≡×МЕНЮ

• Връзка
• руски стандарт
• Интернет банки
• търговия
• Организацията

Сравнителни методи на клиничен и икономически анализ. Икономическа оценка на робот-асистираната коремна хирургия. анализ за минимизиране на разходите

Вземането на решения трябва да се основава на факти. Те, разбира се, могат да бъдат получени от литературата, но много може да се научи от собствената ви практика. Така например, след като проучи практиката на употреба на наркотици в собствена организация, можете да направите много от най-неочакваните, а често - и неучтиви заключения. За по-голяма яснота ще коментираме някои позиции с реален пример. Благотворителна организация, която плаща лекарства за пенсионери (благотворително дарение) се обърна към нас в РСПОР за помощ. Възрастните пациенти идват в офиса на организацията с рецепта от лекуващия си лекар, управителят на организацията изготвя за тях формуляр за поръчка. Тази поръчка се „зарежда“ в аптека, с която има определено споразумение и към която организацията превежда средства. През 2003 г. организацията е похарчила 5 118 764 рубли за плащане на рецепти, като е платила за 859 наименования лекарства.

Етап първи: планиране

Първият етап на клиничния и икономически анализ е разработването на изследователски протокол, дори ако изследването е чисто приложно, а не научно. Стриктното спазване на всички направени тук предложения е гаранция за точността на резултатите и по-нататъшното им използване на практика. Клиничният и икономически анализ предполага прозрачност и възпроизводимост, повторяемост на изследването както във времето (например веднъж годишно), така и на местно ниво (например в съседна подобна организация). Протоколът за изследване (анализ) трябва да съдържа следната информация (с изключение на задължителните елементи, чийто брой може да бъде разширен или формулиран, дадено е възможното им декодиране)

Уместността на изследванията- защо е започнат клиничният и икономически анализ, описанието на проблема. Проблемите могат да включват необмислени медицински предписания и полифармация, превишаване на разходите, лошо качество на лечението поради употребата на остарели, неефективни лекарства, придържане на пациента към неправилни схеми на лечение, прекомерно предписване на ненужни диагностични мерки и лечебни процедури, оценки на разходите по видове грижи и нозология, анализ на разходите по разходна позиция, промяна на спектъра от заболявания или групи пациенти, увеличаване на броя на гражданите с обезщетения и др. Възможно е да се изследва спектърът на всички лекарства, използвани в определена група пациенти. Групирането на пациентите е възможно на база нозологични критерии, според престоя им в определено отделение, според лечението при определен лекар и др. Групирането зависи от целите на изследването, от въпросите, които изследователят е задал при създаването на протокол за клиничен и икономически анализ.В нашия пример основният проблем е, че дори при бегъл анализ става ясно, че много плащания са нецелесъобразни - за хранителни добавки, евтини аналгетици и мултивитамини, които пациентите лесно могат да си платят сами. Възниква резонен въпрос, че чрез спестяване на някои суми от евтини и ненужни лекарства и от сурогати за лекарства е възможно да се преразпределят „спечелените“ пари за по-необходими лекарства.

Уместността на изследването определя изследователска позиция, което е желателно да се формулира по този начин, в отделен ред: изследователска позиция - анализ на разходите от гледна точка на главния лекар или анализ от гледна точка на застраховането. медицинска организация... Изследователска позиция. се определя основно от платеца, който поема анализираните разходи Платецът е благотворителна организация, чийто бюджет е строго ограничен и не може да се освобождава за лекарства повече париот наличните. Следователно позицията на това изследване е в интерес на благотворителна организация. Уместността предопределя цел и задачи на клиничния и икономически анализ: анализ на разходите, подреждане на нещата при лекарските назначения, обосноваване на разработването на болничен формуляр, спестяване на пари при оптимизиране на разходите, изчисляване на тарифи за медицински услуги, внедряване на система за управление на качеството. този случайЦелта на изследването е клиничен и икономически анализ на лекарства, субсидирани от благотворителна организация. Целите на изследването бяха: провеждане на ABC анализ, VEN анализ и честотен анализ на субсидирани лекарства, отправяне на препоръки за съставяне на формулярен списък на лекарствата, субсидирани за сметка на благотворителна организация, съставяне на самия формулярен списък.

Анализиран период(тримесечие, година, месец, сравнение на зимни и летни месеци и др.) В нашия пример анализът е направен за целия период на 2003 г., през който се извършват субсидиите на лекарства за пенсионери. Още на първия етап трябва да бъдат ясно определени източници на информация: Закони за лекарствата, за медицинските услуги, за цените на лекарствата, за цените на медицинските услуги.

В разглеждания пример се анализират субсидираните от организацията лекарства. Следователно анализът включва обобщена разпечатка на всички лекарства, платени през анализирания период. Продажбата на лекарства се предвижда през аптека, поради което анализът включва цени за лекарства в аптечна верига. Кой провежда клиничния и икономически анализ, а с участието на няколко специалисти - разпределението на зоните на отговорност. Например, резидент въвежда информация в таблица, компютърен оператор - в таблица на Excel, а ръководителят на отдел генерира отчет. В този случай авторът на този пример беше отговорен за изпълнението на проекта, който определи технологията за извършване на работата, изчисленията бяха извършени от персонала на RSPOR, а мениджърите на благотворителната организация - клиент на работата и ръководството на фирмата, доставяща субсидирани лекарства - бяха привлечени като експерти. Описание на метода... Трябва да бъде ясно предварително посочено как ще се проведе изследването: непрекъсната извадка от болнични карти за определен период от време, извадка от 10 карти на пациенти на месец, които са получавали лечение от 1-во число на всеки месец от годината (общо , желателно е да се съберат 120 карти, въпреки че, очевидно, може да се окаже дори по-малко), всички сметки за отчитане на лекарства за годината, всички извлечения от списания за лабораторни изследвания и т.н., приблизителният брой наблюдения: 100 карти, 200 карти, 40 фактури и др. Какви показатели ще бъдат избрани и под каква форма Методологията на това изследване се състои в извадка от данни от списъка с лекарства, предоставени от клиента през 2003 г., информацията от този списък в таблица (матрица) на формални VEN-, ABC- и честотни анализи, разработване на правила за избор на лекарства за формуляра на благотворителна организация, написване на проект на формуляра, неговото разглеждане и създаване на окончателен вариант на формуляра Кой и как провежда VEN-анализ, кой метод да избере - експертен, официален , по отделни лекарства или по групи; В същото време за официален анализ на VEN е необходимо предварително да се определи източникът на информация - с кои регулаторни документи ще се сравняват. Също така е важно кой ще бъде експертът при извършване на оценката на VEN по експертен метод, желателно е такава оценка да бъде независимо дадена от няколко души. Анализът на VEN в този пример ще се извършва по формален начин в сравнение с федералния списък на жизненоважни и основни лекарства от персонала на RSPOR.

Основна документация на изследователя- карти за попълване, техните форми, видове таблици (матрици), колони и имената им. Таблиците може вече да съдържат определени колони, но винаги поне 10% от полето на таблицата трябва да се дава на изследователя за самостоятелно попълване („други позиции, посочете“). Препоръчително е да персонализирате картите, като посочите кой и кога е събрал информацията. Обикновено една карта съответства на един източник на информация (например за всяка медицинска история се попълва карта или се попълва карта за всяка фактура, всеки регистър). Основната документация ще бъде файл, прехвърлен от организацията до изследователят, съдържащ информация за лекарствата и честотата на тяхното отпускане (по-точно - броя на заявленията, изписани за всяко лекарство). Преписката е съставена от счетоводството на клиента въз основа на техните първични документи за отчитане на плащанията за лекарства. Представеният за анализ материал изглеждаше както следва (таблица):

Таблица Разпределение по брой лекарства, получени през 2003 г. (извлечение)

P / p No	име	количество	Сума
1	Кавинтон 5 mg табл. X50 (R)	2370	308198
2	Предвиден раздел. X60	1254	466655
3	Ноотропил 400 mg капс	889	73808
69	Моноприл 20 mg табл. X28	68	12784
70	Моноприл 10 mg табл. X28	67	11055
71	No-shpa 40mg Tab. X100 (R)	66	7812
138	Мовалис 7,5 mg табл. X20 (R)	37	11507
139	Актовегин 2мл амп. X25 B	37	21101

Как ще се вземат предвид и прилагат резултатите от клиничния и икономически анализ: в работата на администрацията, общувайте с лекари, обсъждайте със застрахователни компании, под каква форма - съобщения, разговори, бележки, подписване на договор, издаване на документ (заповед, формуляр) и др. Резултатите от проучването ще бъдат издадени под формата на формуляр на благотворителна организация, според която дистрибуторското дружество ще закупува лекарства и ще плаща за лекарства (взаимни разплащания между благотворителната организация и доставчика на лекарства).

Втори етап: събиране на информация

Изборът на лекарства може да се извърши от досиетата на болничен или амбулаторен пациент (медицински досиета или амбулаторни карти), от режийни аптеки. Извадка от медицински услуги - или от истории на заболяването (амбулаторни карти) или от журнали, водени в отделенията по функционална диагностика, лаборатории, операционни и др., или от бази данни на медицински осигурителни организации. Източникът на информация се определя от ъгъла на гледане на изследването, тъй като всички разходи, или разходи, свързани с определена патология, или разходите на отделение, могат да бъдат проучени. Внимателността, правилното попълване на първичната документация е основната гаранция за коректността на по-нататъшния клиничен и икономически анализ В изследването е избрана първичната информация счетоводни документислужители на клиента, използващи непрекъснат метод, следователно трябва да се приеме, че документите включват всички имена на лекарства, платени от клиента за посочения период от време.

Трети етап: изчисления

На този етап е необходимо да се запишат в таблицата всички анализирани показатели в естествени единици: да се направи списък с услуги, лекарства, заболявания. По-добре е, за по-лесно попълване, да изградите този списък под формата на таблица и по азбучен ред. Препоръчително е информацията от първичната документация да се изпише във формулировките, в които е въведена там.

Ако се анализират наркотици, тогава цялата търговия

	име	количество	Сума
1	Кавинтон 5 mg табл. X50 (R)	2370	308198
2	Предвиден раздел. X60	1254	466655
3	Ноотропил 400 mg капс	889	73808
69	Моноприл 20 mg табл. X28	68	12784
70	Моноприл 10 mg табл. X28	67	11055
71	No-shpa 40mg Tab. X100 (R)	66	7812
138	Мовалис 7,5 mg табл. X20 (R)	37	11507
139	Актовегин 2мл амп. X25 B	37	21101

имената на лекарствата, които се срещат от изследователя. След това непатентните имена се приписват на търговските имена, в отделна колона, според държавен регистърлекарства. Ако регистърът не е в ръка, тогава тази информация може да бъде получена в Интернет. Процедурата е необходима за допълнителен анализ- можете да групирате всички синоними по генерично име (например, ако в клиниката са били използвани различни генерични лекарства на еналаприл) или всички терапевтични аналози в голяма група (например всички ACE инхибитори, или всички антиаритмични средства, или всички сърдечно-съдови лекарства) . Такова увеличение може да се дължи на зрителния ъгъл на изследването (таблица).

Връзка между търговско и несобствено име

В нашия пример имаше 859 търговски наименования в списъка, но доста от тях - 96 лекарства - имат общо генерично име. В същото време от 2 до 6 търговски наименования бяха изброени под общо генерично име. Например: enap, renitek, ednit, enam, enalapril или аспирин-кардио и тромбоза. За по-нататъшен анализ беше необходимо тези групи да бъдат изолирани, обединени с общо име, което се извършва автоматично в таблицата на Excel чрез сортиране на международни имена по азбучен ред - всички лекарства се събират един към друг.

Медицинските услуги се изписват по същия начин: във формата, както са вписани в основната карта. В този случай се допуска втората колона, водеща услугата към формулировките, включени в определени класификатори, тарифи и др. Например, в първичната документация се записва ултразвук на коремната кухина (най-често ултразвукът е изписан "изобщо", без да се посочва, а само се намеква, че това е коремната кухина), изследователят трябва да дешифрира това като ултразвуково изследване на коремни органи или като ултразвук на черния дроб и жлъчния мехур. Желателно е при тълкуване на определени записи да не се отдалечава твърде много от истината, като се използват елементите на логическото моделиране.

По-нататък в таблицата се въвеждат количествени показатели... За лекарствата това е дозирана форма, дози лекарства (ежедневно, след това, ако е необходимо за по-нататъшен анализ, общо за курса на лечение). Такава процедура се извършва в случай на подбор на информация от досиета на пациентите (таблица). Последната част не е необходима при различен ъгъл на наблюдение на изследването, ако информацията е извадена от счетоводни документи.

Таблица Оценка на използваните лекарства

В обсъждания пример задачата за определяне на дневната или курсовата доза не беше необходима, така че таблицата взе формата (таблица).

Таблица за преобразуване на информацията за лекарствата

Таблица "Честотна характеристика на използваните лекарства"

Общо име	Търговско наименование	Лекарствени форми и форми за освобождаване	Честотна характеристика
еналаприл	enap H L	10 mg / 12,5 mg Tab.	624
еналаприл	renitek	5 mg табл. X14	228
еналаприл	ednite	5 mg Tab. X 28	38
еналаприл	еналаприл	5 mg табл. X 20	70
еналаприл	enam	10 mg Tab. X 20	6

След като бъде въведена цялата предишна информация, можете да започнете да въвеждате индикаторите за разходите. За целта се използват няколко източника на информация. Ако лекарствата се използват амбулаторно, тогава разходите трябва да се калкулират по цени на дребно. Препоръчително е да се използват средните цени на аптеките, тъй като разликата в цената може да бъде значителна (средна или медиана). По-често всички цени за анализираното лекарство се изписват и се взема средноаритметичната стойност. Или - цената в средата на ценовата матрица (медиана). Използването на медианата е оправдано, ако има бимодална крива на разпределение на цените: цените се оказват в много скъпа и много евтина група. Следващата таблица дава такъв фиктивен пример, където цените за едно лекарство са сякаш две ценови групи - от 21 до 28 рубли. и от 38,5 до 41,5 рубли. В тази ситуация на цените е по-правилно да се използва медианата, а не средната. Таблица Пример за бимодално разпределение на цените на лекарствата

Име на лекарството	Аптека	Цена, руб.)
Еналаприл 5 mg No20	Дом №1	21,0
Еналаприл 5 mg No20	Платете и вземете	21,5
Еналаприл 5 mg No20	Като в аптека	27,0
Еналаприл 5 mg No20	37,5	28,0
Еналаприл 5 mg No20	Не можеш да си купиш здраве	39,5
Еналаприл 5 mg No20	5-ти град в моргата	39,0
Еналаприл 5 mg No20	Подредени	41,0
Еналаприл 5 mg No20	Всичко без рецепта	40,5
Еналаприл 5 mg No20	Съдебна	41,5
Еналаприл 5 mg No20	№16 Без отстъпка	38,5
средна цена		33,75
Медиана		31,5

В същото време е препоръчително за по-нататъшен анализ на чувствителността да се изпишат най-големите и най-малките стойности на цената на лекарството. Какво е това и как да се направи анализ на чувствителността ще бъде обсъдено по-късно. Въпреки това, при липсата на персонализирано отчитане на разходите за субсидирани лекарства, ако тези данни не са компютъризирани, няма смисъл да се занимаваме с такъв задълбочен анализ. Клиничният и икономически анализ не е счетоводство, а идентифициране на модели и тенденции с цел промяна на текущата ситуация. Ако се анализира употребата на лекарства в болница, тогава можете:

Направете копие на фактурите и фактурите, като отпишете реалните цени, на които са закупени лекарствата.


Изпробвайте цените от ценоразписите на няколко дистрибутора и задайте средните цени.

И в двата случая цените не са точни, тъй като дори при копиране се оказва, че са използвани лекарства, които са наскоро закупени и закупени преди година-две (и това може да са скъпи, но рядко използвани средства), чиито цени в момента са се променили много. Общото правило е еднократен избор на цена: всички цени на лекарствата трябва да се определят в кратък период от време. За разглеждания тип анализ е важно точно еднократното време, а не точността. Въпреки това, ако медицинска организация води компютъризиран запис на лекарствената терапия, тогава тези данни могат да бъдат използвани, тъй като хронологичната промяна в цените вече е включена в базата данни. В анализирания пример изчисляването на разходите вече е извършено от клиента, тъй като той е използвал счетоводните документи за плащане на лекарства. Следователно за изследователя задачата вече беше улеснена. Вероятно счетоводството е отразявало реалните разходи, а не калкулира средните цени, промените в цените през годината и т.н. Могат да се използват няколко подхода за получаване на индикатори за цената на медицинска услуга. Можете да използвате CHI тарифи за услуги, но, както се оказа, не всички региони имат такива тарифи. В редица региони плащанията се извършват на база на посещение или на база на пациент (което по принцип в контекста на клиничен и икономически анализ е същото като „на легло ден“). Освен това, в OMS тарифакъм днешна дата са включени само 4-5 артикула, от които се формира цената на услугата, например заплати, такси за нея, лекарства, храна, меко оборудване (което включва превръзки, спринцовки и др.). Съотношението между разходите на бюджета за медицинско обслужване и задължителна медицинска застраховкапрез годините те са се колебали около 3:1, т.е. За да определите цената на дадена услуга, можете да утроите тарифата на CHI, за да получите повече или по-малко точна цифра за реалните разходи за извършване на медицинска услуга. Можете да използвате тарифи за платени медицински услуги. Те обаче могат да се различават доста значително в държавни и търговски организации и следователно, ако е възможно, би било по-правилно да се направи средната стойност на цената за услуга. Цени платени услугиса до голяма степен повлияни от пазарни отношения, търсенето и предлагането, факторът на конкуренцията. Само не си мислете, че някъде има "правилни" цени - както на немедицинския пазар, правилността на цените се определя от законите на пазара, насищането му с определени услуги, фактора на монополизиране на определени сегменти, а не по някои икономически изчисления. Този факт - "правилни цени" - е доказан: дори в големите клиники в Москва, които използват високи медицински технологии, цените обикновено се определят произволно, без икономически изчисления. Въпреки че такъв „наръчник“ беше издаден от Министерството на здравеопазването на Руската федерация и Руската академия на медицинските науки, проучванията на икономистите на клиниките показаха, че те са използвали методи за ценообразуване, далеч от точната наука: проучване на лекари експерти, аналогии с други клиники или отделения и др. Следователно за клиничния и икономически анализ е важно цените да се вземат от един източник едновременно, за да могат да се правят сравнения.

Друг начин за определяне на цената на услугата е да се използва методологията, описана в Номенклатурата на произведенията и услугите в здравеопазването, одобрена от заместник-министъра на здравеопазването и социалното развитие през 2004 г. (виж съответния раздел). Методът за изчисляване на цената се основава на отчитането на конвенционалната единица разходи за труд като основен фактор и въвеждането на различни коефициенти. В този случай конвенционалната единица разходи за труд е 10 минути и нейната "цена" е лесна за изчисляване, като се знае продължителността на работното време на месец и заплатиперсонал. Този метод обаче едва ли е подходящ за рутинни изследвания в медицинска организация поради високата си трудоемкост - трябва да изчислите цената на всички услуги и в бъдеще тази информация няма да се използва. Друго нещо е да изчислите тарифите за услуги по този начин и да го използвате в бъдеще за оптимизиране на плащанията. медицински грижиСледващата стъпка е преизчисляване на цената на лекарство или медицинска услуга в цената на използването на медицинска технология. За да направите това, е необходимо да се изчисли цената на единица лекарство (таблетки, ампули или mg от активното начало). След това насложете тази цифра върху курсовата доза, изчислена по същия начин в таблетки, ампули или mg, съответно. Информацията за разходите за лекарства, получена от анализа на счетоводните документи, може да се въведе в таблица без междинни изчисления и анализ на дневните и курсовите дози. За медицинските услуги това действие е по-просто - броят на услугите се умножава по цената на всяка обслужване. В зависимост от зрителния ъгъл на изследването, разходите се изчисляват за отделен пациент или за целия набор от пациенти. Изпълнението на тези различни изчисления се осъществява чрез съставяне на карти, матрици и таблици на първия етап от изследването – планиране.

Можете да изчислите цената на определено лекарство за конкретен пациент. Като добавите разходите за отделни пациенти, можете да получите общите разходи за всяко лекарство в група пациенти от същия тип. Важен, но не винаги вземан предвид източник на допълнителни разходи за лекарства са системите за доставяне на лекарства – спринцовки, капкомери, пулверизатори, спринцовъчни помпи и др. В допълнение към действителната цена на тези устройства е необходимо да се вземат предвид разходите за труд на медицинския персонал за инжекции, събиране и инсталиране на трансфузионната система. Цените на спринцовките и системите не са трудни за изясняване според ценоразписите, други средства често се използват повторно и тяхната цена, дори първоначално значителна, се превръща в незначителен компонент в разходите за всяка процедура поради амортизация (например нормата на амортизация на инфузаматът в такива изчисления клони към 0). В такива случаи този разход може да бъде пренебрегнат. Въпреки това, цената на спринцовките спрямо цената на прилаганите от тях лекарства е толкова малка, че също може да бъде пренебрегната (освен ако не говорим за много евтини лекарства, при които това съотношение може да не е толкова малко). Обратната ситуация с имплантируемите протези: тяхната цена може да бъде толкова висока, че покрива няколко пъти цената на процедурата за инсталиране. Например скъпите импланти са изкуствени пейсмейкъри, ставни протези, съдови шънтове и съдови „лепенки“, материали за еднократна употреба за ендоваскуларни операции.

Четвърти етап: ABC анализ

Пети етап. VEN анализ

Това вече е основата за търсене на намаляване на тежестта на разходите за несъществени лекарства. Въпреки това, простото изключване на всички лекарства с индекс N от списъка на субсидираните може да предизвика двусмислена реакция от страна на потребителите - необходимо е да се има предвид аспекта на взаимодействието субект-обект в квадратното правило за вземане на решения (вижте раздела „Решение Изработка"). Всеки, след като анализира представената таблица за анализ на VEN субсидирани лекарства, ще намери позиции в нея, които повдигат справедливи въпроси. Например, no-shpa, лекарство, което със сигурност е необходимо за премахване на спазми, което се случва при бъбречни и чернодробни колики, но едва ли е толкова необходимо на амбулаторна база. Preductal се позиционира като ефективно лекарство, много е известно на лекарите и пациентите, въпреки че има основателни съмнения относно неговата ефективност. В момента се правят опити за провеждане на научно обосноваване на избора на определени лекарства при приписването им на VEN индекси. Този подход прилага принципите на медицината, основана на доказателства: доказан ефект, който позволява на лекарството да бъде приписано към група V, е резултат от надеждни проучвания (въпреки това, лекарство с доказана ефикасност може да бъде и в група Е, ако има индикации за тази патология са относителни и в група N, ако е противопоказано). По този начин доказателствата за ефикасност не са абсолютно условие за определяне на индекс на лекарства V. Трябва да се отбележи, че има абсолютни истини, за които не се изискват доказателства на ниво рандомизирани или плацебо-контролирани проучвания. Анестетичните лекарства причиняват анестезия, а мускулните релаксанти отпускат мускулите. Препаратите от желязо, разбира се, помагат при недостиг на желязо, препаратите В12 – спасяват животи с дефицит на този витамин, както и фолиевата киселина – с неговия дефицит. Въпросът за използването на същите лекарства за профилактични цели (например по време на бременност) в процеса на строги изследвания обаче беше решен със знак минус - няма ефект. Няма убедителни доказателства за необходимостта от употребата на тези антианемични лекарства при хронична бъбречна недостатъчност. Така че нивото на доказателства до голяма степен зависи от хипотезата, която се доказва.

Шеста стъпка: честотен анализ

Последният етап от формирането на матрицата за кумулативен анализ на медицинските технологии е въвеждането на информация за честотата на използване на медицинската технология. Лесно е да направите това, тъй като генерираните документи показват кой е използвал тази технология. Въвежда се информация не за броя на използваните технологии, а за броя на пациентите, при които е приложена тази технология. Ако обаче източникът на информация е счетоводна документация, тогава тази информация - за честотата на използване на технологията - не може да бъде намерени. Информацията за честотата на заболяването се събира от първичната документация. В този случай е необходимо да се въведат в таблицата само основните диагнози (въпреки че при определени условия и известен интерес - и данни за съпътстваща патология или данни за усложнения.

В резултат на въвеждане на информация в таблицата се получава информация за всяка изследвана технология, съдържаща икономическа оценка, професионална оценка на полезността (необходимостта) на технологията и математическа оценка на честотата на прилагане на тази технология. По-нататък се извършва анализ на получените резултати.

Седми етап: кумулативен анализ

Какви заключения могат да се направят, като се разгледа информацията, събрана в таблицата? Първо, за какво се харчат основните пари. Второ, колко необходими и важни са технологиите, за които се харчат парите. И накрая, колко често се използват определени технологии, особено скъпи. Как да се отнасяме към определени резултати е въпрос на изследователска гледна точка

Осма стъпка: анализ на чувствителността

Дали получените данни са точни и доколко може да им се вярва е често срещан въпрос при критичен анализ на резултатите. Тук може да помогне анализът на чувствителността, който за медицинска организация се състои в това, че данните за максималните и минималните цени за определени лекарства или медицински услуги се въвеждат в таблица. Ако промените в цените не променят идентифицираните тенденции, заключението се счита за оправдано, ако промените в цената водят до противоречиви или противоположни резултати, тогава има малко доверие в тези данни, въпреки че те могат да бъдат взети предвид.

Вземане на решение за формиране на формуляра

След като е проведено клинично и икономическо изследване, резултатите от него трябва да служат за вземане на определени решения, основани и научно обосновани от получените резултати. Ще използваме алгоритъм за вземане на решения, базиран на доказателства и обективни критерии, описани по-рано под формата на „квадратното правило за вземане на решения“. За обективизиране и консенсуалност на взетите решения се използва механизъм на колективно творчество - формуляра комисия на медицинска организация. Тя е „вземащата решения” и нейните решения се одобряват от администрацията под формата на заповеди или заповеди. Най-лесният начин да започнете този раздел е въз основа на обсъждания пример. Първата страна е информационна. Избираме подходяща информация от документите, предоставени от организацията за анализ, и използваме одобрения от правителството списък на основните и основни лекарства за анализ. Вторият аспект е анализ и моделиране. ABC-, VEN- и честотните анализи вече са извършени, сега е ред на моделирането. За създаване на модел се задават условията за симулация:

Списъкът с формуляра трябва да обхваща набора от лекарства за основните заболявания, които могат да имат възрастните хора, получаващи субсидии от организацията.

Болестите, които потенциално ще бъдат лекувани с лекарства, включени във формуляра, трябва да бъдат опасни, жизненоважни по отношение на продължителността на живота и тежки, значително ограничаващи жизнената активност на симптомите (сърдечна недостатъчност, нарушения на ритъма, ангина пекторис, бактериални хронични инфекции, черен дроб и бъбреци недостатъчност, възпалителни заболявания на ставите, специфични проблеми на възрастните хора - запек и диспепсия, аденом на простатата, световъртеж).

Лекарствата, включени във формуляра, не трябва да се използват за премахване на симптомите (например само аналгетичен ефект), а за въздействие върху патогенетичните механизми на заболяването.

Лекарствата, включени във формуляра, могат да се използват на амбулаторния етап на лечение.

Лекарствата, включени във формуляра, трябва да имат доказателства за тяхната ефективност.

Списъкът с формуляра не трябва да дублира тези лекарства, които се заплащат безусловно от държавата (цитостатици, лекарства за лечение на захарен диабет, психотропни лекарства). Тезата е противоречива, тъй като държавата ограничава достъпа до лекарства поради малък бюджет, освен това, както показа практиката на DLO, те неочаквано променят „правилата на играта“, например от 1 ноември 2006 г. на наркотици в DLO е намалял с 25%.

Списъкът не трябва да включва евтини лекарства, чиято цена (една опаковка) не надвишава 50 рубли (или 2 долара, което е по-удобно за по-нататъшна работа).

Ако лекарствата се предписват често, са скъпи, но нямат доказателства за ефективност, е необходимо да се предвиди механизъм за частичното им субсидиране.Първо е необходимо да се вземат предвид онези лекарства, които действително са били предписани на пациентите. В този случай общите формуляри трябва да бъдат комбинирани в една колона. След това анализираме полезността на лекарствата. Създаваме списък със заболявания (проблеми), които трябва да бъдат решени амбулаторно в бъдещия контингент от възрастни пациенти с помощта на лекарства, включени във формулирания списък, и присвояваме номер на всеки от тях (очевидно е, че този списък може и трябва да се продължи): 1. сърдечна недостатъчност 2. хипертония 3. ритъмни нарушения 4. ангина пекторис 5. бактериални хронични инфекции 6. чернодробна недостатъчност 7. бъбречна недостатъчност 8. възпалителни заболявания на ставите (ревматоиден артрит) 9. запек 10. диспепсия 11. аденом на простатата 12. световъртеж 13. В12 дефицитна анемия 14 желязодефицитна анемия 15. остеопороза 16. състояние след инсулт 17. исхемия на долните крайници 18. диабет тип CO2 219 бронхиален диабет. 21. венозна недостатъчност 22. глаукома 23. катаракта 24. фистули и стоми 25. язви и други гнойни лезии на кожата и подкожната тъкан 26. остеоартрит

Разбира се, вместо числа, можете да зададете индекси на болести, според ICD-10, но за простота ще оставим числата. Нека вмъкнем индексите на полезност и доказателства: Uv1A - лекарството е жизненоважно за сърдечна недостатъчност и неговата ефективност е абсолютно доказана, Ue1B - лекарството може да се използва като адювант при сърдечна недостатъчност и силата на убедителните доказателства не е висока, Un1C - лекарството не е необходимо при сърдечна недостатъчност, липсват доказателства за неговата ефективност. Може би ситуацията е Uv1C - лекарството е позиционирано от производителя като много важно за сърдечна недостатъчност, но няма убедителни доказателства за това твърдение.

Ако формулярът достигне размера на 200-250 лекарства (оптимален списък), тогава използването му под формата на неструктуриран документ ще стане невъзможно. Лекарствата могат да бъдат систематизирани по три начина: анатомо-химико-терапевтичен принцип (нитрати, барбитурати, сулфонамиди, пеницилини), фармакологичен (инхибитори на калциевите канали, бета-блокери, диуретици) и фармакотерапевтичен (антиангинални лекарства, антихипертензивни лекарства, използвани при сърдечна недостатъчност, лекарства и др.). Понастоящем в Русия няма единна класификация на лекарствата, фармакотерапевтичната класификация, която е най-разбираема за лекаря, се използва в Списъка на жизненоважни и основни лекарства, във формуляри на медицински институции в други страни и от СЗО. Смесените класификации, например, отдавна остарялата класификация на М. Д. Машковски, която включва и трите критерия в различни пропорции, обърква напълно лекаря и фармацевта и не трябва да се използва. Наред с фармакотерапевтичната класификация е желателен единен азбучен списък на всички лекарства, посочени във формуляра, както по генерични наименования, така и по патентовани. Може би таблично представяне на информация под формата на няколко колони, например, както в табл.

Пример за представяне на информация във форма

Наред с положителен формуляр трябва да се формира и отрицателен формуляр, който да включва лекарства, които са били недвусмислено отхвърлени от формуляра комисия. Това ще помогне на лекарите да откажат да предписват остарели, неефективни, опасни лекарства, да убедят пациентите, че предписването на тези лекарства не е препоръчително.разширено в съответствие с нуждите на медицинската организация.

Авторите описват основните методи на клиничен и икономически анализ. Те посочват, че количественият запис на съотношението между изразходваните средства и постигнатия резултат, базиран на изследване на качеството на живот на пациентите преди и след лечението, позволява да се получат допълнителни аргументи за адекватно планиране на офталмологичната помощ.

финансиране на разходите за офталмологични инжекции

В реалните условия на ограничени ресурси организаторите на здравеопазване са принудени постоянно да предефинират приоритетите на своите задачи. В същото време някои очевидно важни събития се отлагат или отменят поради липса на средства. В същото време добре финансираните програми не винаги дават очаквания ефект. Много поразителен и тъжен пример е офталмологията: въпреки очевидното значение на защитата на зрението за всички, приоритетите се дават на други клонове на медицината. Една от причините за този дисбаланс е слабото взаимодействие на лекари, организатори и икономисти поради недостатъчното им запознаване със спецификата на работата на "подизпълнителите". Лекарите и финансистите говорят различни езици. В същото време развитието на икономическите подходи от лекарите все още е малко по-реалистично от развитието на медицината от икономистите.

Значението на правилния избор на приоритетни области на работа нараства особено напоследък, когато броят на задачите, пред които е изправено здравеопазването, и размерът на неговото финансиране бързо (и не винаги координирани) нарастват. Естествен критерий за избор на приоритети е съотношението на цената на предлаганите дейности и очаквания ефект. Проблемът често се крие в невъзможността да се изрази адекватно медицинският ефект във финансово-икономически план. Следователно техниките, които позволяват правилно да се обоснове необходимостта и най-важното, рентабилността на разходите за запазване и възстановяване на зрението, заслужават специално внимание на офталмолозите.

В съответствие с индустриалния стандарт „Клинични и икономически изследвания. Общи положения", одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 163 от 27 май 2002 г., клиничният и икономически анализ е методология за сравнителна оценка на качеството на два или повече метода за превенция, диагностика, лекарства и не- медикаментозно лечение, базирано на цялостно взаимосвързано отчитане на резултатите от медицинската интервенция и разходите за нейното изпълнение.Методологията на клиничния и икономически анализ е приложима за всякакви медицински интервенции - медицински и немедикаментозни методи на лечение, методи за диагностика, профилактика и рехабилитация - да се определи икономическа осъществимосттяхното използване.

Основните методи на клиничен и икономически анализ са анализ на ефективността на разходите, анализ на минимизирането на разходите, анализ на разходите и ползите, анализ на разходите и ползите (полезност).

Анализът на разходната ефективност (CEA) е вид клиничен и икономически анализ, при който се сравняват резултатите и разходите от две или повече интервенции, чиято ефективност е различна, и резултатите се измерват в едни и същи единици (милиметров живачен стълб, концентрация на хемоглобин, брой излекувани пациенти и др.). Резултатите се представят под формата на съответни показатели за съотношението на разходите и постигнатия ефект и/или коефициента на увеличение на разходите (допълнителни разходи, свързани с постигането на допълнителен ефект). С помощта на CEA можете да сравните ефективността на различни програми, в резултат на изпълнението на които трябва да се постигнат общи цели. Например, възможно е да се сравняват програми, насочени към лечение на офталмологични и сърдечни заболявания, при условие че те водят до съпоставими цели - увеличаване на годините на трудов живот или на качествени години живот.

Анализът за минимизиране на разходите (CMA) е специален случай на анализ на разходната ефективност, при който се сравняват две или повече интервенции, които се характеризират с еднаква ефективност и безопасност, но различни разходи. Идентичността на ефективността трябва да бъде доказана от резултатите от клиничните изпитвания. Методът предвижда изчисляване на всички скъпи компоненти на медицинската технология (брой прегледи от лекар, лабораторни изследвания, цена на оборудването и др.). Този метод е препоръчително да се прилага, когато сравнителен анализразлични форми или условия на употреба на едно лекарство, медицинска услуга или една медицинска технология. Например сравнение на разходите при преглед на пациенти със захарен диабет от офталмолог в местна поликлиника, в специализиран офталмологичен център и на пътя като част от мобилен екип.

Анализът на разходите и ползите (CBA) е вид клиничен и икономически анализ, при който както разходите, така и резултатите се представят в парично изражение. Това дава възможност да се сравни рентабилността на различните интервенции с резултатите, изразени в различни единици (например, програма за превенция на грип с организиране на система за интензивно лечение за инфаркт на миокарда). Основното предимство на метода е възможността за сравняване на програми, насочени към постигане на качествено различни резултати: намаляване на заболеваемостта, намаляване на броя на дните на инвалидност, удължаване на живота и др. Основният недостатък на метода е невъзможността да се оценят промените в качеството на живот на пациента (прекратяване на болката, преодоляване на тревожност и др.) от гледна точка икономическа ефективност.

Анализът на разходите и полезността (CUA) е вариант на анализ на разходната ефективност, при който резултатите от интервенцията се оценяват от гледна точка на „полезност“ от гледна точка на потребител на здравни услуги, роднини или специалисти. Отделянето на този специфичен метод от метода на разходната ефективност е свързано с разработването през 80-те години на миналия век на интегралния показател Quality Adjusted Life Years (QALY) като критерий за оценка на последствията от медицински интервенции. Този показател допринесе не само за развитието на клиничния и икономически анализ като ограничител на разходите, но и за подобряване на качеството на медицинските услуги. Индикаторът QALY промени възгледа за проблема с болестта и пациента, използвайки концепцията за качество на живот.

Качеството на живот е интегрална характеристика на физическото, психологическото, емоционалното, социалното функциониране на пациента, базирана на субективното му възприятие.

Анализът на разходите и ползите има две основни предимства пред другите методи на фармакоикономически анализ: първо, дава възможност да се съчетаят продължителността на живота и неговото качество; второ, използването на стандартен критерий за ефект позволява да се сравни рентабилността на методите за лечение на напълно различни заболявания, чийто ход се оценява по различни клинични критерии. Например, методът позволява да се идентифицира цената на 1 единица QALY при използване на различни хирургични интервенции за катаракта, като се вземе предвид запазването на ефекта за определен период от време и да се определи най-ефективният метод за хирургично лечение.

За да определите специфични стойности на QALY за различни състояния на здраве/заболяване/лечение/рехабилитация, използвайте различни техники: метод на директни оценки (метод на визуални скали, стандартизиран спекулативен метод, метод за сравнение на времевите разходи), въпросници за качество на живот, матричен метод. Поради високата променливост и индивидуалност на оценките за определяне на QALY, има някои разлики в показателите в зависимост от метода на определяне с разпределение на стойностите от порядъка на 0,07-0,17.

Резултатът QALY може да варира от 1,0 (пълно здраве) до 0,0 (смърт). Социално-икономическата значимост на индикатора QALY не зависи от пол, възраст, местоживеене, професия и др. (например 1 година качествен живот на дете и възрастен човек има еднакво социално значение). В допълнение, стойността на 1 QALY за едно лице е равна по значимост на индикатора 1 QALY, получен като сбор от показателите на няколко души (например две години живот, оценени като 0,45 и 0,55, са равни на 1 година качествен живот, т.е. 1 , 0 QALY). Това е ограничението и конвенцията на този показател, но това са и неговите предимства: гъвкавост, интегритет, адекватност, когато се използва в икономически изчисления.

Икономическият смисъл на QALY е тясно свързан с понятието "брутен вътрешен продукт" (БВП, БВП) - основният показател за икономическа активност и икономическа активност в дадена страна или регион (ВРП).

БВП се изчислява с помощта на редица различни методи като общата пазарна стойност на общия обем на крайните стоки и услуги, произведени (потребени) в икономиката за определен период от време (обикновено една година). При изчисляване на брутния вътрешен продукт по метода „оценка на разходите“ се сумират разходите на всички икономически агенти за закупуване на крайни продукти, а именно: разходи за потребление, инвестиции, държавни покупки на стоки и услуги и нетен износ.

В контекста на тази статия Специално вниманиезаслужава да се обърне внимание на един от компонентите на формулата за БВП, а именно "потребителски разходи". В страни с развитите икономикитози компонент достига 2/3 от БВП, което означава, че способността на населението да купува големи количества стоки и услуги има значителен (ако не и основен) принос за развитието на икономиката. Понятието "качество на живот" придобива пряко финансово значение: колкото по-дълга е продължителността на живота и по-високо е качеството на живот на индивида, толкова по-голям е индивидуалният принос за формирането на БВП, т.е. - v икономическо развитиедържавата. В същото време индикаторът QALY е удобен с това, че ви позволява да вземете предвид както броя на годините на живот, така и тяхното качество. От гледна точка на приноса за формиране на БВП, "тежестта" на 10 години живот с качество 0,5 е еквивалентна на "теглото" на 5 години живот с качество 1,0. Специфични стойности на показателите за качеството на живот на населението придобиват специфични икономически смисъл... За да се осигури растеж на БВП, е необходимо не само да се увеличи производството на стоки и услуги, но и (или по-важното!) да се осигури повишаване на качеството и продължителността на живота на населението.

Естествено, стойностите на индивидуалния принос към БВП могат да се различават значително в различните групи от населението (възраст, икономически, образователни, културни и др.), но това не намалява стойността на индикатора QALY за клинични и икономически изследвания. При определени предположения и ограничения дава възможност за обективна, икономически убедителна аргументация при разглеждане на организацията на медицинското обслужване, разпределението на финансовите и технологичните ресурси.

За да се оцени социално-икономическото представяне на здравна инициатива, е желателно да се получат данни за специфични QALY, пряко свързани със специфични интервенции. Това не винаги е реалистично. Въпреки това, използването на QALY, получени в други условия (в различни страни, при анализиране на различни методи на лечение и здравни програми) също може да предостави много полезна информация, въпреки че точността на такива изчисления и надеждността на прогнозите съответно ще намалеят.

Обективната оценка на медицинските технологии (Health Technology Assessment), базирана, между другото, на изследване на QALY, се използва широко в чужбина от 80-те години на миналия век, позволявайки вземането на социални и икономически решения в областта на здравеопазването (агенции на SBU в Швеция (1987), NICE във Великобритания (1999), IQWiG в Германия (2005) и др.). Съвременни условияизискват подобни подходи и у нас, по-специално за сравнителна оценка на офталмологичните технологии и програми.

Една от възможностите за оценка на осъществимостта на използването на определена медицинска технология е да се изчислят разходите за поддържане на 1 QALY въз основа на информация за въздействието на тази технология върху качеството на живот на пациентите (в конкретна субпопулация или според литературата) и данни за цената на лечението.

От гледна точка на макроикономиката на дадена страна (регион), мерките, насочени към растеж на БВП, са целесъобразни, ако разходите за тяхното изпълнение не надвишават икономическия ефект, свързан с тези мерки. В тази връзка разходите за медицински услуги, които подобряват качеството и продължителността на живот на населението, могат да се считат за икономически оправдани, ако полученият ефект надвишава разходите. Индикаторът QALY дава възможност за обективиране на процеса на такава оценка.

Повечето развити страникато критерий за целесъобразност на използването на медицинските технологии е приет прагът за разходите за запазване на 1QALY. Тази цифра зависи от разходите за предоставяне на съответната медицинска услуга и броя на QALY, спестени в резултат на предоставянето й (като се вземе предвид степента и продължителността на възстановяване на загубените функции, степента на социална адаптация преди и след лечението, прогнозата, и др.). Естествено, колкото по-високо е качеството на живот на пациента в резултат на лечението и колкото по-ниска е цената на това лечение, толкова по-икономически по-осъществима е медицинската технология.

Понастоящем в Съединените щати медицинска технология (техника) се счита за рентабилна, ако поддържа 1QALY за по-малко от 20 000 долара. Ако разходите за поддръжка на 1 QALY са между $20 000 и $40 000, тогава такава технология се счита за икономически жизнеспособна. 60 000 долара е границата. Спестяването на 1 QALY за сума от $ 60 000 до $ 100 000 се счита за скъпо, а над $ 100 000 е икономически неприемливо. В Обединеното кралство прагът е 30 000Ј за 1 QALY.

Като се има предвид невъзможността за директен трансфер на показатели от една страна в друга, беше предложен много по-удобен и надежден критерий. Като референтна скала Световната организацияздравеопазването (2003) препоръчва съотношението на разходите за поддържане на 1 QALY с дела от БВП на глава от населението (едно от официалните и общоприети макроикономически показатели). Съгласно тези препоръки, разходите за поддържане на 1QALY не трябва да надвишават 3 пъти БВП на глава от населението.

В рамките на този подход предлагаме за практическа употреба следната градация на праговите стойности за разходите за поддържане на 1 QALY: ако разходите за поддържане на 1 QALY са по-малки от еднократния БВП (GRP) на глава от населението, медицинската услуга е икономически високоефективен, спестява 1 QALY за сума до 2 пъти на глава от населението БВП (GRP) икономически приемливо, до 3 пъти на глава от населението БВП (GRP) е гранично ниво, повече от 3 пъти на глава от населението БВП (GRP) е икономически неприемливо.

Могат да се използват различни техники за оценка на промените в качеството на живот в резултат на лечението. Получаването на най-точни данни е възможно при провеждане на специални проучвания сред целевата група пациенти в даден регион, лекувани по специфичен метод при определени социално-икономически условия. За практическо приложение такъв подход може да бъде скъп и не винаги възможен, въпреки че е най-предпочитан. В реални условия можете в достатъчна степен да разчитате на различни външни данни, моделирайки на тяхната основа ситуации, близки до реалните.

Самарската област е натрупала значителен опит в използването на съвременни офталмологични технологии, които въпреки значителната си цена осигуряват изключително висок социален ефект поради благоприятното съотношение цена-полза. Илюстративни примери са ултразвукова факоемулсификация на катаракта според тока федерален стандарти интравитреално приложение на антипролиферативно лекарство за лечение на субретинална неоваскуларизация при свързана с възрастта макулна дегенерация.

Приложение съвременни устройстваи консумативи изисква значителни разходи за операция на катаракта. Следователно, когато се сравнява по отношение на разходите, факоемулсификацията е очевидно по-ниска от другите офталмологични техники. Въпреки това, ако при изчисляване на QALY вземем предвид рязкото повишаване на качеството на живот след операция, ниския брой усложнения и изключителната продължителност на ефекта на факоемулсификацията, тогава съвременната хирургия на катаракта се оказва една от най-популярните. печеливши видове медицински грижи. По този начин прогнозната цена за поддържане на 1 QALY в резултат на успешна факоемулсификация на пълна сложна катаракта в региона на Самара е 6242 рубли (ако продължителността на ефекта от операцията се вземе за изчисления, равна на 10 години). Като се има предвид, че през 2010 г. брутният вътрешен продукт на Самарска област възлизаше на около 240 000 рубли на глава от населението, съвременната "скъпа" хирургия на катаракта е изключително ефективна социално-икономическа мярка, тъй като гарантира запазването на 1 QALY за сума от 38,5 (!) В пъти по-малък праг.

Пример за друг вариант за клинична и икономическа оценка е лечението на мокра свързана с възрастта дегенерация на макулата (AMD) с помощта на интравитреални инжекции на ранибизумаб. Изключително високата цена на лекарството прави този вид лечение практически недостъпно за по-голямата част от населението при липса на държавно финансиране. Използването на по-евтиния бевацизумаб е незаконно и следователно не се обмисля. На пръв поглед включването на интравитреални инжекции на ранибизумаб в системата за задължително медицинско осигуряване е напълно неоправдано, тъй като цената на една хоспитализация е сравнима с цената на средна витреоретинална операция. Въпреки това, като се има предвид изразеното необратимо понижение на качеството на живот на пациентите с AMD и липсата на реална алтернатива, в региона на Самара от 2010 г. инжекциите с ранибизумаб са включени в Териториалната програма за държавни гаранции за осигуряване на медицински грижи по задължителна медицинска застраховка в клинично-статистическата група витреоретинална хирургия (предвид интравитреалния характер на интервенцията и високата цена на лечението). Клиничният и икономически анализ също станаха основа за прилагането на тази техника.

Данните от литературата и резултатите от първите инжекции на ранибизумаб в Самарската клинична офталмологична болница на името на T.I. Ерошевски. Този модел приема следните параметри (за по-голяма надеждност на оценката бяха използвани леко излишни стойности). Като се има предвид динамиката и естеството на загубата на зрение поради мократа форма на AMD, 0,099 QALY се губи на 1 пациент годишно; в рамките на 6 години повече от 50% от пациентите губят зрението си, докато тяхната стойност на QALY намалява от 0,986 (стойност, типична за състоянието на „леко зрително увреждане“) до 0,390-0,416 („слепота“, „тежко зрително увреждане“). Преди лечението средната зрителна острота се приема за 0,3. През първата година са планирани 8 инжекции Lucentis, през следващите 5 години - 6 инжекции. В резултат на лечението зрителната острота се стабилизира на средно 0,4. С този вход загубата на 2,27 QALY на пациент се предотвратява за 6 години лечение.

Сравнението на този параметър със стойността на GRP на глава от населението дава възможност да се оцени осъществимостта на прогнозните разходи областен бюджетза спасяване на 1 QALY от населението на региона. Резултатът от оценката зависи от стойността на приетия праг на социално-икономическата осъществимост: трикратен GRP на глава от населението („на границата на осъществимост“), двукратен („целесъобразно“) или еднократен („високо ефективно запазване на QALY“ "). Проста формула изчислява възможния брой инжекции на ранибизумаб за 6-годишен курс на лечение за дадена цена на инжекция:

n = k * PVRP * 2,27 / ivL,

n е броят на инжекциите, k е праговата множественост на GRP на глава от населението за поддържане на 1 QALY, PVRP е регионалният GRP на глава от населението, а L е цената на 1 интравитреална инжекция на Lucentis.

Ако единичен GRP на глава от населението е избран като праг на икономическа осъществимост, тогава допустимият брой инжекции на Lucentis в рамките на 6 години е 19,7; с двоен GRP е допустимо да се направят 39,4 инжекции, с трикратен GRP - 59,1. В разглеждания модел прогнозният брой инжекции е 38, тоест от социално-икономическа гледна точка лечението с ранибизумаб може да се оцени като „целесъобразно“.

Реално броят на инжекциите често е 5-7 годишно, което допълнително повишава приложимостта на антивазопролиферативната терапия, която в социално-икономически мащаб е между „целесъобразна” и „високо ефективна”.

Изход

Горните изчисления са чисто ориентировъчни, тъй като се основават на екстраполация и експертен анализ на несистематични литературни и статистически данни. В същото време те са достатъчно информативни, за да покажат значението и перспективите на клиничния и икономически анализ в офталмологията.

Изборът на подходящи медицински технологии въз основа само на цената на лечението или само на очакваните клинични резултати не отговаря на съвременните критерии за оценка на ефективността. При адекватен клиничен и икономически анализ обичайните евтини методи могат да се окажат неефективни или просто безполезно разхищение на бюджетни средства и обратно, "неприемливото" скъпо лечение може, поради най-високата ефективност, да осигури такова повишаване на качеството на живота (и следователно предотвратяването на загубите на БВП), което ще изплати многократно най-смелите разходи. Количественото отчитане на съотношението на изразходваните ресурси и получения резултат, въз основа на изследването на качеството на живот на пациентите преди и след лечението, позволява да се получат допълнителни аргументи за адекватно планиране на офталмологичните грижи.

литература

• 1. Vorobiev P.A., Avksentyeva M.V., Yuriev A.S., Sura M.V. Клиничен и икономически анализ. - М .: Издателство "Newdiamed", 2004. - 404 с.
• 2. Новик А.А., Т.И. Йонова "Насоки за изследване на качеството на живот в медицината. - SPb .: Издателство"Нева", 2002. - 320 с.
• 3. Khapalyuk A.V. Общи въпросиКлинична фармакология и медицина, основана на доказателства Mn .: Prompechat, 2007.74 p.
• 4. Devine E.B., Hoang S., Wilson-Norton J.L., Lawless N.M., Fisk A.W. Стратегии за оптимизиране на употребата на лекарства в групата на лекарите: ролята на клиничния фармацевт // J Amer. Pharm. ст.н.с. - 2009. - Кн. 49 (2). - С. 81-9129.
• 5. Drummond M. Реформи на националната здравна служба на Обединеното кралство: къде сме сега? // Aust. Здраве преп. - 1995. - Кн. 18 - С. 28-42.
• 6. Raftery J. Преглед на препоръките на NICE 1999-2005 // BMJ. - 2006. - Vol. 332: - P. 1266-1268

С бързото развитие на медицинските технологии стана ясно, че финансовата подкрепа за всички разработки от медицинско естество е просто невъзможна. Наложи се да се направи сериозна оценка на клиничната, икономическата и социалната ефективност на всяка технология, преди да се вземе решение за нейната бъдеща съдба. Историята на клиничните и икономически изследвания започва през 70-те години на XX век. През последните 40 години тяхното значение нарасна значително и към момента клиничната и икономическата оценка е задължителна. През 1995 г. е организирано Международното дружество за фармакоикономически изследвания (ISPOR) с нестопанска цел, основна задачакоето трябваше да осигури рационалното използване на ограничените ресурси в здравеопазването. В Руската федерация със заповед на Министерството на здравеопазването № 163 от 27.05.2002 г. е приет индустриалният стандарт "Клинични и икономически изследвания. Общи положения" (OST 91500.14.0001-2002), който определя методологията за такива проучвания.

V този стандартсе разграничават следните видове клиничен и икономически анализ:

• 1. Анализ на разходната ефективност (CEA), който сравнява клиничните резултати и икономическите разходи от две или повече интервенции,
• 2. "анализ за минимизиране на разходите" (CMA) - специален случай на анализ на "разходна ефективност", когато се оценяват две или повече интервенции, с еднаква ефективност и безопасност, но различни разходи,
• 3. Анализ на разходите и полезността (CUA) - в който резултатите от интервенцията се представят като "полезност" за потребителя на здравни грижи (често използван интегрален индикатор„спестени години качествен живот“ – QALY),
• 4. Анализът на разходите и ползите (CBA) предполага, че резултатите от интервенциите трябва да бъдат представени в парично изражение.

Коя опция за анализ е най-подходяща за оценка на операции, подпомагани от роботи?

На първо място е необходимо да се определи въз основа на кои клинични данни ще направим оценка. Всичко зависи от целите на изследователя и в зависимост от тях могат да бъдат или ретроспективни данни от една конкретна институция, или резултатите научно изследване(главно RCTs, мета-анализи, систематични прегледи). Първият вариант е оправдан, ако целта е да се оцени клиничната и икономическата ефективност на технологичната работа в конкретна организация. Въз основа на резултатите от такова проучване е възможно да се вземат решения за оптимизиране на по-нататъшната работа с тази технология или дори да се постави въпросът за целесъобразността на по-нататъшното й използване по принцип. Може и да се работи практически съветиза други организации, които тепърва започват да използват технологията или са на етап вземане на решение за нейното прилагане. Сериозно ограничение на използването на ретроспективни клинични данни от една организация всъщност е задължителното наличие на системна грешка при тяхното събиране и анализ. Организационните характеристики на конкретна институция, нивото на професионализъм на персонала, различията в тълкуването на едни и същи факти, скрупулезността и честността на изследователите при събирането и анализирането на клиничните резултати - всичко това силно влияе на крайните показатели. Да вземем обективно решение за повече високо ниво, национални или регионални, е необходимо използването на RCT данни, мета-анализи и систематични прегледи. Може да е голяма грешка да се приеме технология за финансиране въз основа на отлични резултати, получени само от една клиника, дори и да е голяма и реномирана. В тази ситуация рискът е твърде голям тази технология да се окаже дълбоко нерентабилна от икономическа гледна точка и неефективна в клинично отношение.

Обективната оценка на клиничната и икономическа ефективност на RHC е напълно невъзможна поради липсата на достатъчен брой качествени клинични проучвания. Въз основа на данните, представени в предходната глава, можем само надеждно да преценим, че ако се спазват индикациите за роботизирани интервенции, техният резултат не е по-лош от този, получен при други методи. Превъзходството на използването на RHC не е доказано.

В тази връзка най-подходящият метод за оценка на икономическата ефективност е анализът за минимизиране на разходите (CMA). Въпреки това, за да оценим ефективността на използването на RHC в конкретна институция, ние имаме право да направим анализ на разходната ефективност и анализ на разходите и ползите.

По отношение на анализа на разходите и ползите си струва да се спомене отделно. Използването на индекса QALY за роботизирана хирургия на панкреаса, черния дроб и далака няма сериозни ограничения и следователно не се използва в проучвания. Качеството на живот на пациента след отстраняване на част от панкреаса или черния дроб ще зависи в най-голяма степен от фактори, които не са свързани с хирургичната техника. Така че, за панкреаса, обемът на резекцията и първоначалното състояние на паренхима на жлезата ще бъдат от водещо значение, чиято обективна количествена оценка е практически невъзможна. По този начин не е възможно да се извърши анализ на разходите и ползите за роботизираните операции, които са предмет на нашето изследване. За оценката на други роботизирани интервенции, като простатектомия на RA, този анализ може да бъде много полезен. За тази операция има данни от нисък клас за по-добро еректилно възстановяване и по-нисък процент пациенти с уринарна инконтиненция, което има пряко влияние върху качеството на живот.

За оценка на клиничната и икономическа ефективност на операциите на РА в коремната хирургия най-подходящ е анализът на "минимизиране на разходите".

За да се оцени клиничната и икономическа ефективност на работата на RCS в една организация, е възможно да се извърши анализ на рентабилността

Начало> Управление

КЛИНИКО-ИКОНОМИЧЕСКИ АНАЛИЗ В МЕДИЦИНСКА ОРГАНИЗАЦИЯ (практическо ръководство за вземащите решения) П.А. Воробиев Московска медицинска академия. ТЯХ. Сеченов, Междурегионална обществена организацияОбщество за фармакоикономически изследванияГлавният лекар на всяка медицинска организация постоянно е изправен пред въпроса как икономично да изразходва наличните пари. Ясно е, че сметките за комунални услуги, плащанията за наем са неизбежни и няма да е възможно да се спести от тези разходи. Можете, разбира се, да спрете да плащате заплати - но след месец-два няма да има кой да се грижи за пациентите. Можете да спрете да купувате лекарства и консумативи, спално бельо и марля - прехвърлете тези разходи върху болните. Вероятно такива "брилянтни" мисли са хрумнали на много мениджъри в моменти на отчаяние, някои дори се опитаха да приложат тези подходи на практика. Нищо добро не идва от това. Лидерите на търговски медицински организации се сблъскват с подобни, макар и донякъде модифицирани проблеми: проценти на удръжки от приходите от заплати, административни разходи, данъци и печалби, сенчести схеми за „отнемане“ на пари, черни и сиви „пари“. Всичко това в крайна сметка се отразява на цените на медицинската помощ, но не допринася за подобряване на нейното качество. Клиничният и икономически анализ ни поднася невероятни изненади, въвежда дисонанс в абсолютните истини, разкрива парадокси. Например, първият закон на клиничния и икономически анализ звучи така: не всичко е евтино, което е евтино... Веднага ми идват на ум поговорки, по-специално, че не сме достатъчно богати, за да купуваме евтини неща и т. н. Разбира се, не бива да прекалявате с другия начин – да купувате изключително скъпи неща. До известна степен покупките на скъпи устройства и лекарства отразяват отношенията, които са се развили в страната, свързани с правителството в икономиката на „Негово Величество Отмяната“: процентът трябва да бъде върнат на купувача същият, по-лесно е да се направете това чрез ръцете на един познат и доверен доставчик. Но това е малко по-различна история. Знаете ли, всички знаем това, но на практика често правим обратното и също така даваме научна обосновка на тези нелогични действия. На първо място, тази теза се отнася до закупуването и употребата на генерични лекарства - копия, възпроизвеждани след изтичане на патента за оригиналното лекарство. Генеричните лекарства често са толкова евтини, че възниква естествен въпрос за цената на веществото, от което са произведени, или съмнения относно наличието на това вещество в таблетката. Реалните оценки и анализи на разходите представляват интерес както за главните лекари на държавните лечебни заведения, така и за предприемачите. Това ръководство няма да ви научи как да спестявате пари, как да управлявате, но ще помогне на мениджъра да организира ежедневните си разходи, да му позволи да ги анализира и да погледне нов поглед върху процесите на оптимизиране на бюджета. В крайна сметка клиничният и икономически анализ е необходим на ръководителя като един от най-ефективните инструменти за обосноваване на вземането на решения.

Теория и практика на вземане на решения

Вземането на решения е трудно. Вземането на решения е лесно. До голяма степен лекотата на вземане на решения се дължи на отговорността за тяхното изпълнение: за лекаря е по-трудно и по-отговорно да вземе решение, отколкото за администратора, въпреки че решенията на последния често имат по-съществени последици. Лекарят взема решение сам, само от време на време се консултира с консултант, администраторът често е подреден с безброй одобрения, въпреки че в действителност това не е колективно мнение на експерти, а само неговия външен вид. Формулирайки някои положения от математическата (статистическа) теория на избора на решение, Е.С. Вентцел пише: „... няма нищо добро в несигурността и при липса на необходимата информация никаква математика няма да ни помогне да изберем еднозначно „оптималното“ решение. Животът е живот, бъдещето е пълно с несигурност и често се налага да вземаме не строго оптимални, а „приемливи“ решения, при обсъждането на които различни „подходи“ и „критерии“ действат като спорещи страни. Теорията на решенията произлиза от математическата теория на игрите: приема се, че вземащият решение играе хазарт в опит да постигне възможно най-добрия резултат. Всъщност вземащият решение симулира ситуацията, която ще се развие след вземането на решението и в съответствие с този модел изгражда своя избор.

Човешкото поведение и съответно взетите решения не винаги са логични, понякога се подчиняват на логиката, по-често - на чувствата. Решенията, взети от лидери от различни рангове, варират от необясними, спонтанни до силно логични. Въпреки че всяко дадено решение рядко се категоризира недвусмислено, може да се каже, че процесът на вземане на решения е (1) интуитивен, или (2) може да бъде осъдителен, или (3) рационален, научно обоснован.

Интуитивното решение е избор, основан само на усещането, че е правилно. В същото време човекът, който взема решение, не претегля съзнателно всички плюсове и минуси за всяка алтернатива; в екстремни условия, той дори не трябва да разбира ситуацията. Шансовете да направите правилния избор без прилагане на логика са ниски. Този избор се наричаше „командно-административна система“: ти си шефът, аз съм глупак.

Решението за преценка е избор, ръководен от знанията и натрупания опит на вземащия решение. Преценката винаги се основава на собствения опит, опита на колегите, който до голяма степен може да бъде правилен и да включва елементи на научен подход. Въпреки това, прекомерният акцент върху опита измества решенията в посоки, познати на вземащите решения от предишните им действия. Това пристрастие може да доведе до пропускане на нова алтернатива, която трябва да бъде по-ефективна от познатите избори. Решенията, основани на преценки, водят до фиксиране на съществуващи ситуации и всъщност възпрепятстват движението напред.

Значителен брой решения, взети в системата на местното здравеопазване (въпреки появата на нови направления - клинична епидемиология, медицина на доказателствата, клинични и икономически анализи), се основават на интуиция, предишен опит и мнение на властите. Освен това лицата, вземащи решения, често не искат (и не само защото не знаят) да използват методите за обективизиране на взетите решения.

Рационално решение - избор, основан на обективен аналитичен процес, използване на логически или математически подходи за обективен анализ и сравняване на възможни алтернативи. В ситуация на рационален избор действията се описват с алгоритъм за вземане на решения, който може да бъде представен като „правило на квадрат“. Формулираното правило предполага, че вземащият решение е повлиян от няколко различно насочени, понякога взаимно изключващи се фактора. Вземащият решение е под натиска на тези фактори, сякаш вътре в геометрична фигура. Този модел се състои от четири равнини, чиито лица образуват квадрат за вземане на решения в проекция:

1) информационен аспект,

2) ръба на анализа и моделирането,

3) границата на неспецифични влияния,

4) аспектът на субект-обектните отношения.

Първата стъпка по пътя към вземането на решение е да се избере от целия космос на информационното пространство релевантна информация за конкретна позиция, за която трябва да се вземе решение (уместно), което е информационно поле и в крайна сметка основа за вземане на решение .

За удобство при търсене и структуриране на релевантна информация е желателно да се разработи специална форма, която предполага формализирано представяне на данните. Тази форма може да се нарече един вид "информационен филтър", който позволява на първия етап да се "филтрират", "разделят" данни, които не са свързани с вземането на решения, оставяйки само релевантна информация.

След формиране на информационното поле за вземане на решение, информацията се анализира, формира се научно обоснован модел на вземане на решение (ръбът на анализа и моделирането). Тук се извършва както математически анализ на информацията, така и логически анализ.

Третата страна са неспецифични влияния. Това са параметрите на формирания модел на решение, които са трудни за научно обосноваване, изчисляване или моделиране, докато влиянието им върху вземането на решения може да бъде много значително. Така постоянното реформиране на здравната система, промените на политическата арена налагат повечето управленски решения да се вземат в условия на несигурност, не толкова в краткосрочен, колкото в дългосрочен план. Факторите, които трябва да се вземат предвид, понякога са толкова нови и сложни, че е невъзможно да се получи достатъчно подходяща информация за тях. В резултат на това вероятността за ефективно изпълнение на приетото решение не може да бъде предвидена с достатъчна степен на надеждност.

Изтичането на времето обикновено води до промени в ситуацията. Ако промените са значителни, ситуацията може да се промени толкова много, че научно обоснованите критерии за вземане на решение стават невалидни. Следователно, решенията трябва да се вземат и прилагат, докато информацията и предположенията, на които се основават решенията, остават релевантни и точни. Това често е трудно, защото времето между вземането на решение и започването на действие може да бъде дълго.

И накрая, четвъртият аспект на това правило са субект-обектните отношения. От физиката е известно, че силата на действие е равна на силата на реакцията. Решенията, взети от субекта (вземащия решение), ще засегнат обекта, на който (това е законът) ще се съпротивлява. Силата на съпротивата може да бъде много голяма, дотолкова, че взетите решения (въпреки че са правилни и научно обосновани) никога няма да бъдат приложени.

Така мениджърът се озовава в най-трудната ситуация: когато взема решения, той трябва да вземе предвид много фактори. По-лесно (макар и необичайно) е да се използва „колективен интелект“ в тази ситуация чрез създаване на експертни органи. Един от тези органи, дошли до съда в домашното здравеопазване, е формулярната (фармакотерапевтична) комисия.

Официална комисия - "потребител" на резултатите от анализа

Извършването на клинично-икономически анализ на употребата на лекарства и медицински услуги в медицинска организация е съществен елемент от системата за управление на качеството – осигурява тяхната наличност, ефективност и безопасност. За да изпълни тази задача, медицинска организация създава специална формуляра (фармакотерапевтична, въпреки че този термин ограничава обхвата на нейната дейност до фармация) комисия, която отговаря за извършването на цялостна клинична и икономическа оценка (мониторинг) на употребата на лекарства и медицински услуги . Формулярната комисия самостоятелно избира критериите за цялостна оценка, която може да зависи от профила на организацията, популацията пациенти. В същото време той използва общи, установени подходи за оценка и избор на технологии, които са се развили в международната и вътрешната практика и са описани в това ръководство. Преди всичко трябва да бъде утвърден съставът на Формулярната комисия, да се формулират ясни цели и задачи на работата на комисията. Обикновено първата задача, стояща пред формуляра, е оптимизирането на снабдяването с лекарства в медицинска организация. За това се формира или формулярен списък на организацията, или, за предпочитане, справочник (формуляр), който заедно със списъка включва правилата за избор на лекарства, предписване на лекарства, включени в списъка, правила за предписване на лекарства невключени в списъка, информация за отделни лекарства и рискови групи и др. Комисията се създава със заповед на ръководителя на медицинска организация. В заповедта следва да се посочи постоянният, а не еднократен, при необходимост, характер на работата на комисията. Тя трябва да бъде основата за политиката на болницата за рационална фармакотерапия. Важно е персоналът и пациентите да възприемат програмата за рационална употреба на наркотици не като еднократно упражнение за справяне с временни проблеми, а като глобална промяна в политиката за качество на грижите. Здравните мениджъри трябва да приемат идеята за използване на ограничен брой лекарства, а лекарите трябва да са готови да променят навиците си за предписване. Със заповедта се определят целите и задачите на Формулярната комисия в съответствие с нейните функции:

включване на нови лекарства във формуляра на болницата или изключване на остарели или неефективни лекарства от него; организиране на преразглеждане и повторно публикуване на Формулярния списък на лечебно заведение най-малко веднъж годишно; въвеждане на правила и ограничения за употребата на определени лекарства (антибиотици, хормони, железни препарати за интравенозно приложение и др.); разглеждане и анализ на статистически данни за заболеваемостта, анализ на фармакоепидемиологични данни, спектъра на закупените от лечебно заведение лекарства и други данни от неговата компетентност; наблюдение на усложненията от лекарствената терапия, отчитане и анализ на страничните ефекти от употребата на лекарства; анализ на степента на рационалност на употребата на лекарства в лечебно заведение; организиране на допълнителна експертиза на Формулярния списък или неговите раздели, ако е необходимо; извършване на клиничен и икономически анализ.

По-късно тези задачи могат да бъдат разширени и в областта на медицинските услуги, тъй като принципите за избор на услуги са същите с правилата за избор на лекарства. Комисията включва заместник-началника на болницата по медицинска работа, който се назначава от председателя на комисията, специалисти, които определят употребата на лекарства в клиничната практика: ръководители на отделения по терапевтичен и хирургичен профил, реанимация и анестезиология, клиничен фармаколог, главна сестра на болницата, началник на болнична аптека. Важно е ръководителите на всички клинични отделения да са представени във формуляра. Ако на базата на клиниката има катедри на медицински университети, препоръчително е да се включат ръководителите на катедрите. В голямо лечебно заведение е необходимо да се включат в работата представители на дистрибуторската фармацевтична мрежа, обществени професионални организации, пациентски организации и всички осигурителни медицински организации, извършващи здравноосигурителна дейност в това лечебно заведение. Пълнотата на представителството позволява постигане на консенсус и прави решенията на комисията не само легитимни, но и изпълними. Комисията трябва да има ръководител - човек, който формулира въпроси и обобщава резултатите от дискусията (често диктува решения за протокола). Лидерът може да бъде не само официалният ръководител на комисията. По отделни сложни въпроси могат да се създават подкомисии или работни групи, като оптималният брой членове на такава група е трима души. За секретар на комисията се назначава клиничният фармаколог на болницата, а в негово отсъствие - фармацевтът на болничната аптека. Секретарят отговаря за деловодството, поддържането на архива на комисията, обявяването на решенията на официалната комисия. Правилникът за работата на формуляра комисията е най-важният компонент на заповедта за нейното създаване. В началните етапи може да са необходими ежемесечни срещи: поставяне на задачи, начини за решаването им, проблеми с изпълнението и коригиране на задачи. В бъдеще срещите трябва да се провеждат при необходимост, но поне веднъж на тримесечие. Най-добрият начин за вземане на решения е с консенсус. Разбираемо е, че комисията трябва да вземе единодушно решение, което от своя страна изисква включването на доказателства за изразеното мнение от всеки експерт - член на комисията. В тези случаи гласуването е негативен начин за вземане на решение, тъй като всички участници в процеса на вземане на решение ще трябва да го спазват, а този, който се подчинява на мнозинството, е лош изпълнител! Необходимо е да се обърне специално внимание на консенсусното вземане на решения, тъй като такъв подход не е обичаен в нашата среда, свикнала да гласуваме. Спорни въпросивинаги е по-лесно да се коригира с консенсус. За вземане на решения с консенсус се препоръчва използването на метода Липки, разработен в процеса на създаване на протоколи за управление на пациентите и включващ елементи на мозъчна атака. Същността на метода е, че всички участници се подготвят за обсъждания въпрос, избират аргументи "за" и "против", търсят доказателства, подготвят илюстративен материал (таблици, графики, диаграми). Разглеждането на въпроса е структурирано според вида на доклада на един експерт и предполага свободно и коректно обсъждане непосредствено по време на доклада на изложените от него тези. Важно е дискусията да не е антагонистична. Непосредствено в процеса на обсъждане се формира текстът на документа (ако документът се обсъжда) или окончателното решение. Възможен резултат може да бъде отлагането на вземането на решение до следващото заседание, в процеса на подготовка, за което се очаква да се търсят допълнителни аргументи и доказателства.

Видове клиничен и икономически анализ

Какво могат да анализират съвременните мениджъри, как да направят такъв анализ и какви решения да вземат въз основа на резултатите от клиничния и икономически анализ - на тези въпроси трябва да отговори това практическо ръководство. Тук ще разгледаме проблеми, които принадлежат към категорията на микроикономическите, но не по-малко важни от макроикономическите. Всичко се определя от детайлитеСъщо така е един от парадоксите на клиничния и икономически анализ. Ръководството се фокусира върху три типа анализ: ABC, VEN и честотен анализ. И трите вида анализи са обединени от термина " кумулативен анализразходи ”и може да се използва във всяка медицинска или застрахователна организация, фонд CHI или орган за управление на здравеопазването. В зависимост от това кой извършва този анализ, се обозначава „ъгълът на гледане на изследването“, тъй като целите на изследването и най-важното заключенията и приложението на резултатите могат да бъдат коренно различни. За извършване на тези видове анализи се избират обекти - медицински услуги, лекарства, заболявания, организационни технологии и др. За всяка позиция в избраната номенклатура са дадени нейните характеристики - числови, описателни. Същността ABC анализсе състои в подреждане на избраните позиции според нивото на разходите от най-високото до най-ниското. Този анализ е обичайна процедура при оценката на разходите и планирането на разходите във всеки търговска организациядори не са свързани с медицината. В същото време прилагането на този анализ заслужава внимателно внимание не само на бизнесмените, но и на мениджърите на държавни организации, тъй като ви позволява бързо и визуално да проучите разпределението на разходите, да идентифицирате най-скъпите технологии. VEN-анализсе използва за класиране на лекарства според предложението на СЗО от около 20 години. VEN-анализът включва присвояване на определен "индекс" на важност: V (жизненоважен) - жизнена необходимост, E (съществен) - важност, значимост, N (несъществен) - липса на значимост на всяка анализирана позиция. Честотен анализвключва подреждане на избраните позиции по честота на използване – от най-често до най-рядко. Този подход помага незабавно да се изолира характеристика, свързана с честотата: например разходите са свързани с често повтарящи се, но евтини услуги или с редки, но много високи разходи. Анализът на честотата доведе на интуитивно ниво до формиране на разпоредба за „лекарства сираци“ (на английски orphan drugs, преводът не е успешен, но е точен): лекарствата се отнасят към тази група в случай на изключително рядка употреба, за рядко но сериозни заболявания, в абсолютно изражение, жизненоважни индикации. Това може да включва скъпи лекарства, като Betaferon за множествена склероза или NovoSeven за лечение на рядка форма на хемофилия с дефицит на фактор VII, и относително евтини лекарства, като хемин за лечение на порфирия или хинин за лечение на малария. За по-голяма яснота ще коментираме някои позиции с реален пример. Към нас се обърна за помощ определена благотворителна организация, която плаща лекарства за пенсионери (благотворително дарение). Възрастните пациенти идват в офиса на организацията с рецепта от лекуващия си лекар, управителят на организацията изготвя за тях формуляр за поръчка. Тази поръчка се „зарежда“ в аптека, с която има определено споразумение и към която организацията превежда средства. През 2003 г. организацията е похарчила 5 118 764 рубли за плащане на рецепти, като е платила за 859 наименования лекарства.

Етап първи: планиране

Първият етап на клиничния и икономически анализ е разработването на изследователски протокол, дори ако изследването е чисто приложно, а не научно. Стриктното спазване на всички направени тук предложения е гаранция за точността на резултатите и по-нататъшното им използване на практика. Клиничният и икономически анализ предполага прозрачност и възпроизводимост, повторяемост на изследването както във времето (например веднъж годишно), така и на местно ниво (например в съседна подобна организация). Протоколът за изследване (анализ) трябва да съдържа следната информация (с изключение на задължителните елементи, чийто брой може да бъде разширен или формулиран, дадено е възможното им декодиране).

Уместността на изследванията- защо е започнат клиничният и икономически анализ, описанието на проблема. Проблемите могат да включват необмислени медицински предписания и полифармация, превишаване на разходите, лошо качество на лечението поради употребата на остарели, неефективни лекарства, придържане на пациента към неправилни схеми на лечение, прекомерно предписване на ненужни диагностични мерки и лечебни процедури, оценки на разходите по видове грижи и нозология, анализ на разходите по разходна позиция, промени в спектъра от заболявания или групи пациенти, увеличаване на броя на гражданите с обезщетения и др.

Възможно е да се изследва спектърът на всички лекарства, използвани в определена група пациенти. Групирането на пациентите е възможно въз основа на нозологични критерии, на база престой в определено отделение, лечение при определен лекар и др. Групирането зависи от целите на изследването, от въпросите, зададени от изследователя, създаване на протокол за клиничен и икономически анализ. В нашия пример основният проблем е, че дори бегъл анализ разкрива нецелесъобразността на много плащания - за хранителни добавки, евтини аналгетици и мултивитамини, които пациентите може да си платят сами. Възниква резонен въпрос, че след като са спестили някои суми от евтини и ненужни лекарства и техните сурогати, е възможно да се преразпределят парите от "постъпленията" за по-необходими лекарства.

Уместността на изследването определя позиция на изследване (ъгъл на гледане), който е желателно да се формулира по този начин, в отделен ред: изследователска позиция - анализ на разходите от гледна точка на главния лекар или анализ от гледна точка на застрахователна медицинска организация. Изследователската позиция се определя преди всичко от платеца - този, който поема анализираните разходи.

Платецът е благотворителна организация, чийто бюджет е строго ограничен и не могат да се отделят повече пари за лекарства, отколкото са налични. Следователно позицията на това изследване е в интерес на благотворителна организация.

Уместността предопределя цел и задачи на клиничния и икономически анализ: анализ на разходите, подреждане на нещата при лекарските назначения, обосноваване на разработването на болничен формуляр, спестяване на пари за оптимизиране на разходите, калкулиране на тарифи за медицински услуги, въвеждане на система за управление на качеството.

В случая целта на изследването е клиничен и икономически анализ на лекарства, субсидирани от благотворителна организация. Целите на проучването бяха: провеждане на ABC анализ,VEN-анализ и честотен анализ на субсидирани лекарства, формиране на препоръки за съставяне на формулярен списък на лекарствата, субсидирани за сметка на благотворителна организация, съставяне на такъв формулярен списък.

Анализиран период- тримесечие, година, месец, сравнение на зимни и летни месеци и др.

В нашия пример анализът обхваща целия период от 2003 г., през който се извършваха субсидии на лекарства за пенсионери.

Още на първия етап трябва да бъдат ясно определени източници на информация:

за лекарствата, за медицинските услуги, за цените на лекарствата, за цените на медицинските услуги.

В разглеждания пример се анализират субсидираните от организацията лекарства. Следователно анализът включва обобщена разпечатка на всички лекарства, платени през анализирания период. Продажбата на лекарства се предвижда през аптека, поради което анализът включва цени за лекарства в аптечната мрежа.

Който дирижираклиничен и икономически анализ, а с участието на няколко специалисти - разпределението на зоните на отговорност. Например, резидент въвежда информация в таблица, компютърен оператор - в таблица на Excel, а ръководителят на отдел генерира отчет.

В този случай авторът на това ръководство, който определи технологията за извършване на работата, беше отговорен за изпълнението на проекта, изчисленията бяха извършени от служители, а мениджърите на благотворителната организация - клиентът на работата и ръководството на фирмата, доставяща субсидирани лекарства - бяха привлечени като експерти.

Описание на метода:

непрекъсната извадка от болнични карти за определен период от време, извадка от 10 болнични карти на месец, които са преминали лечение от 1-во число на всеки месец на годината (общо 120 карти, въпреки че, очевидно, може да се окаже по-малко ), всички режийни разходи за отчитане на лекарства за годината, всички извлечения от списанията за лабораторни изследвания и др.; прогнозен брой наблюдения: 100 карти, 200 карти, 40 фактури и др .; какви индикатори ще бъдат избрани и под каква форма.

Методологията на това проучване се състои във вземане на извадка от данни от представения списък на лекарствата, субсидирани от клиента през 2003 г., привеждане на този списък в таблица (матрица) на официалнитеVEN-, ABC- и честотни анализи, разработване на правила за избор на лекарства за формуляра на благотворителна организация, написване на проект на формуляр, неговото разглеждане и създаване на окончателен вариант на формуляра.

Кой и как дирижираVEN-анализкой метод да избера - експертен, формален, по отделни лекарства или по групи; В същото време за официален анализ на VEN е необходимо предварително да се определи източникът на информация - с кои регулаторни документи ще се сравняват. Също така е важно кой ще бъде експертът при провеждане на оценката на VEN по експертен метод, желателно е такава оценка да бъде самостоятелно дадена от няколко души.

VEN- анализът в този пример ще бъде извършен по формален начин в сравнение с федералния списък на жизненоважни и основни лекарства от служителите на изпълнителя.

Основна документация на изследователя- карти за попълване, техните форми, видове таблици (матрици), колони и имената им. Таблиците може вече да съдържат определени колони, но винаги поне 10% от полето на таблицата трябва да се дава на изследователя за самостоятелно попълване („други позиции, посочете“). Препоръчително е да персонализирате картите, като посочите кой и кога е събрал информацията. Обикновено една карта съответства на един източник на информация (например за всяка медицинска история се попълва карта или се попълва карта за всяка фактура, всеки регистър).

Основната документация ще бъде файл, предаван от организацията на изследователя, съдържащ информация за лекарствата и честотата на тяхното отпускане (по-точно броя на заявленията, изписани за всяко лекарство). Преписката е съставена от счетоводството на клиента въз основа на техните първични документи за отчитане на плащанията за лекарства. Представеният за анализ материал изглеждаше както следва (Таблица 1):

ПРИНЦИПИ НА КЛИНИЧЕСКИ И ИКОНОМИЧЕСКИ АНАЛИЗ

И ПЕРСПЕКТИВИ ЗА ИЗПОЛЗВАНЕ НА РЕЗУЛТАТИТЕ Й

В ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС

Беларуски център за медицински технологии, информатика,управление и икономика на здравеопазването, Минск

В момента като метод се използва методологията на клиничния и икономически анализ (CEA).интегрирано отчитане на резултатите от медицинските интервенции и разходите за тяхното използване и ви позволява да вземате решения относно целесъобразността на използването на определени (главно нови) технологии в здравеопазването. Определят се принципите, подчертават се етапите на FEA. Подчертава се, че разработването на методите на СЕА като основни инструменти за правилното използване на медицинските технологии трябва да бъде придружено от разработване на единни изисквания за провеждане на изследвания за сравнителна оценка на различни медицински интервенции. Създаване и прилагане в Република Беларус практически насоки(подобно на националните насоки, приети в много страни), регламентиращи работата по клиничната и икономическа оценка на медицинските интервенции, ще уеднакви подходите за провеждане и използване на резултатите от клинични и икономически изследвания. В БЕЛЦМТ се извършва необходимата работа в рамките на научни изследвания.

Световната здравна организация (СЗО) си постави за цел: „До 2010 г. здравният мениджмънт в участващите страни трябва да се осъществява възможно най-ефективно, като се започне с програми общественото здравеи завършвайки с метода на лечение на всеки отделен пациент." Всички страни членки на СЗО трябва да имат правителствен механизъм за наблюдение и развитие на качеството на здравеопазването, който включва начини за измерване на ефикасността на лечението, удовлетвореността на пациентите и ефективността на разходите. При избора на алтернативно решение по време на лечението на конкретни пациенти, основният акцент трябва да бъде върху оценката на съотношението терапевтичен ефекти цената на лечението.

Днес в републиката продължава процесът на подобряване на здравеопазването, чиито основни мерки са предназначени да оптимизират предоставянето на качествена медицинска помощ на населението. Изпълнението на държавни гаранции в областта на предоставянето на населението на достъпна и висококачествена медицинска помощ предполага използването на медицински технологии и лекарства (лекарства) с оптимално съотношение на ефективност, безопасност и цена, а съвременното научно решение тук е използване на методи за клиничен и икономически анализ (CEA).

CEA е неразделна част от икономиката на здравеопазването, целта и задачата на нейното прилагане е преди всичко да се оцени ефективността на медицинските технологии. CEA е най-важният инструмент за управление на качеството на медицинската помощ, тъй като ви позволява да съпоставите клиничните резултати с разходите и да намерите начини за оптимизиране на използването на ресурсите. Това определя централното му място в дейността на здравните организации за непрекъснато подобряване на качеството на медицинската помощ.

Общественото съзнание за нарастващите разходи за медицинска помощ от своя страна увеличи интереса към оценка както на икономическите, така и на клиничните ползи от медицинските технологии, както и непрекъснатото покачване на цените на медицинските услуги и лекарствата през 90-те години. доведе до идеята за необходимостта от разработване на механизми за контрол на цените. В процеса на обсъждане на проблема за намаляване на разходите за медицинска помощ се появи терминът "икономическа ефективност", който първоначално означаваше просто съотношение на вложените разходи и изходните резултати (например броят и съответно разходите, легло-дни на операция). Първите примери за икономически анализ, по-късно наречен "анализ на разходите за заболяване" (COI - cost of allness), принадлежат на американските учени Clarmann, Fane и Rice и бяха посветени на изчисляването на цената на "тежестта на болестта" за обществото, в специфични инфекциозни заболявания. През 1970-те години. икономистите започнаха да правят опити да адаптират анализа на разходите и ползите, традиционно използван в икономиката, към нуждите и характеристиките на здравеопазването. Същността на анализа беше да се определи връзката между разходите и получения ефект. По-късно, успоредно с клиничния ефект, те започнаха да използват медицински и социален показател - броят на спасените години живот. И накрая, през 1980 г. разработването на нов интегрален критерий за оценка на последствията от медицински интервенции - QALY (quality-adjusted life years), който комбинира количествени и качествени аспекти, доведе до появата на отделен специфичен тип анализ на разходите и полезността (CUA - cost utility анализ - изчисляване на разходите, свързани с постигането на "полезен" от гледна точка на пациента или обществото (утилитарен) резултат).

Днес се наблюдава бърз растеж на интереса към проблема за комплексния клиничен и икономически анализ във всички страни, който по-специално се характеризира с постоянно нарастване на броя на фармакоикономическите изследвания (IPPE). В същото време резултатите от клиничния и икономически анализ се използват при разработването на клинични насоки и формуляри, при определяне на цената и възстановяване на разходите за лекарства, за информационни цели и др. (Таблица 1).

Понастоящем методологията на CEA се използва като метод за цялостно отчитане на резултатите от медицинските интервенции и разходите за тяхното използване и позволява вземане на решения относно целесъобразността от използване на определени (предимно нови) технологии в здравеопазването. то енякакъв компромис между ефективността на лечението и неговата цена. CEA позволява вземане на решения, като се вземат предвид както ефективността, така и цената на лечението. Същността на този анализ е много проста и се състои в изчисляване на съотношението цена/ефект. Тя се основава на резултатите от специални проучвания, по време на които както клиничните, така и икономически резултатимедицинска дейност и всъщност съчетава три ясно очертани процеса:

1. Анализ на разходите при използване на алтернативни варианти.

2. Анализ на ефективността на всеки от алтернативните варианти.

3. Анализ на връзката между разходите и ефективността на всяка от алтернативите, обикновено изразена като съотношение на цена и ефективност.

Методологията на FEA се основава на концепцията за „възможни разходи“ (възможни разходи): парите, изразходвани за едно нещо, винаги могат да бъдат изразходвани за нещо друго. Когато се насочват разходите за покупка на конкретен продукт или услуга, се губи възможността за закупуване или извършване на нещо друго (следователно „пропуснати възможности“). Ето защо, когато насочват разходите към решаване на конкретни проблеми, вземащите решения трябва да преценят кое е по-ценно за обществото в момента. Концепцията за „възможни разходи” налага използването на CEA за вземане на решения относно разпределението на ресурсите в системата на здравеопазването.

В Русия развитието на методологията на CEA доведе до създаването през 2002 г. на OST „Клиничен и икономически анализ. Общи изисквания". В основните си разпоредби този OST съответства на установената международна практика на клинични и икономически анализи.

Непълна икономическа оценка на резултатите от изследванията, отразяваща най-важните части от икономиката (икономическо предимство) на новите медицински технологии.

Ефективността на въведените медицински технологии се определя от икономическа оценка на разходите и загубите за сравняваните варианти. За целта се препоръчва да се използва един от трите метода за изследване на резултатите от новите медицински технологии: 1) методът на контролната група; 2) методът на автоматично управление; 3) методът на икономическа оценка на разходите и загубите.

Следва да се отбележи, че отделен проблем са изискванията за качество на IPPE и насоките за IPPE. Както бе отбелязано в речта си на 1-вия международен конгрес „Развитие на фармакоикономиката и фармакоепидемиологията в Руската федерация“, открит на 18 декември 2006 г., президентът Международно обществоФармакоикономически изследвания (ISPOR), директор на Центъра за икономика на здравеопазването, Йоркския университет (Великобритания) проф. M. Drummond, степента на последователност на методологията за провеждане на IPPE в различните страни е около 75%. Основната причина за тези разлики са методологични грешки, разработването на насоки за остарели методи и т.н. Затова Националният институт за здравеопазване и клинични постижения (NICE, UK) през 2004 г. започна да разработва „стандартен случай“ на изискванията на IPPE, използвайки следните методологични принципи: непряко сравнение (при липса на клинични проучвания с директно сравнение); екстраполация извън продължителността на клиничните изпитвания; анализ на международни клинични и икономически изследвания; отчитане на аспектите на справедливостта (социално-икономически статус и здравословно състояние на пациента).

За Беларус необходимостта от въвеждане на клинични и икономически изследвания в момента придобива особено значение, тъй като ресурсите на държавата не са неограничени.

Ясно е, че провеждането на пълноценен CEI изисква време, пари и подходяща квалификация на изследователите и вземащите решения. Какво може да ви помогне да спестите пари днес, без да компрометирате ефекта от лечението? Това може да бъде улеснено от по-рационални терапевтични схеми; използване на генерични лекарства с доказана терапевтична ефикасност. Понякога в допълнение към икономически ефектводи до употребата на лекарства със значителна разлика в ефективността (в сравнение с аналозите) поради по-ниска нужда от допълнително лечение или по-ниска честота на усложнения, употребата на лекарства с по-ниска честота на страничните ефекти. Друга насока за обективизиране на решенията за използването на определени медицински интервенции е систематично изследване на структурата на разходите, използването на ABC - (actic-based costing) и VEN - (Vital - жизненоважни, Essential - важни, Non-essential - незначителни лекарства и интервенции) анализи. Въвеждането на формулярна система също допринася за рационалното използване на ресурсите. Всичко по-горе наистина ви позволява да спестите пари, без да жертвате качеството.

Заключение

Системното проучване на проблема за цялостна оценка на технологиите в здравеопазването в рамките на единна система за управление на качеството на медицинските грижи в Република Беларус трябва да осигури адаптирането на съществуващите теоретични и организационно-методологични подходи към интегрирана оценкамедицински технологии за използване в практиката на всички нива на здравната система:

1. При формиране на браншовия бюджетв контекста на конкретна финансово-икономическа ситуация анализът на разходната ефективност може да действа като метод за контрол върху изразходването на средства, осигурявайки тяхното най-рационално използване:

2. На ниво терапевтични и профилактични организациинизации:

а) при избор на един от методите на лечение, позволяващ постигане на нееднакви клинични резултати (анализ на разходната ефективност);

б) при сравняване на разходите за различни методи на лечение, при условие че те са с еднаква ефективност и безопасност (анализ за минимизиране на разходите);

в) уточняване на цената на лечението до постигане на определен терапевтичен ефект (възстановяване, подобряване на състоянието на пациента), тоест анализ на изясняване на разходите;

г) при сравняване на алтернативите за лечение по отношение на разходите и резултатите от заболяването (намаляване на смъртността, намаляване на заболеваемостта) (анализ цена-полезност/стойност);

д) за оптимизиране на процеса на лечение (анализ на разходите и ползите).

3. За фармацевтичния сектор:

а) при изчисляване на разходите за предоставяне на лекарства (сравняване на цената на една доза, опаковка на лекарства от различни производители и цената на пълен курс на лечение с тези лекарства, както и оценка на границите на разходите за държавна регистрацияи пререгистрация на лекарства и изборът им по време на снабдяването);

б) при провеждане на клинични изпитвания на нови лекарства (оценка на границите на тяхната цена, отвъд които губят своята привлекателност; определяне на добавената стойност, измерена в години качествен живот, което позволява да се определят предимствата на ново лекарство, т.е. анализ на разходите и ползите ).

Развитието на методите на CEA като основни инструменти за правилното използване на медицинските технологии трябва да бъде придружено от разработване на единни изисквания за провеждане на изследвания за сравнителна оценка на различни медицински интервенции. Създаването и прилагането на практическо ръководство (подобно на националните насоки, приети в много страни), регламентиращо работата по клиничната и икономическа оценка на медицинските интервенции, ще унифицира подходите за провеждане и използване на резултатите от клинични и икономически изследвания. . Такъв документ трябва да съдържа набор от правила за провеждане и използване на резултатите от CEI, както и документиране и представяне на резултатите от тях. Посочените Насоки (инструкции за употреба „Процедура за провеждане на клинично-икономически изследвания”) следва да бъдат разработени през 2007 г. като част от изследователската работа, провеждана в БЕЛЦМТ. В резултат на въвеждането в практиката на този регулаторен и методически документ клиничният протокол (технически регулаторен правен акт, одобрен от Министерството на здравеопазването и определящ изискванията за предоставяне на медицинска помощ на пациент с определено заболяване) ще включва медицински технологии с доказана клинична, социална и икономическа ефективност, отговарящи на възможностите на държавата и нейните задължения по териториални програмидържавни гаранции за предоставяне на медицинска помощ за сметка на бюджета.

литература

1. Трудова дисциплина медицински специалистии качеството на медицинската помощ: в търсене на необходимия и възможен баланс / , // Медико-социална екология на личността: състояние и перспективи: материали от V междунар. конф., 6-7 апр. 2007, Минск / редколегия: (главен редактор) [и др.]. - Минск: Издателство. Център БСУ, 2007. - С. 246-248.

2. ,. , Уместността на фармакоикономическите изследвания за оптимизиране на пазара на лекарства // Руски биомедицински журнал - 2005.- V. 6., април. - С. 157.

3. Международен опит в прилагането на фармакоикономическите изследвания в управлението на здравеопазването // Проблеми на стандартизацията в здравеопазването № 1.- С. 25-31.

4. Клинично-икономически анализ и разработване на формуляра, базирана на медицина, базирана на доказателства: разширяване на възможностите за антихомотоксична фармакотерапия // Биологична медицина №1.

5. Практически фармакоикономически анализ като средство за рационализиране на разходите за осигуряване на лекарства в болница / , роднина,// Управление на системата за здравеопазване на населението и сектора на здравеопазването в Република Беларус: Материали на реп. научно-практически. конф. - Минск, 2003 .-- С. 112-115.

6.Стандартизиране на медицинските технологии като инструмент за подобряване на ефективността на здравеопазването в контекста на недостиг на ресурси / , // Общественото здравеи здравеопазване: матер, научно-практ. конференция, посветена на 10-годишнината на БелцМТ / Изд. ... - Минск, 2002 .-- С. 3-8.

7. Анализ на разходната ефективност при избора на лекарства от група аналози // Качествена клинична практика №2.

8. , Методически проблеми на провеждане и практическо прилагане на резултатите от клинично-икономическия анализ // Проблеми на стандартизацията в здравеопазването №4. - С. 3-8.

9. Характеристики на изчисляване на разходите за лекарствена терапия във фармакоикономическия анализ // Качествена клинична практика №2.

10. Видове и методи на научен анализ на резултатите // Качествена клинична практика №1.

11. Методология на фармакоикономическите изследвания // Richter Gedeon в ОНД №2. - С. 11-13.

12. Фармакоикономика: теоретична основаи практически аспекти на развитието на фармакоикономическите изследвания в Беларус / , цевич,// Въпроси на организацията и информатизацията на здравеопазването №3. - С. 7-10.

13. Фармакоикономически подход към употребата на генерични лекарства // Аптечен бюлетин № 1-2. - С. 35-36.

14. , Стандартизация, фармакоикономика и системата за рационално лекарствено осигуряване на населението // Проблеми на стандартизацията в здравеопазването No4. - С. 3-6.

15. Проект на индустриален стандарт "Фармакоикономически изследвания. Общи положения" / , , // Проблеми на стандартизацията в здравеопазването №4. - С. 42-54.

16. Фармакоикономика: проблеми и пътища за по-нататъшно развитие // Рецепта №6. - С. 21-24.

17. , Актуални методически проблеми на изследване на качеството на живот в клиниката по вътрешни болести // Медицински новини №2 - С. 23-27.

18. Фармакоикономически аспекти на лекарствената терапия // Рецепта №1. - С. 40-42.

19. , Качеството на фармакотерапевтичните клинични изпитвания в Република Беларус и начини за подобряването му // Качество и ефективност на използваните медицински технологии: Coll. научен. върши работа. - Витебск, 1999 .-- С. 105-108.

20. Какво е рентабилност? // Клинична фармакология и терапия. -1999 г. - № 1. - С. 51-53.

21.Кобелт Г. Методи за фармакоикономически анализ: минимизиране на разходите // Клинична фармакология и терапия №2. - С. 50-51.

22.Кобелт Г. Методи на фармакоикономически анализ: полезност на разходите // Клинична фармакология и терапия №3. - С. 60-64.

23.Кобелт Г. Методи на фармакоикономически анализ: ценови предимства // Клинична фармакология и терапия №4. - С. 93-94.

24. , Въведение във фармакоикономиката // Проблеми на стандартизацията в здравеопазването. -1999 г. -№1. - С. 39-48.

25. АЗ СЪМ., Ресурси за ефективност и икономичност в здравеопазването // Здравеопазване № 4. - С. 48-50.

26. , Стойността на медико-икономическите стандарти в организацията на здравната система // Проблеми на стандартизацията в здравеопазването №4. - С. 36-38.

27. Актуални тенденции във фармакоикономиката в Европа / М. Дръмонд, д. Дюбоа, Б. Хорисбергер et ал. IIКлинична фармакология и терапия Т. 9, № 4. - С. 90-95.

28. Провеждане на клинично-икономически анализ на потреблението на лекарства с допълнително лекарствено осигуряване в CHI система: Метод, препоръки (чернова) / , , D. V. Lukyantseva et al.// Проблеми на стандартизацията в здравеопазването №10. - С. 28-46.

29. Индустриален стандарт ( Руска федерация) "Клинични и икономически изследвания. Общи положения" (OST 91500.14.).

30.Курц X., рокля А.Въведение в теорията на фармакоикономиката // Revue Medicale de LiegeSupl. 53, бр. - С.230-235

31. Клинична икономика в клиничните изпитвания: измерване на разходите и резултатите при оценката на клиничните услуги чрез клинични изпитвания / K. A. Schulman, A. Ohishi, J. Park, H. A. Glick, J. M. Eisenberg// Keio Journal of MedicineX-1.-P.1-11.

32. Клинико-икономически анализ (оценка, избор на медицински технологии и управление на качеството на медицинската помощ / , . - М .: Издателство "Newdiamed", 20-те години.

33. Показатели за социално-икономическа ефективност в здравеопазването: нормативни документи с коментари. - М .: МЦФЕР, 2005 .-- 320 с.

34. Клинично управление / Изд. , В И.Кучеренко. -М .: Медицина, 20-те години.

35. Проектиране на фармакоикономически изследвания // Въпроси на организацията и информатизацията на здравеопазването №1. - С. 36-38.

36. Sacristan J. A., Soto J., Galende I.Оценка на фармакоикономическите проучвания: използване на контролен списък // Ann. Фармакотерапия Vol. 27. - П.

37. Принципи на фармакоикономиката / , , // Медицина № 10. - С. 7-13.

38.ГлушанкоБ. ° С., Методи за изчисляване на икономическата ефективност от въвеждането на нови медицински технологии в здравеопазването: Инструкции за употреба - Витебск, VSMU, 20s.

39. Съвременни подходи за избор и оценка на новите технологии, препоръчани за използване в медицинска практика / , ЕБелская и др.// Въпроси на организацията и информатизацията на здравеопазването №3. - С. 18-22.

40., ГлушанкоБ. ° С. Медико-икономически модел на управление на ресурсоспестяващи технологии в здравеопазването / Изд. докт. пчелен мед. науки, проф. ... - Витебск: Издателство VSMU, 2005. - С. 169-180.

41. Медицинско обслужване и методика за преглед (за формализирането на медицинската помощ) // Проблеми на социалната хигиена и история на медицината №4. - С. 18-20.