания брой хоспитализации за 2015 г. в края на първата половина на 2015 г. е 52%.

В резултат на структурния анализ на изпълнението на планираните обеми на медицинска помощ за 2015 г. в 68 медицински организации с денонощна болница, в края на първата половина на 2015 г. се отбелязват следните показатели за изпълнение:

пълното съответствие на планираните обемни показатели за медицинско обслужване за 2015 г. с изпълнените за анализирания период в денонощната болница се демонстрира от 5 медицински организации, което е 7% от всички, които имат денонощна болница в тяхната структура: Apanasenkovskaya CRH, Trunovskaya CRH, Градска клинична болница № 3 в Ставропол, Регионален онкологичен диспансер и Регионален уроандрологичен център;

изпълнението на годишния план е по-малко от 50%, регистрирани в 25 медицински организации или 37%;

превишение на планираните показатели с повече от 50% се наблюдава в 38 медицински организации или 56%.

Извършен е структурен анализ в контекста на клинични и статистически групи за ефективността на планирането, изпълнението на държавната задача както по отношение на обемните показатели на дейност, така и на финансовите резултати на плана в контекста на здравноосигурителните организации.

Структурният анализ на извършените обеми медицинска помощ в денонощна болница в контекста на ДРК показа следното. Изпълнението на годишния план за хоспитализации в региона като цяло беше по-малко от 50% в 138 ДРК, с план от 216 215 случая за сумата от 4 милиарда 525 милиона рубли. действителното изпълнение възлиза на 75 хиляди 357 дела в размер на 1 милиард 380 милиона рубли. Очакваните икономически загуби за първата половина на 2015 г. възлизат на 3 милиарда 144 милиона рубли, което показва неефективно планиране на обема на медицинското обслужване.

На първо място, следните DRG насочват вниманието към себе си:

„Операции на червата (ниво 3)“, при които са извършени само 78 случая срещу планираните 1447 случая, което е 5%;

„Захарен диабет без усложнения, възрастни“ - при план от 4856 случая са завършени само 408 или 8%;

„Инфекции на кожата и подкожната тъкан“ - при план от 3 657 случая са завършени само 299 или 8%;

„Церебрален инфаркт, лечение с тромболитична терапия“ - при план от 870 случая са завършени само 58 или 7%;

„Нестабилна ангина пекторис, инфаркт на миокарда, белодробна емболия, лечение с тромболитична терапия“ - при план от 1380 случая са завършени само 98 или 7%;

„Ангина пекторис (с изключение на нестабилна), хронична исхемична болест на сърцето, извършена е коронарография“ с план от 1024 случая, 112 или 11% са завършени.

На първо място, това се отнася до USAR и RSC и такъв процент от планирания обем на медицински грижи за клиничните и статистически групи от заболявания на кръвоносната система, които са една от основните причини за преждевременна смъртност и увреждане на населението , предизвиква загриженост.

Отбелязва се изпълнението на плана за хоспитализации с повече от 50% за 106 DRG, а процентът на изпълнение варира от 51 до 3638%.

Беше отбелязано значително преизпълнение на плана за следните ДСГ:

„Операции на органа на слуха, параназалните синуси и горните дихателни пътища (ниво на разходи 2) с план от 813 случая, извършени 2315 или 284%. При анализ на преизпълнението на обемните показатели за тази ДСГ в контекста на лечебните заведения се отбелязва, че в регионалната детска клинична болница в Ставропол са планирани 151 случая, 555 случая или 367% завършени, в градската детска клинична болница на име Филипски в Ставропол - горните операции не са планирани, завършени - 396.

Максималното превишаване на планираните показатели е отбелязано за CGS „Ангиоедем, анафилактичен шок“ - при план от 8 случая са изпълнени 291 или 3637%. Преизпълнението на обеми за тази CGS е регистрирано в почти всички МО.

Превишението на финансирането поради преизпълнение на планираната цел според данните на CGS възлиза на 1 милиард 880 милиона рубли.

Например, поради неефективно планиране и липсата на корекции на планираната цел в края на първата половина на 2015 г. за денонощна болница, очакваните икономически загуби поради неизпълнение на планираните обеми са:

В централната районна болница „Андропов“ поради неизпълнение на планираните обеми от 64 DRG, прогнозните икономически загуби възлизат на 9 милиона 450 хиляди рубли;

в Новоселицкая централна районна болница - 8 милиона 214 хиляди рубли;

В Централната регионална болница Neftekum - 3 милиона 502 хиляди рубли.

В същото време в тези медицински организации за многобройни ДСГ има значително превишение на годишния план както по отношение на обема, така и на финансовите показатели.

И така, в Централната регионална болница Нефтекум беше разкрито изпълнението на годишния план с повече от 50% за 60 KSG. При планираните разходи от 56 милиона 679 хиляди рубли годишно, действително са платени 39 милиона 848 хиляди рубли, което е 70,3% от годишния план;

в Novoselitskaya CRH има превишение на планираните обеми от 35 KSG. Планираните разходи за 2015 г. за посочената KSG са 11 милиона 564 хиляди рубли, всъщност плащането е извършено в размер на 13 милиона 354 хиляди рубли, т.е. годишният план за 6 месеца по отношение на финансовите показатели е изпълнен с 115,5 %;

в централната районна болница „Андропов“ бяха превишени планираните обеми за 2015 г. за 42 KSG. Планираните разходи за горепосочените KSG са 30 милиона 816 хиляди рубли, реалното плащане е 21 милиона 508 хиляди рубли, т.е. годишният план по отношение на финансовите показатели е изпълнен с 69,8%.

Въз основа на извършения анализ може да се заключи, че корекцията на планираната цел за обема на медицинското обслужване в денонощната болница от медицински организации не е направена и съответно планираното финансиране като цяло е изкривено .

Дневни грижи

Въпреки прилагането на редица мерки, насочени към структурни трансформации на системата за предоставяне на специализирана медицинска помощ, развитие на болнични заместващи технологии, ситуацията е следната. Планираните показатели за осигуряване на медицинска помощ в дневните болници на Ставрополска територия в края на 1-вото полугодие на 2015 г. са изпълнени с 47%.

Съответствие на извършените обеми медицинско обслужване с планираните е отбелязано само в 4 медицински организации: "Болница на руските железници, Минерални води", "Централна регионална болница Арзгир", "Градска поликлиника № 1" от Невинномиск, " Невинномиски медицински и рехабилитационен център ".

Завършване на по-малко от 50% - в 52 общини, от които 16 ЦРБ, 31 градски болници и 5 регионални институции;

Над 50% надвишиха одобрените показатели - 34 медицински организации, от които 9 са централни регионални болници, 20 градски общини и 5 регионални.

Сравнителният анализ на работата на дневните болници в контекста на ДСГ разкри изпълнението на плана за хоспитализации под 50% за 71 ДСГ с план от 97 469 случая за сумата от 1 милиард 203 милиона рубли. действителното изпълнение възлиза на 37 329 дела в размер на 484 милиона рубли. Очакваните икономически загуби за първата половина на 2015 г. възлизат на 718 милиона рубли, което показва неефективно планиране на обема на медицинското обслужване.

В допълнение, ярък пример за неефективно планиране на дневна болница по отношение на значително преизпълнение на планираната цел е обемът на помощта, предоставена за 19 ДРК, където процентът на изпълнение варира от 100 до 4200%.

Най-показателните са изпълнението на томове за следните KSG:

„Захарен диабет с усложнения, възрастни“, планирани 102 случая годишно, завършени 273 или 277%.

"Болести на панкреаса", планирани 287 случая годишно, завършени 571 или 199%.

„Пневмония, плеврит, други плеврални заболявания“, 96 случая са планирани годишно, завършени 124 или 129%.

„Химиотерапия за други злокачествени новообразувания на лимфоидни и хемопоетични тъкани, възрастни“, планирани 13 случая, завършени 94 или 723%.

"Чернодробна болест, ниво 2", планирани 2 случая, завършени 84 или 4200% !!

И има много такива примери!

В същото време планът за дневната болница се коригира от медицински организации в единични случаи. Използвайки примера на същите медицински организации, ние отбелязваме фактите за неефективно планиране в дневните болници и в резултат на това несъответствието между реално извършените обеми медицинска помощ в дневната болница в контекста на DRG и финансовото изпълнение на държавното задание за 2015 г .:

в централната районна болница „Андропов“ финансови резултатиспоред плана на дневната болница в края на първата половина на 2015 г. поради неизпълнение на обеми (според персонализирани счетоводни данни) възлиза на 38%. Очакваните икономически загуби поради неизпълнение на планираните обеми възлизат на 1 милион 679 хиляди рубли в края на първата половина на 2015 г .;

в Централната регионална болница Красноговардейская за дневната болница като цяло планът е изпълнен с 60%, което в общия размер на действително платените регистри на сметки е 15 милиона 942 хиляди рубли. Планираните разходи за всички KSG за 2015 г. за дневната болница са 26 милиона 044 хиляди рубли. Въз основа на това превишението на финансирането в края на 1-вото полугодие на 2015 г. поради преизпълнението на обеми възлиза на 2 милиона 920 хиляди рубли;

в CRH на Neftekum за дневна болница като цяло, според резултатите от първата половина на 2015 г. планът е изпълнен с 57%, което в общия размер на реално платените регистри на сметки е 11 139 хил. рубли. Планираните разходи за целодневна хоспитализация KSG са 10 милиона 166 хиляди рубли. Въз основа на това превишението на финансирането поради преизпълнението на обеми възлиза на 973 хиляди рубли;

Бяха разкрити неефективното планиране на ДСГ и изпълнението на обемите на медицинска помощ за непланираните ДСГ, което доведе, съответно, до неспазване на планираните обеми на финансова подкрепа за 2015 г.

В "Neftekum CRH" изпълнението на обема на медицинската помощ за непланирани ДРК е открито в 21 ДРК, където са лекувани 127 пациенти за общо 1 милион 842 хиляди рубли. Медицинските застрахователни организации са поискали медицински досиета, за да проверят валидността на хоспитализациите в денонощна болница. Резултатите от експертизата след приключване на работата ще бъдат съобщени на заинтересованите страни.

И такива дефекти в планирането са присъщи на почти всички медицински организации!

Проведохме структурен анализ на прекъснатите случаи на лечение в денонощна болница. В резултат беше разкрито, че като цяло в територията на Ставропол в системата на задължителната медицинска застраховка икономическите загуби поради прекъснати случаи на лечение за първата половина на 2015 г. възлизат на 328 милиона рубли;

Икономическите загуби по видове институции са както следва:

Централни регионални болници - 82 милиона рубли;

В медицински организации, разположени в градовете на региона - 198 милиона рубли;

В регионалните медицински организации - 48 милиона рубли.

Основните причини за прекратени случаи са:

смърт на пациента, което е 10% от общатапрекъснати случаи на лечение,

прехвърляне в друга медицинска организация - 25%,

изписване по причини извън контрола на медицинската организация - 65%.

Структурен анализ на прекъснатите случаи на лечение на пациенти в денонощна болница показа, че делът на пациентите, изписани по причини извън контрола на медицинската организация през първата половина на 2015 г., е 65%.

Пациентите, изписани по причини извън контрола на медицинската организация, са разделени в следните категории:

лечение, прекъснато по инициатива на пациента - 46%;

лечението е прекъснато по инициатива на медицинска организация - 9%;

лечението прекъснато поради преместване в дневна болница - 2%;

лечението беше прекъснато поради прехвърляне в друг профил на легловия фонд - 20%;

неоторизирано напускане на пациент - 23%.

За да намалят обема на икономическите загуби поради предотвратими причини, медицинските организации трябва да обърнат внимание на основните проблеми на прекъснатите случаи на лечение:

изписване по инициатива на пациента;

неоторизирано напускане на пациент;

неспазване на предписания режим, медикаментозна терапия;

технически грешки при формирането на регистри-сметки: неправилно попълване на полетата на регистри-сметки, технически грешки, допуснати по време на внедряването на софтуерния продукт в медицински организации.

SK TFOMS препоръчва на ръководителите на медицински организации да предприемат мерки за отстраняване на предотвратимите причини за прекъснати случаи. За да се намали броят на прекъснатите случаи поради причини за „изписване по инициатива на пациента“ и „неоторизирана помощ“, е необходимо да се проведе обяснителна работа с пациентите, тъй като в повечето случаи преждевременното изписване на пациенти води до многократни хоспитализации. Предлагаме също така да се засили контролът върху пациентите на денонощните и дневни болници от средния и младши медицински персонал, за да се премахнат такива причини за освобождаване от отговорност като нарушение на режима и неоторизирани грижи.

За елиминиране технически грешкиПри издаване на регистри-фактури TFOMS SK ви кани да приведете условията за издаване на регистри-фактури в медицински организации в съответствие с изискванията на Тарифното споразумение и да обърнете специално внимание на член 39 „Правила за плащане на прекъснати случаи на лечение в стационар и условия на дневна болница "и Таблица 10" Списъкът на KSG, плащането за свръхкратки случаи на медицинска помощ, за които се извършва в размер на KSG, независимо от реалния престой на пациента ", тъй като повечето от прекъснатите случаи в регистрите на акаунтите вижте този списък.

Анализът на функционирането на единен информационен ресурс (или EIR263), чрез който се осъществява обмен на данни при организиране на информационна подкрепа на осигурени лица в контекста на медицински организации и профили на легловия фонд, за надеждност и своевременно актуализиране на информацията за осъществява се функционирането на легловия фонд в денонощна болница. В резултат на анализа беше разкрито, че делът на неоправданата спешна хоспитализация в общия брой пациенти, приети в денонощна болница, варира от 20% до 30%, в зависимост от нивото и профила на медицинските организации.

Повечето медицински организации не коригират данните своевременно или изобщо не въвеждат данни за изписването на пациенти в софтуерния ресурс EIR263.

От юли 2014 г. и през текущата година TFOMS SK многократно е изпращал препоръчителни и организационни писма до ръководителите на МО относно функционирането на софтуерния ресурс EIR263, но въпреки това дефектите в организацията на работата на МО оператори в софтуерния комплекс не са елиминирани.

Информацията за контакт с Министерството на отбраната не се попълва при 50% от организациите, въпреки коментарите и обясненията, например в Централната районна болница „Петровская“, Централната районна болница „Кочубеевска“, Спешната болница в Ставропол, Централната районна болница „Арзгирская“, Централната Грачевска Окръжна болница, Андроповская централна районна болница.

Данните за изписването на пациенти навреме не се въвеждат в Спешната болница на Ставропол (3587 пациенти не са изписани), Новоселицкая централна районна болница (874 пациенти не са изписани), Регионален перинатален център (625 пациенти не са изписани), докато съответно броят на пациентите надвишава броя на леглата, необходими за изпълнението на държавното задание.

Наблюдението на изпълнението на планираните показатели за обем на териториалната програма за задължително медицинско осигуряване за 1-вото полугодие на 2015 г. беше извършено в контекста на всички области на извънболничната услуга.

Амбулаторно и поликлинично медицинско обслужване се предоставя в 117 медицински организации от региона, работещи в системата на задължителното медицинско осигуряване, включително 99 медицински организации и 18 стоматологични клиники.

Като цяло обемът на посещенията в региона е изпълнен със 102% от плана за първото полугодие на 2015 г., включително 94% - поради болест, 124% - за превантивни цели и 70% - за спешна медицинска помощ.

Включително услугите за детското население, обемът на посещенията в региона е 110% от плана за първата половина на 2015 г. (включително 95% поради болест, 133% за профилактични цели и 66% за спешна медицинска помощ).

Изпълнението на планираните показатели за обем от медицински организации в региона в контекста на обжалвания във връзка с болестта възлиза на 97% от плана за годината в региона, включително 96% за детското население.

В значителен брой медицински организации неизпълнението на плана за обжалване във връзка с болестта се дължи на преизпълнението на планираните показатели за обем за посещения с превантивна цел.

Повечето медицински организации получават лечение на заболяване чрез изчисления, което е неприемливо. Бихме искали да обърнем вашето внимание на факта, че е необходимо да се води отделен запис на „оплаквания от болести“ и да не се допуска изкривяване на реалния обем по вид посещения.

Изпълнението на планираните показатели за обем от медицински организации в региона в контекста на посещенията с превантивна цел възлиза на 124% в целия регион и 133% при детското население. Основните причини за такова увеличение на превантивните посещения са: неорганизирано отчитане на посещенията, несъответствие между планираните обеми и действително изпълнените, неправилно прилагане на тарифите и, като следствие, изкривяване на планираната цел.

За да се повиши ефективността на своевременното идентифициране на рисковите фактори за заболявания и организирането на тяхната корекция, както и ранната диагностика на заболяванията, които в най-голяма степен определят уврежданията и смъртността на населението на региона, медицински организации от региона извършват клинично изследване на населението.

Клинично изследване на възрастното население през 2015 г. се планира в Ставрополска територия в размер на 500 хиляди 112 души. Според резултатите от дейността на 49 медицински организации 254 хил. 280 души са преминали медицински преглед, което е 51% от годишния план.

Изпълнение на годишния план под 30% бе отбелязано в „Градска поликлиника No1“ в Пятигорск, „Централна регионална болница„ Ипатовская “,„ Градска поликлиника “в Есентуки.

Превантивните прегледи на възрастното население на региона за 2015 г. са планирани в размер на 90 хиляди 970 души. За първото полугодие на 2015 г. 30 хил. 322 души са подложени на профилактични медицински прегледи, което е 33% в региона. Нисък процент на изпълнение е отбелязан в "Градска поликлиника № 1" в Пятигорск, "Централна регионална болница" Андроповская "," Централна регионална болница "Ипатовская".

Клиничен преглед на сираци, отседнали в стационарни институции, и деца в трудни житейски ситуации, както и сираци и деца, останали без родителски грижи, включително осиновените (осиновените), взети под запрещение (настойничество), в приемно или приемно семейство през 2015 г. в територията на Ставропол е обект на плана от 6 хиляди 966 души. За изминалите 6 месеца на 2015 г. са приети за заплащане 2 000 745 дела на проведения медицински преглед, което е 39% от годишния план.

Изпълнение на годишния план 0% !!! отбелязано в "Александровска ЦРБ", "Буденновская ЦРБ", "Нефтекум ЦРБ", "Новоселицкая ЦРБ". Основната причина, според Министерството на отбраната, е планирането на обема на медицинския преглед за есенния период във връзка с началото на учебната година. За превантивни медицински прегледи на непълнолетни през 2015 г. са планирани 213 хиляди 575 души. За първото полугодие на 2015 г. са приети 92 хил. 944 дела за профилактични медицински прегледи на непълнолетни, което е 44%.

Изпълнение на годишния план 0% !!! отбелязано в "CRH на Нефтекум" и в "Новоселицкая ЦРБ" поради липсата на специалисти.

За периодичните медицински прегледи на непълнолетни през 2015 г. са предвидени 119 хиляди 872 души. През първата половина на 2015 г. 23 074 души са били подложени на периодични медицински прегледи на непълнолетни, което е 19% в региона като цяло.

Изпълнение на годишния план 0% !!! отбелязано в "Централна регионална болница" Нефтекум "," Централна районна болница "Новоселицкая", "Централна районна болница" Петровская "," Централна районна болница "Благодарни", "Централна районна болница" Андропов ".

Изпълнението на планираните показатели за обем от медицински организации в региона в контекста на посещенията на спешна медицинска помощ възлиза на 70% като цяло в региона, включително 66% при детското население.

Основната причина за неизпълнението на плана за спешна медицинска помощ се дължи на факта, че лечебните заведения в региона често таксуват случая за предоставяне на спешна медицинска помощ на пациенти като случай на еднократно посещение на пациент в медицинско заведение организация във връзка с болест или я включете в процента на лечението и по този начин изберете по-високо заплащане за готовия случай.

За линейката в територията на Ставропол, в съответствие с одобрената задача, планираните показатели за обем за 2015 г. са изпълнени за първата половина на 2015 г. с 50%.

При плана от 814 хиляди 674 разговора фактът беше 411 хиляди 075 разговора. От 411 хиляди повиквания, 392 хиляди или 96% са осъществени за спешни повиквания, 19 хиляди или 4% за спешни повиквания.

производителност финансови показатели 2015 г. според резултатите от първата половина на годината възлиза на 48%. При плана от 1 милиард 339 милиона рубли фактът се формира в размер на 642 милиона рубли.

В структурата на повикванията на EMS заболяванията на сърдечно-съдовата система са най-много висок процентот общия брой обаждания.

За да се следи спазването на условията, процедурите и стандартите за предоставяне на медицинска помощ на пациенти с остри мозъчно-съдови инциденти и остър коронарен синдром в първичните съдови отдели, използването на задължителна медицинска застраховка от медицински организации, непланирани тематични инспекции на всички първични съдови съдове бяха извършени отдели на територията на Ставропол.

Проверките разкриха следните проблеми и нарушения. Капацитетът на леглото на PSO в повечето организации не съответства на размера на действителната помощ, предоставена във връзка с присъединяването към PSO в съответствие със заповедта на Министерството на здравеопазването на SK от 08 юли 2013 г. No 01-05 / 764 общинии градските квартали и медицинската помощ в екипа на USAR се предоставя на допълнителни легла. Което води до преизпълнение на одобрените обеми.

Изпълнението на планираните обеми на медицинска помощ в края на 1-то полугодие на 2015 г. в PSO беше, както следва:

Регионален център на UHMWP № 1 - 57%;

"GKB" от Пятигорск - 55%;

ГКБ No3, Ставропол - 43%;

Централна градска болница Есентуки - 43%;

Кисловодска централна градска болница - 95%;

"Градска болница" в Невиномиск - 68%;

"Петровская ЦРБ" - 30%.

Налице е изключително ниско изпълнение на планираните показатели за тромболитична терапия във всички медицински организации, които имат PSO в структурата си. В същото време закупуването на необходимите лекарства се извършва изцяло за 2015 г., в резултат на което има голяма вероятност за изтичане срока на годност на скъпите тромболитици.

В резултат на структурния анализ, извършен по прекъснати случаи на лечение в PSO, той показа, че икономическите загуби на PSO възлизат на 39 милиона рубли през първата половина на 2015 г. Основните причини за образуването на прекъснати случаи на лечение са:

смъртни случаи - 625 случая; прехвърляне към други медицински организации - 280 случая; изписване по причини извън контрола на медицинската организация - 187 случая.

Най-големият обем на икономически загуби поради прекъснати случаи на лечение в PSO през първата половина на 2015 г. е отбелязан в:

Централна градска болница Есентуки - 6 милиона рубли;

Кисловодска централна градска болница - 4 милиона рубли;

"GKB" от Пятигорск - 7 милиона рубли;

Градска клинична болница № 3, Ставропол - 11 милиона рубли.

В резултат на проверка на причините за прекъснатите случаи беше разкрито, че прекъснатите случаи на лечение в PSO са таксувани за плащане в регистрите на лечението с резултат - възстановяване, но с отклонения във времето на лечение на пациента от одобрената средна стойност продължителност от 2-3 дни, което може да бъде таксувано като завършени случаи. Тези факти се отбелязват във всички медицински организации, които имат PSO в своята структура.

Регистрите на акаунтите не включват кодове на услуги, предоставяни на пациенти, включително кода за тромболитична терапия, което значително влияе върху цената на даден случай на лечение в една или друга посока.

Този проблем е идентифициран във всички медицински организации на територията на Ставропол. Въз основа на това е налице нарушение по отношение на правилността и валидността на прилагането на тарифите и формирането на цената на случаите на медицинска помощ.

Сравнителен анализ на първичната медицинска документация и информация в регистрите на сметките показа следните нарушения.

Случаите на лечение, включени в ДРК "Церебрален инфаркт с тромболиза" и "Нестабилна ангина пекторис, инфаркт на миокарда, белодробна емболия с тромболиза" са изложени и платени като завършени случаи със 100% заплащане, а медицинската история записва прехвърляне в RSC след тромболитична терапия през първия ден от началото на заболяването. Всъщност това са прекъснати случаи на лечение съгласно условията на тарифното споразумение. Тези нарушения бяха отбелязани в "Централната градска болница Есентукская", "ГКБ" в Пятигорск.

Установени са дефекти в дизайна на първичната медицинска документация, които усложняват изследването на качеството на медицинското обслужване по отношение на определяне на противопоказанията за тромболитична терапия, неправилно попълване на контролни списъци за решаване на възможността за тромболиза.

Бяха разкрити фактите, че случаите на лечение, включени в ДРК „Мозъчен инфаркт с тромболиза“, където всъщност не се провежда тромболитична терапия, не се използват тромболитични лекарства при лечението на пациенти, пациентите са лекувани не в PSO, а в неврологичното отделение на болницата.

За всички прегледани истории на случаи бяха изискани оценки на действителните разходи, направени за пациент на PSO. Анализът показа, че в повечето случаи разходите за диагностика и лечение надвишават получените средства, а действителната средна продължителност на лечението има значителни отклонения от одобрената и варира от 3 до 25 дни.

В тази връзка, комисията за разработване на териториална програма за задължително здравно осигуряване, одобрена за всички нива на медицински организации, независимо от продължителността на реалния престой на пациента, прекъснат случай на медицинска помощ, свързан с ДРК, посочен в таблица 11.1 от тарифно споразумение трябва да се представи за плащане с коефициент 0,8 ...

Въз основа на резултатите от проверките, TFOMS SK предлага, за да се намали смъртността в медицинските организации и да се намали смъртността на населението на Ставрополска територия от заболявания на кръвоносната система, които са основните причини за преждевременната смъртност и инвалидност на населението, да се приведе качеството на медицинското обслужване на пациентите на PSO в съответствие с утвърдените процедури и стандарти за грижи.

TFOMS SK извърши анализ на паричното и фактическото изпълнение на финансовата подкрепа на медицински организации по териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, което разкри неефективно планиране на финансово-икономическите дейности.

В допълнение бих искал да отбележа, че неправилното планиране и организация на лечебния процес, както и неспазването на обема на държавната задача за предоставяне на медицинска помощ по видове разходи, въз основа на одобрения план за финансови и икономически дейности, води до формиране на задължения.

Като цяло по ръба задължениякъм 01.01.2015 г. възлиза на 204 милиона рубли и за 6 месеца на текущата година се увеличава спрямо началото на годината с 463 милиона рубли. или 3,3 пъти, което към 01.07.2015 г. възлиза на 667 милиона рубли или 227%.

Така в Регионалния перинатален център задълженията към 01.07.2015 г. възлизат на 13,9 милиона рубли, или 155% от началото на годината.

Към 01.07.2015 г. задълженията в Централната регионална болница „Новоселицкая“ възлизат на 6,5 милиона рубли, или 46,3% от началото на годината.

В Централната регионална болница Нефтекум задълженията към 01.07.2015 г. възлизат на 25,7 милиона рубли, или 134,2% от началото на годината.

В Централната регионална болница „Андропов“ задълженията към 01.07.2015 г. възлизат на 12,9 милиона рубли, или 174,5% от началото на годината.

Според данните от мониторинга за първото полугодие на 2015 г. целеви показатели за съотношението средно заплатиекзекутирани са лекари, среден и младши медицински персонал в Ставрополската територия като цяло в региона.

Формирането на отчети за заплатите със заповед на FFOMS No 65 от 26.03.2013 г. продължава през тази година... Въпросите за заплатите са под специален контрол във ФЗОК. Като част от изпълнението на тази заповед продължават проверките на медицински организации по фактите за намаляване на средната заплата на медицинския персонал спрямо миналата година и спазването на целевите показатели за съотношението на средната работна заплата по категории персонал.

Също така беше извършен сравнителен анализ на средната работна заплата, одобрена съгласно „Пътната карта“ за 2015 г., и данни за мониторинг по категории персонал в системата на CHI за първата половина на 2015 г.

Анализът показа, че в някои медицински организации, когато са превишени показателите за някои категории служители, за други специалисти не е спазена средната заплата, одобрена от Пътната карта за 2015 г.

В същото време в някои медицински организации има преизпълнение на планираните показатели за заплати, одобрени от Пътната карта за 2015 г.

Например, анализът, извършен в GBUZ IC "Novoselitskaya CRH" на обема на медицинското обслужване по териториалната програма на задължителната медицинска застраховка, разкри нерационално планиране на финансово-икономическите дейности. В края на първата половина на 2015 г. заплатите надвишават планираните показатели според пътната карта за лекари с 26,8%, за медицински сестри с 8,2% и младши с 5,0%. По този начин в GBUZ IC "Novoselitskaya CRH" действителната ведомост за заплати с такси за първата половина на 2015 г. надвишава показателите, одобрени от "пътната карта" на Московска област с 4 милиона 240 хиляди рубли, или 10%.

В хода на одита на CRH в Нефтекум, при анализ на паричното и фактическото изпълнение на финансовата подкрепа за обема на медицинското обслужване по програмата за териториално задължително медицинско осигуряване за 1-вото полугодие на 2015 г., беше разкрито нерационално планиране на финансово-икономическите дейности по-специално отклоняването на средства от разходната позиция „заплати с такси за заплати“ върху статията „лекарства и превръзки“ при липса на спестявания финансови ресурсипредвидени за разходи за труд. В същото време заплатата през първата половина на 2015 г. надвишава целите за държавното разпределение с 10%, а според пътната карта с 5%. При липса на финансова подкрепа, необосновано се е увеличил обемът на покупките на лекарства, в резултат на което към 01.07.2015 г. задълженията са в размер на 17,6 милиона рубли.

По този начин съществуващите задължения и съществуващото салдо на лекарствата в склада и в отделите няма да позволят да се осигури висококачествен процес на лечение в съответствие със стандартите за медицинско обслужване до края на 2015 г. Като се има предвид текущото наблюдение на заплатите, недостатъците, установени по време на инспекциите, препоръчително е стриктно да се следват показателите, предвидени в „пътната карта“.

Моля, обърнете внимание, че оценката на дейността на медицинските организации зависи от качеството на предоставените доклади относно заплатите, аналитични таблици, анализ на показателите. Въз основа на отчитането на TFOMS SK се предоставят аналитични доклади на регионалното правителство, Министерството на здравеопазването на SK, ФЗОК. Анализът на показателите на формулярите за отчетност се използва от регулаторните органи по време на инспекциите.

TFOMS SK и CMO извършиха социологически мониторинг на удовлетвореността на гражданите от предоставяните медицински услуги. Изследването на удовлетвореността на гражданите от качеството на медицинското обслужване в системата на ХОИ е социално значим показател, характеризиращ дейността на системата на ХОИ като цяло.

През първата половина на 2015 г. в проучването са участвали 33 хил. Души. Социологическият мониторинг показа, че броят на доволните от предоставената медицинска помощ е намалял с 2%, броят на недоволните се е увеличил с 1%, делът на анкетираните частично доволни от предоставената медицинска помощ се увеличи, а броят на респондентите, които не взеха решение относно отношението към медицинската помощ.

Населението на територията на Ставропол е по-доволно от заместващата болница медицинска помощ, най-малко от всички респонденти са доволни от организацията на предоставяне на извънболнична медицинска помощ, включително ниската наличност на специализирани консултации, лабораторни и инструментални изследвания. Нивото на удовлетвореност от организацията на работа на детските болници е по-високо.

Скъпи колеги!

Въз основа на резултатите от анализа можем да видим, че има явна тенденция към надвишаване на планираните обеми за денонощната болница, извънболничната помощ. Бих искал да ви напомня, че е сключено споразумение между Министерството на здравеопазването на Руската федерация, FFOMS и правителството на Обединеното кралство, което ясно определя стандартите за обема на медицинската помощ, предоставяна на жителите на Обединеното кралство. Финансовата подкрепа за списъка на застрахователните събития, видовете и условията за предоставяне на медицинска помощ се извършва при спазване на изискванията, установени от основната и териториалната програма CHI. Отговорността за изпълнението на всички условия на споразумението, както разбирате, е не само на правителството на Обединеното кралство, Министерството на здравеопазването и фонда, но и на преките изпълнители, изпълняващи териториалната програма, т.е. вие, скъпи водачи. Превишението на държавното назначение ще бъде ясно наблюдавано както от Фонда, така и от здравноосигурителните организации. По разкритите нарушения ще бъдат взети съответни мерки.

В заключение искам да кажа, че вече се работи по планирането на държавното задание за 2016 г. Като взема предвид анализа на дейността на медицинските организации за първата половина на 2015 г., моля да вземете предвид всички проблеми, отбелязани в доклада, и искам да насоча ръководителите на лечебни заведения към по-рационално и ефективно планиране на медицинските грижи, финансови и икономически дейности, за да се избегнат икономически загуби през 2016 г. и в резултат на това липсата на финансова подкрепа за медицински организации.

Министерства
здравеопазване Калининградска област
и TFOMS на Калининградска област
от 15 март 2019 г. N 167/102

Регламенти
наблюдение и контрол върху изпълнението на обема на медицинската помощ и финансовите ресурси, установени с решение на Комисията за разработване на териториална програма за задължително медицинско осигуряване на Калининградска област

Превъртете
съкращения, използвани в регламента

Съкращение	Определение
VMP	Високотехнологична медицинска помощ
Комисионна	Комисия за разработване на териториалната програма за МЗО
MO	Медицинска организация, участваща в изпълнението на TP на CHI
IEC	Медицински и икономически контрол
IEE	Медицинска и икономическа експертиза
OMS	Задължително здравно осигуряване
Отчетен период (месец)	Периодът (месецът), в който е била оказана медицинска помощ на осигурените лица, вкл. приключени преди това започнати лечебни случаи
Работна група	Работна група към Комисията за разработване на TP за MLA
Регистър за медицинска помощ	Електронен регистър на персонализирано счетоводно отчитане на информация за медицинска помощ, предоставяна на осигурени лица
ООП	Медицинска застрахователна организация
TP OMS	Териториална програма на задължителната медицинска застраховка на Калининградска област
TFOMS	Териториален фонд на задължителната медицинска застраховка на Калининградска област
EKMP	Изследване на качеството на медицинското обслужване
GBUZ KO	Щат бюджетни институцииздравеопазване на Калининградска област

I. Основни разпоредби

1. Настоящият регламент е разработен в съответствие с Федералния закон от 29 ноември 2010 г. N 326-FZ "За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация", със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия от 28 февруари 2011 г. N 158n "За одобряване на правилата за задължителна медицинска застраховка", със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 24.12.2012 г. N 1355n "За одобряване на формата на образец на споразумение за предоставяне и заплащане на медицински грижи за задължително медицинска застраховка ", със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия от 09.09.2011 г. N 1030n" За одобряване на формата на образец на споразумение за финансова подкрепа на задължителната медицинска застраховка ", със заповед на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване от 01.12. .2010 N 230 "За одобряване на Процедурата за организиране и провеждане на контрол на обеми, срокове, качество и условия за предоставяне на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка."

2. Регламентът установява единни организационни и методологични принципи за наблюдение и контрол на обема на медицинските грижи и финансовите ресурси в рамките на ТП на ХОИ.

3. Основни принципи на мониторинг и контрол:

1) наблюдението и контролът на изпълнението на обемите, установени с решението на Комисията, се извършва на текущо начисляване от началото на годината, като се отчита изпълнението на тримесечните и годишните планове в контекста на условията за предоставяне на медицинска помощ и в контекста на лечебни заведения;

2) месечният план обикновено се счита за 1/3 от обема, установен с решението на Комисията за Министерството на отбраната за тримесечието. Изпълнението на плана се изчислява на база начисление за отчетния период от планираните обеми, условно изчислени за този период, на базата на реално приетите обеми на медицинска помощ за заплащане на медицински грижи, като се вземат предвид резултатите от IEC (с изключение на резултатите от IEC за кодекса на основанията за отказ за плащане на медицинска помощ 5.3.2 "Представяне за заплащане на случаи на медицинска помощ над определения обем медицинска помощ, установена с решение на Комисията за развитие на териториална програма ");

3) планираните обеми, за които се извършва мониторинг и контрол, са обемите, одобрени с последното решение на Комисията;

4) наблюдението и контролът се извършват във връзка с обемите на медицинското обслужване и финансовите ресурси, установени с решение на Комисията, включително обемите на отделно планирани видове медицински грижи (медицински услуги):

Като цяло, за TP на задължителната медицинска застраховка, за всички общини за всяко условие за предоставяне на медицинска помощ: извънболнична помощ (общият брой посещения, включително за превантивни и други цели (включително отделни събития), броят на спешни посещения, броят на посещенията и посещенията по отношение на заболяването; линейка (обаждания); стационарна помощ, включително високотехнологична медицинска помощ (хоспитализации, легла дни); в дневна болница (случаи на лечение, дни на пациенти);

По профили, групи и видове PMF в съответствие с разпределението на обемите PMF между MO, одобрени от Комисията;

За някои видове първична здравна помощ и първична специализирана медицинска помощ на амбулаторна база, които не са включени в стандарта на глава от населението за финансиране на извънболнична помощ за свързани лица (медицинска помощ, предоставена в спешна форма, превантивни мерки, стоматологични грижи, методи на бъбречна заместителна терапия и други видове, одобрени с решение на Комисията);

За някои видове и профили на специализирана медицинска помощ в контекста на клинични и статистически групи заболявания и отделно платени услуги (медицинска рехабилитация, методи на бъбречно заместителна терапия, ин витро оплождане, химиотерапия на злокачествени новообразувания, използване на генетично инженерни лекарства, хирургия върху органите на зрението (ниво 5, 6 в контекста на определен списък от услуги), комплексно лечение с използване на имуноглобулинови препарати) и други клинични и статистически групи от заболявания, одобрени с решението на Комисията);

5) обемите на медицинско обслужване (включително някои видове медицински грижи и медицински услуги), определени за една година с тримесечна разбивка и разумна последваща корекция, подлежат на плащане;

6) в рамките на контрола на обемите, установени от Комисията, приемането на регистри за предоставена медицинска помощ, включително VMP, други отделно планирани видове медицинска помощ (медицински услуги), се извършва в рамките на тримесечния план;

7) приемането на регистри на медицинско обслужване над тримесечния план, установен от Комисията, се извършва въз основа на заявления на Министерството на отбраната, признати от Комисията като разумни, с последваща корекция на тримесечните и годишните обеми на медицинското обслужване грижи, като се вземат предвид действителните резултати;

8) корекция на обема на медицинското обслужване се извършва:

По принцип за TP на CHI в рамките на обемите, установени за съответната година при условията на предоставяне;

Чрез преразпределяне на обеми между лечебни заведения, като се вземе предвид реорганизацията на лечебните заведения, затварянето и отварянето на отделения, потреблението на медицинска помощ от осигурени лица, включително поради маршрутизиране на потоците от пациенти в система от три нива на медицинска помощ;

За MO чрез промяна на годишния план или без промяна на годишния план с тримесечно преразпределение в съответствие с приложението, за промяна на установените обеми;

В случай на признаване на обосновано заявление на Министерството на отбраната за тримесечно преразпределение при получаване на регистри за медицинско обслужване, надвишаващи тримесечния план, установен от Комисията, корекцията се извършва чрез увеличаване на тримесечните планове, посочени в заявлението и намаляване на план за следващите тримесечия без увеличаване на годишния план;

За HMP чрез преразпределяне на обема на медицинската помощ в рамките на TP на CHI;

За превантивни мерки чрез преразпределяне на обема на медицинската помощ между лечебните заведения в рамките на годишните обеми, определени за конкретна мярка;

По отношение на обема на някои скъпи медицински технологии чрез преразпределение между лечебните заведения в рамките на установените годишни обеми за конкретна медицинска технология;

9) причините за оправданото превишаване на планираните обеми / обосновано заявление за промяна на установените обеми на медицинско обслужване могат да бъдат:

Увеличаване на броя и / или промяна в пола и възрастовия състав на осигурените лица, които са избрали този МО за предоставяне на първична здравна помощ или са изпратили до този МО в съответствие с маршрута, потвърден с актове за помирение с ООП, които доведе до увеличаване на потреблението на медицинска помощ от осигурени лица;

Промени в маршрута на потоците от пациенти, включително поради реорганизация на лечебните заведения, промени в структурата на медицинската организация (откриване на нови отделения, медицински назначения, увеличаване на капацитета на леглото), потвърдени от съответните регламентикоето доведе до увеличаване на потреблението на медицинска помощ от осигурени лица;

Огнища на инфекциозни болести (превишаване на честотата в сравнение със средногодишните показатели), потвърдени от данните на Rospotrebnadzor, извънредни ситуации, причинени от човека бедствия, природни бедствия и др., Други причини, водещи до значително увеличаване на обема на извънредните ситуации и / или спешна медицинска помощ;

10) в други случаи, когато отговорността на Министерството на отбраната да управлява процеса на хоспитализация в денонощните и дневните болници е нарушена под формата на регулация в контекста на формите на медицинска помощ (спешна, планирана), което се изразява в повече от обема на планираните медицински грижи, предоставянето на заявления до Министерството на отбраната за промяна на установените обеми медицинско обслужване е неразумно.

При предоставяне на извънболнична медицинска помощ в контекста на обжалвания, посещения, спешна медицинска помощ и други условия за предоставяне на медицинска помощ, което се изразява в повече от обема на изброените медицински дейности (например посещения), предоставянето на заявления от Министерството на отбраната за промяна на установените обеми на медицинско обслужване е неразумно.

11) в рамките на мониторинга на обема на медицинските грижи и финансовите ресурси се предприемат мерки, предвидени със заповед на FFOMS от 01.12.2010 г. N 230 „За утвърждаване на Процедурата за организиране и наблюдение на обема, времето, качеството и условия за предоставяне на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка. "

II. Медицински организации

4. Организира предоставянето на медицинска помощ в съответствие с Териториалната програма на държавните гаранции за безплатно предоставяне на медицинска помощ на граждани в Калининградска област в обхвата, установен с решението на Комисията, в съответствие с договора за предоставяне и плащане на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка.

5. Извършва мониторинг на изпълнените обеми медицинска помощ според условията на предоставяне на месечна кумулативна база от началото на годината.

6. Предприемане на мерки за предотвратяване на превишаване на обема на медицинското обслужване (в съответствие с условията за предоставяне и някои видове медицински грижи или медицински услуги), установени с решение на Комисията за съответния период, чрез регламентиране на приоритета за планирана хоспитализация, запазване дневници на планирана хоспитализация, засилване ролята на амбулаторията, развитие на дневни болници и др.

7. Анализирайте показателите за ефективност на медицинската организация (функция на медицинското положение, структура на посещенията, структура на хоспитализациите, средна заетостлегла, продължителност на болничния престой, специфично теглохоспитализирани в планиран и спешен / спешен ред, времето на изчакване за планирана хоспитализация, разходите за единица медицинска помощ и др.) за навременни управленски решения, включително относно преразпределението на обема на медицинската помощ между структурни единициподлежи на съгласие с Министерството на здравеопазването на Калининградска област.

8. В рамките на 5 работни дни след извършване на промени в структурата на легловия фонд и местата за дневни болници тази информация е доведена до знанието на TFOMS и здравния център с предоставяне на структурата на институцията, одобрена от Министерството на Здраве на Калининградска област.

9. Ако има оправдана необходимост от промяна на обема на медицинското обслужване, установен с решението на Комисията, оформете едно заявление в съответствие с приложение № 1 към настоящия регламент и го изпратете на:

1) председателят на комисията за разработване на териториална програма за задължително здравно осигуряване (Министерство на здравеопазването на Калининградска област);

2) заместник-председателят на комисията за разработване на териториална задължителна здравноосигурителна програма (териториална задължителна здравноосигурителна каса).

10. Заявлението MO за промяна на установените обеми на медицинска помощ може да бъде от два вида: за тримесечно преразпределение на обемите без промяна на годишния план и за промяна на годишния план:

1) ако има обоснована необходимост от изтегляне на регистрите за медицинско обслужване над предварително установения тримесечен план, Министерството на отбраната формира заявление за тримесечно преразпределение - в рамките на установения годишен план;

2) да се увеличи обемът на медицинските грижи над установения годишен план - в случай, че преизпълнението на тримесечния план разумно ще доведе до преизпълнение на годишния обем на медицинските грижи;

3) заявление за промяна в обемите трябва да бъде изпратено не по-късно от 5 работни дни от месеца, следващ отчетния период. Към заявлението са приложени копия задължителни документи(заповеди за реорганизация на лечебни заведения, преразпределение на потоци от пациенти, за отваряне / затваряне на отделения и др.). Неподходящи искове тази поръчкане подлежат на преглед;

4) ако не са изпълнени планираните обеми медицинско обслужване, не се подава заявление за тримесечно преразпределение на тези обеми, преразпределението на неизпълнени обеми медицинско обслужване, ако е необходимо, се извършва от Комисията по предложения на работната група.

11. Министерството на отбраната, което с решение на Комисията установи обемите на ВМП за съответната година:

1) предприема мерки за предотвратяване на превишаването на обема на ВМП по видовете ВМП, установени с решение на Комисията, чрез регулиране на приоритета за планирана хоспитализация, водене на дневниците с приоритети за предоставяне на ВМП;

2) въвежда информация за факта на предоставянето на високотехнологична медицинска помощ в специализирана информационна системаМинистерство на здравеопазването на Руската федерация;

3) изпраща на председателя на Комисията заявление за промяна на планираните обеми на VMP с обосновка за извършване на промените.

12. Сключете допълнително споразумение за изменение на договора за предоставяне и заплащане на медицински грижи за задължително здравно осигуряване със здравноосигурителната компания в съответствие с решението на Комисията.

III. Медицински застрахователни организации

13. На ежемесечно начисляване от началото на годината се извършва мониторинг на обемите на медицински грижи и финансови ресурси, извършвани от Министерството на отбраната при условията на медицинска помощ.

14. Анализирайте показателите за изпълнение на установените обеми и причините за излишъка / неизпълнението на обемите на медицинска помощ и финансови ресурси за всички условия на медицинска помощ.

15. Установяване на валидността на причините за превишаване / неизпълнение на обема на медицинската помощ, като се анализира структурата на лекуваните пациенти, наличието на препоръки за планирана хоспитализация, дела на спешните / спешните хоспитализации, включително за някои класове заболявания, планирана и действителна продължителност на лечението, показател за оперативна дейност и др. мерките, предприети от ръководителя на Министерството на отбраната за регулиране на приоритета за планова хоспитализация, включително за високотехнологична медицинска помощ, приемственост в работата на болниците, поликлиниките , дневни болници.

16. Провеждане на MEE, EKMP, включително проверки лице в лице, за да се идентифицират случаи на неоправдани хоспитализации (включително повторни), неосновни хоспитализации, както и други нарушения на процедурите и стандартите за медицинско обслужване, нарушения на първичните медицинска документация и формиране на регистри на сметки, водещи до неразумно превишаване на установените обеми на медицинска помощ.

17. С решение на Комисията, ако фактът за превишаване през отчетния период на обемите на медицинското обслужване, установени за Министерството на отбраната като цяло, бъде признат за неоправдан, в съответствие със заповедта на ФЗОК от 01.12.2010 г. N 230 "За одобряване на Процедурата за организиране и провеждане на контрол на обеми, срокове, качество и условия на осигуряване на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване" се извършва от IEC, включително повторно, в случаите на медицинска помощ, представени за заплащане от министерството на отбраната над установената сума:

1) броят на делата, включени от HMO в закона за IEC, не трябва да надвишава броя на делата, представени от HMO за плащане на този HMO над установения планиран обем;

2) в случай, че превишението на установения план за конкретна HMO е по-голямо от превишението за цялото МО, тогава броят на случаите, включени в закона за IEC, не трябва да надвишава общия брой случаи на медицинска помощ, представени от MO за плащане, надвишаващо плана.

18. Според решението на Комисията за изменение на разпределението на обемите на медицинско обслужване и / или размера на финансовите ресурси между МО по ТП, МЗО сключва допълнителни споразумения към договорите за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка с MO.

IV. Министерство на здравеопазването на Калининградска област

19. Извършва работа по оптимизация и препрофилиране на легла в подчинени лечебни заведения в съответствие със стандартите и маршрутизиране на потоците от пациенти, като се отчита нивото на медицинска помощ.

20. Информира предварително Работната група за планираната реорганизация на медицинските заведения, затварянето / отварянето на отделенията и промените в насочването на пациентите.

21. Подготвя материали за разглеждане на заседанията на работната група и на Комисията в рамките на нейната компетентност.

22. Провежда ежемесечен мониторинг на изпълнението на планираните обеми на ПМФ по видове ПМФ и МО, както и анализ на искания от Министерството на отбраната за преразпределение на установените обеми на ПМФ; предложения за преразпределение на планираните обеми на PMF по видове PMF, с обосновка, се изпращат на работната група.

23. С участието на основните специалисти на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Калининградска област от съответните профили:

1) анализира изпълнението на обеми за определени скъпи медицински технологии, установени с решение на Комисията, на тримесечие;

2) предоставя информация за валидността на превишаването на обемите на някои скъпи медицински технологии в контекста на лечебните заведения и изпраща на работната група предложения за допълнително зареждане на тези обеми над тримесечния план и преразпределение на обемите между тримесечията и ( или) медицински заведения.

V. Териториален фонд на задължителната медицинска застраховка на Калининградска област

24. Ежемесечно, на текущо начисляване, наблюдава и анализира изпълнението на обема на медицинските грижи и финансовите ресурси, установени с решението на Комисията, в контекста на MO и отделно планираните видове медицински грижи (медицински услуги) .

25. Подготвя материали за разглеждане на заседанията на работната група и Комисията.

26. С решение на Комисията тя преразпределя обема на медицинското обслужване и финансовите ресурси между Министерството на отбраната и Лекарската асоциация.

27. Осъществява контрол върху дейността на здравните организации, включително чрез организиране на многократен контрол на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителната медицинска застраховка, с цел установяване на нарушения при предоставянето на медицинска помощ което води до превишаване на установените обеми.

28. Анализира нарушенията, установени при контрола на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителната медицинска застраховка, както и структурата на медицинската помощ в МО, надвишила обемите на медицинска помощ и финансови ресурси, установени от Комисията.

29. Информира Министерството на здравеопазването на Калининградска област, както и Работната група за разкритите нарушения при контрола (включително повтарящи се) на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителната медицинска застраховка.

30. Оценете размера на финансирането, установен с решението на Комисията, и действително представените суми за плащане, за спазване на стандартите за финансови разходи за единица медицинска помощ, установени от ТП на CHI.

31. Провежда анализ на планираното и действителното в съответствие с Тарифно споразумениеот Разходи за OMSединици от обема на медицинската помощ за идентифициране на причините за отклонението на реалните показатели на разходите от планираните показатели.

32. В рамките на 5 работни дни след заседанието на Комисията информира заинтересованите страни за взетите от Комисията решения, като го публикува на официалния уебсайт на TFOMI.

Vi. Работна група към Комисията за разработване на териториалната програма CHI

33. Анализира изпълнението на ТП на задължителната медицинска застраховка при условията за предоставяне на медицинска помощ в контекста на лечебни заведения, видове високотехнологични медицински грижи, отделно планирани видове медицинска помощ (медицински услуги).

34. Разглежда заявления, получени от медицински организации, включени в регистъра през текущата финансова година.

35. Вземайки предвид предложенията на Министерството на здравеопазването на Калининградска област, TFOMS на Калининградска област подготвя проект за решение за разглеждане от Комисията:

1) относно валидността на заявленията на Министерството на отбраната за формиране на допълнителни регистри на медицинското обслужване, надвишаващи тримесечния план, и необходимостта от коригиране на установените обеми на медицинско обслужване;

2) относно валидността на заявленията за MO за промяна на установените обеми на медицинска помощ.

36. При необходимост на заседанията на работната група изслушва представители на Министерството на отбраната, които са надвишили обема на медицинското обслужване, установен с решението на Комисията.

37. Внася в Комисията за разглеждане предложения за установяване / преразпределение на обема на медицинските грижи и финансови ресурси между Министерството на отбраната като цяло, както и предложения за установяване / преразпределение на обеми по видове високотехнологични медицински грижи, отделно планирани видове медицински грижи (медицински услуги).

Приложение N 1. Заявление на медицинска организация за промяна на обема на медицинското обслужване, създаден с решение на комисията за разработване на териториална програма за задължително медицинско осигуряване