У дома > Левобережни > Развитие на Oms. Развитието на задължителното медицинско осигуряване в Русия: история и съвременност. Медицинска застраховка в чужбина

Развитие на Oms. Развитието на задължителното медицинско осигуряване в Русия: история и съвременност. Медицинска застраховка в чужбина

ДЪРЖАВА САМАРА

ИКОНОМИЧЕСКА АКАДЕМИЯ

отдел "Финанси и кредит"

КУРСОВА РАБОТА

в дисциплината "Финанси"

на тема: „Медицинско осигуряване в Русия,

проблеми на неговото развитие"

v Завършен: студент 4-та година

задочен факултет

специалист. "Финанси и кредит"

Исаева Любов Александровна

Ръководител:

Кандидат на икономическите науки, доцент, Сангинова Л.Д.

Дата на защита

Тема 48

Медицинска застраховка в русия.

проблемите на неговото развитие

стр.
Въведение	3
Глава 1.	Социално-икономическата същност на здравното осигуряване
1.1.	Необходимостта от преминаване към застрахователна медицина. Стойността на здравното осигуряване
1.2.	Принципи за организиране на здравно осигуряване	7
1.2.1. Задължително и доброволно осигуряване 1.2.2. Обекти и субекти на здравно осигуряване 1.2.3. Здравноосигурителен договор 1.2.4. Медицинска политика
1.3.	Финансиране на здравно осигуряване	9
1.3.1. Здравноосигурителни фондове 1.3.2. Тарифи за здравно осигуряване
1.4.	Законодателна подкрепа на здравното осигуряване в Руската федерация	12
Глава 2.	Организация на здравното осигуряване в Русия	15
2.1.	Здравноосигурителна система в Руската федерация	15
2.1.1. Здравноосигурителна история 2.1.2. Развитие на здравното осигуряване в Русия 2.1.3. Перспективи за развитие на здравноосигурителната система
2.2.	Система за задължително здравно осигуряване (ЗЗО)	21
2.2.1. Необходимостта от създаване 2.2.2. Централни проблеми на задължителното здравно осигуряване. Новини от Самарска област 2.2.3. Участници в системата CHI 2.2.4. Модели за прилагане на задължително медицинско осигуряване в Руската федерация
2.3.	Доброволно здравно осигуряване (ДМС)	33
2.3.1. Обекти и субекти на доброволно медицинско осигуряване 2.3.2. Икономическата необходимост от ДМС 2.3.3. Развитие, текущо състояние и перспективи на ДМС в Русия
2.4.
2.5.	Перспективи за съчетаване на задължително и доброволно здравно осигуряване
Глава 3.		43
3.1.	Чуждестранен опит в здравното осигуряване	43
3.2.	Възможности за използване на чуждестранен опит в медицинското осигуряване в Русия
Заключение	51
Библиография	54
Приложения

Медицинското осигуряване (здравно осигуряване) в Руската федерация е форма на социална защита на интересите на населението в здравната защита.

Здравното осигуряване е съвкупност от видове застраховки, които предвиждат задълженията на застрахователя да извършва застрахователни плащания (застрахователни плащания) в размер на частично или пълно обезщетение за допълнителни разходи на застрахования, причинени от обжалването на застрахования до лечебни заведения за включени медицински услуги в здравноосигурителната програма.

От правна гледна точка този вид застраховка се основава на закона, който определя правните, икономически и организационни основи на здравното осигуряване на населението на Русия. Законът гарантира конституционното право на руските граждани на медицинска помощ. Това е обсъдено допълнително в Глава 1.

Целта на медицинската застраховка е да гарантира, че гражданите на Руската федерация, в случай на застрахователно събитие, ще получат медицинска помощ за сметка на натрупани средства и да финансират превантивни мерки.

На територията на Руската федерация лицата без гражданство или чуждестранни граждани, постоянно пребиваващи в Русия, имат същите права и задължения в здравноосигурителната система като гражданите на Руската федерация.

Медицинската застраховка на територията на Руската федерация се извършва в два вида: задължителна и доброволна. Задължителната застраховка се извършва по силата на закона, а доброволната се извършва въз основа на договор, сключен между титуляра на полицата и застрахователя. Всяка от тези форми на застраховка има свои собствени характеристики. Втората глава на тази курсова работа е посветена на изучаването на детайлите на задължителното и доброволното осигуряване.

Медицинското осигуряване като предмет на специализация на застрахователя е слабо съвместимо с други области на застрахователната дейност. Това се доказва от високата специфичност на предмета на застраховането - здравеопазване, необходимостта от работа с огромен контингент от застраховани лица, ежедневния характер на взаимоотношенията с клиентите по отношение на настъпването на застрахователни събития и накрая, значителен размер на застрахователното обезщетение . По този начин управителите на медицинското осигуряване трябва да бъдат предимно специализирани застрахователни организации и автономни териториални осигурителни фондове.

Трябва да се грижите за здравето си и колкото по-рано, толкова по-добре. В Русия здравето обикновено се помни - ако си спомняте - с непоправимо закъснение. В страните с развита пазарна икономика здравното осигуряване е един от най-важните елементи на системата за поддържане на здравето.

Здравното осигуряване, или по-точно застраховката на медицинските разходи, наред с пенсията, е важен компонент от социалната инфраструктура на всяка развита страна. Този вид застраховка е водеща както по брой застраховани, така и в парично изражение.

В момента Русия има както държавна система, така и частно здравно осигуряване.

Държавата плаща разходите на лечебните заведения чрез посредници – застрахователни компании. Всъщност това е разплащателна система със застрахователни елементи. Що се отнася до частната здравна застраховка, у нас тя се продава само от застрахователни компании и то в най-различни форми. За да се разберат особеностите на вътрешното здравно осигуряване, е необходимо преди всичко да се разгледат основните принципи на застрахователната дейност. Тази курсова работа е посветена на това.

Социално-икономическата същност на здравното осигуряване

1.1. Необходимостта от преминаване към застрахователна медицина. Стойността на здравното осигуряване

В комплекса от социално-икономически реформи, провеждани в момента, най-важно място заема развитието на застрахователната медицина, преходът към която се дължи на спецификата на пазарните отношения в здравеопазването и развитието на сектора на платените услуги. Здравното осигуряване позволява на всеки човек директно да сравнява необходимите разходи за здравеопазване със собственото си здраве. Необходимостта от медицинска помощ и възможността за нейното получаване трябва да се претеглят независимо от това кой е извършил разходите: директно от физическо лице, предприятие, предприемач, синдикат или общество като цяло.

В световната практика за организиране на медицински и санитарни услуги съществуват три основни системи за икономическо функциониране на здравеопазването - публична, застрахователна и частна:

- държавна системана принципа на пряко финансиране на лечебно-профилактичните заведения (ЛПИ) и гарантира безплатно медицинско обслужване;

Воснову застрахователна системае заложен принципът на участие на граждани, предприятия или предприемачи във финансирането на здравната защита пряко или чрез посредничеството на здравноосигурителни дружества (организации);

- частна медицинав момента се представлява от частно практикуващи лекари, клиники и частни болници. Те се финансират от платени медицински услуги за пациенти.

В икономически и социален план преходът към застрахователна медицина в Русия е обективна необходимост, която се дължи на социалната несигурност на пациентите и работниците в бранша, както и на недостатъчната финансова осигуреност и техническо оборудване. Ниското ниво на заплати на медицинския персонал, изплащано от бюджетни средства, допринесе за социалната несигурност на здравните работници. Незадоволителното осигуряване на здравните заведения с оборудване и инструменти, лекарства, високата степен на износване на съществуващото медицинско оборудване свидетелстват за ниското им организационно и техническо ниво.

Икономическата криза в страната доведе до спад в производството на медицински продукти, прекъсване на сътрудничеството и външноикономическите връзки и затваряне на редица нерентабилни обекти на медицинската индустрия. Прекъсването на икономическите връзки доведе до неблагоприятна ситуация със снабдяването на държавните лечебни заведения с лекарства и съвременно медицинско оборудване.

Нарастващият бюджетен дефицит доведе до недостиг на финансови ресурси, влошаване на ситуацията в индустриите, финансирани на остатъчна база, и слаба морална и материална мотивация на медицинския персонал - намаляване на качеството на медицинските и профилактични грижи, "инфлация" на титлата лекар и Хипократовата клетва. Това беше улеснено и от покачването на цените и недостига на потребителски стоки, домашния безпорядък на работниците в бранша.

За фундаментално преодоляване на кризата в областта на здравеопазването е необходимо преди всичко трансформиране на икономическите отношения, денационализация и приватизация на собствеността, както и преминаване на здравеопазването по пътя на застрахователната медицина.

Основни принципи на организация на застрахователната медицина:

Съчетание на задължителен и доброволен характер на здравното осигуряване, неговите колективни и индивидуални форми;

Всеобщо участие на гражданите в програми за задължително здравно осигуряване;

Разграничаване на функции и правомощия между републикански (бюджетни) и териториални (извънбюджетни) здравноосигурителни каси;

Осигуряване на равни права на застрахованите;

Безплатно предоставяне на медицински и диагностични услуги по задължителна застраховка.

Препоръчително е да се разглежда здравноосигурителната система в два аспекта. В тесен смисъл здравното осигуряване е процесът на получаване на финансови средства и разходването им за медицински и превантивни грижи. В същото време медицинската застраховка осигурява гаранция за получаване на тази помощ, а нейният обем и естество се определят от условията на застрахователния договор.

Медицинската застраховка, която допринася за натрупването на необходимите средства, както и за формирането на система от платена медицина, действа като ефективен източник на финансиране за здравеопазване. В условията на застрахователната медицина се прилага принципът: „Здравият плаща за болния, а богатият за бедния“.

Общественото здравеопазване се основаваше на безлично и безадресно натрупване на средства в общия бюджет. Развитието на застрахователната медицина предполага целенасочено формиране на здравни фондове и концентрацията им предимно на ниво областно или регионално ниво на здравната система. Насоките и формите на разпределение на средствата се определят до голяма степен от местните здравни власти. В същото време се увеличава ролята на населението на съответния регион в решаването на въпросите за прилагането на тези средства. В същото време се разширява обхватът на местното самоуправление и се увеличава мобилността на управлението на здравеопазването. Центърът на тежестта в управлението на здравеопазването се измества от нивото на висшите държавни органи към нивото на структурите на местното самоуправление.

В рамките на концепцията за финансово-икономическа реформа на здравеопазването и организацията на здравното осигуряване на населението, застрахователните програми предвиждат въвеждане на нови за националната практика методи за оценка на качеството на медицинската помощ. Проверките на място за ефективността на диагностиката и лечението се използват според записите в медицинските досиета, въпросниците и други форми на социологическо изследване на пациентите. За това се създават експертни комисии на различни нива по линия:

Системи за застрахователна организация;

Здравни институции или здравни органи;

Фирми, с които се сключват застрахователни договори.

Преходът към здравно осигуряване неизбежно предполага известна степен на комерсиализация на здравеопазването. Следователно, формирането на тарифи за медицински услуги, нозологични стандарти (CGS на заболявания) ще ви позволи да контролирате цените не само за услуги, но и за медицинска технология.

1.2. Принципи за организиране на здравно осигуряване

1.2.1. Задължително и доброволно осигуряване.

Здравното осигуряване се подразделя на задължително и доброволно според естеството на предоставяната помощ.

Задължителното здравно осигуряване е неразделна част от държавното социално осигуряване и предоставя на всички граждани на Русия равни възможности за получаване на медицинска помощ за лекарства, предоставена за сметка на задължителното медицинско осигуряване в размер и при условия, съответстващи на програмите за задължително здравно осигуряване.

Задължителната здравна застраховка, за разлика от доброволната, покрива всички застрахователни рискове, независимо от вида им.

Доброволното здравно осигуряване е допълнение към задължителното осигуряване. Осъществява се въз основа на програми за ДМС и предоставя на гражданите допълнителни медицински и други услуги, надвишаващи установените от програмите за задължително здравно осигуряване.

Задължителното здравно осигуряване е универсален.Доброволното здравно осигуряване може да бъде колективени индивидуален .

При колективното застраховане по правило притежателят на полицата е предприятие, организации и институции, които сключват споразумение със застрахователна организация относно застраховането на своите служители или други лица (членове на семейства на служители, пенсионери и др.).

При индивидуално застраховане като правило като застраховани действат предприятия, организации, институции, които сключват споразумение със застрахователна организация относно застраховането на своите служители или други лица (членове на семейства на служители, пенсионери и др.).

При индивидуалното застраховане по правило застраховани са граждани, които сключват договор със застрахователна организация относно застраховка на себе си или на друго лице (роднина и др.) за своя сметка.

1.2.2. Обекти и субекти на здравно осигуряване

Както във всеки предмет на икономически изследвания, така и в застраховането, вкл. а в медицинската област има обекти и субекти.

Субекти на здравното осигуряване са: гражданин, осигурен, осигурителна медицинска организация (застраховател), лечебно заведение.

Застрахователят е специална организация (държавна или недържавна), която отговаря за създаването и използването на паричния фонд. В здравното осигуряване това са здравноосигурителни организации - юридически лица, които извършват здравно осигуряване и имат право да се занимават със здравно осигуряване.

Притежател на полица - юридическо или физическо лице, което извършва посочените плащания към посочения фонд. При доброволното и задължителното здравно осигуряване притежателите на полици са различни. Притежателите на полици за задължително здравно осигуряване са: за неработещото население - държавни органи на републики, територии, области, градове, местни администрации; за работещото население - предприятия, институции, лица, заети със самостоятелна заетост. Осигурителите по доброволно здравно осигуряване са граждани с гражданска правоспособност или предприятия и организации, представляващи интересите на гражданите.

Лечебните заведения в здравноосигурителната система са лицензирани лечебно-профилактични заведения (ЛПИ), научноизследователски и медицински институти, други институции, предоставящи медицинска помощ, както и лица, извършващи медицинска дейност, както индивидуално, така и колективно.

Обект на задължителното медицинско осигуряване са медицинските услуги, предоставяни по програмите за задължително медицинско осигуряване. Обект на доброволното медицинско осигуряване е застрахователният риск, свързан с разходите за оказване на медицинска помощ при настъпване на застрахователно събитие.

И двата вида здравно осигуряване са разгледани по-подробно във втора глава на тази курсова работа.

1.2.3. Здравноосигурителен договор

Здравното осигуряване се осъществява под формата на споразумение, сключено между страните по здравно осигуряване. Условията на договора за медицинска застраховка се уреждат от член 4 от Закона на Руската федерация „За медицинското осигуряване на гражданите на Руската федерация“.

Здравноосигурителният договор трябва да съдържа:

Име на страните;

Условия на договора;

Брой осигурени лица;

Размер, срокове и ред за извършване на застрахователни премии;

Списък на медицинските услуги, съответните програми за задължително и доброволно медицинско осигуряване;

Права, задължения, отговорности на страните и други условия, които не противоречат на законодателството на Руската федерация.

1.2.4. Медицинска политика

Всеки гражданин, за когото има сключен здравноосигурителен договор или който е сключил такъв договор самостоятелно, получава медицинска застрахователна полица. Медицинската застрахователна полица е в ръцете на застрахования.

Формата на медицинската застрахователна полица и инструкциите за нейното поддържане се одобряват от Министерския съвет на Руската федерация.

Медицинската застрахователна полица е валидна на цялата територия на Руската федерация, както и на териториите на други държави, с които Руската федерация има споразумения за здравно осигуряване на граждани.

1.3. Финансиране на здравно осигуряване

1.3.1. Здравноосигурителни фондове

Необходимостта от въвеждане на здравно осигуряване в Русия по време на прехода към пазарна икономика до голяма степен беше предопределена от търсенето на нови източници за финансиране на здравеопазването.

В сравнение със съществуващата държавна здравна система в Русия, финансирана от бюджета, освен това на остатъчна база, здравноосигурителната система позволява използването на допълнителни източници на финансиране на здравеопазването, за да се създадат най-благоприятни условия за пълното реализиране на правата на гражданите да получават квалифицирана медицинска помощ.

Във връзка с въвеждането на принципите на здравното осигуряване в страната на практика беше преработена системата за финансиране както на индустрията като цяло, така и на отделните лечебни заведения.

Основни източници на лечебно-профилактични и оздравителни и рехабилитационни услуги са бюджетни средства и осигурителни фондове, формирани за сметка на вноски от физически и юридически лица. Държавният бюджет изпълнява защитна функция по отношение на социално незащитените групи от населението (пенсионери, инвалиди, деца) и работещите в областта на образованието, културата, здравеопазването и управлението. Вноските в осигурителните фондове на работещата част на гражданите се правят чрез предприятия (институции, организации). Тези разходи се включват в себестойността на производството на предприятието (работа или услуги).

Така осигурителните фондове играят ролята на посредник между здравните заведения и населението. Но максималният ефект от функционирането на застрахователната медицина може да бъде постигнат само когато потребителят се ползва със свободата да избира както здравно заведение, така и лекар, и онези посредници, които гарантират на пациента (застрахования) защита на неговите интереси. В противен случай монополът на посредника генерира корпоративни интереси, противоположни на тези на крайния потребител.

В съответствие с член 10 от Закона на Руската федерация "За здравното осигуряване" източниците на финансови ресурси за здравната система са:

Средства от републиканския бюджет (на Руската федерация), бюджетите на републиките в рамките на Руската федерация и местните бюджети;

Средства на държавни и обществени организации (сдружения), предприятия и други стопански субекти;

Лични средства на гражданите;

Безвъзмездни и (или) благотворителни вноски и дарения;

Приходи от ценни книжа;

Заеми от банки и други кредитори;

Други източници, незабранени със закон.

От тези източници се формират:

Финансови средства на държавата, общинските здравни системи;

Финансови средства на държавната система на задължително здравно осигуряване.

Финансовите средства на системата за държавно задължително медицинско осигуряване са предназначени за провеждане на държавната политика в областта на задължителното здравно осигуряване и се формират за сметка на вноските на застрахователите в задължителното здравно осигуряване. В повечето чужди страни с развита система на задължително здравно осигуряване съществуват три основни източника на финансиране на задължителното здравно осигуряване:

Удръжки от бюджета;

Средства на предприемачи;

Лични средства на гражданите.

В Русия финансовите ресурси на системата CHI се формират от два източника:

Плащания от бюджета;

Вноските на предприятия, организации и други юридически лица към фонда за задължително здравно осигуряване към момента са в размер на 3,6% от начислената работна заплата.

Средствата преминават през банките към фондовете за задължително здравно осигуряване от застрахователи, които са длъжни да се регистрират в тези фондове като платци на застрахователни премии. Финансовите средства на фондовете на ЦЗИ са държавна собственост, не са включени в бюджетите на други фондове и не подлежат на изтегляне за други цели.

Доброволното здравно осигуряване е предназначено за финансиране на медицинска помощ, надвишаваща социално гарантирания обем, определен от програмите за задължително осигуряване. Финансовите ресурси на системата за доброволно здравно осигуряване се формират за сметка на плащанията на осигурените, които при колективното осигуряване са предприятия, а при индивидуалното осигуряване - граждани. Медицинските застрахователни компании заплащат по установени тарифи за медицински услуги, предоставяни от лечебни заведения в рамките на програмите за доброволно медицинско осигуряване. Съгласно условията на договора част от неизразходваните средства могат да бъдат върнати на притежателя на полицата (гражданина).

Съсредоточаването на всички финансови ресурси в едни ръце – териториално отделение (областна болница) или орган на местната власт – ограничава свободата на избор като основен принцип за прилагане на ефективен механизъм за предоставяне на гражданите на лечебно-профилактични услуги. Следователно, предпоставка за развитието на системата на застрахователната медицина е свободата за сключване на застрахователен договор от заинтересована група лица (служители на предприятия, отделни граждани) със независими притежатели на осигурителни фондове (независими медицински застрахователни компании).

Формирането и използването на фондовете за задължително здравно осигуряване има свои особености. Замислени като застраховки, те не винаги отговарят на принципите на формиране и използване на осигурителните фондове. В тяхната дейност характеристиките на бюджетния подход са очевидни: задължителни и нормативни отчисления, планирано изразходване на средства, липса на персонификация на спестяванията и т. н. По своята икономическа същност тези фондове не са осигурителни фондове, по форма принадлежат към извънбюджетни фондове. Трябва обаче да се отбележи, че наред със задължителното държавно осигуряване се развиват и недържавното - доброволно.

1.3.2. Тарифи за здравно осигуряване

Тарифите за медицински услуги в системата на задължителното медицинско осигуряване се определят със споразумение между здравноосигурителните организации, държавните органи на всички нива, местната администрация и професионалните медицински организации. Тарифите трябва да гарантират рентабилността на лечебните заведения и съвременното ниво на медицинско обслужване.

Осигурителната ставка на вноските за задължително здравно осигуряване за предприятия, организации, институции и други стопански субекти, независимо от собствеността, се определя като процент от начисленото възнаграждение (в момента 3,6%) на всички основания в съответствие с указанията за реда за събиране. и отчитане на застрахователни премии (плащания), одобрени от правителството на Руската федерация на 11 ноември 1993 г.

Застрахователните премии се определят като разплащателни ставки за задължително здравно осигуряване в размери, които осигуряват изпълнението на здравноосигурителните програми и дейността на здравноосигурителните организации.

Тарифите за медицински и други услуги за доброволно медицинско осигуряване се определят по споразумение на медицинските организации и предприятие, организация, учреждение или лице, предоставящо тези услуги.

1.4. Законодателна основа на здравното осигуряване

Правната основа за защита на здравето в Русия е преди всичко основният закон на държавата - Конституцията на Руската федерация.

В съответствие с член 41 от Конституцията на Руската федерация всеки има право на здравна защита и медицинска помощ. Медицинското обслужване в държавните и общинските здравни заведения се предоставя на гражданите безплатно за сметка на съответния бюджет, застрахователни премии и други постъпления. В Руската федерация се финансират федерални програми за защита и насърчаване на общественото здраве, предприемат се мерки за развитие на държавни, общински и частни здравни системи.

Декларацията за правата и свободите на човека и гражданите, приета от Върховния съвет на Руската федерация през 1991 г., провъзгласява, че всеки има право на квалифицирана медицинска помощ в държавната здравна система. Държавата предприема мерки, насочени към развитието на всички форми на медицински услуги, включително безплатни и платени медицински услуги, както и медицинско осигуряване, насърчава дейности, които допринасят за благосъстоянието на околната среда, укрепване здравето на всички и развитие на физическата култура и спорт (чл. 25).

Значително събитие в правното регулиране на здравето на населението на Русия и защитата на правата на гражданите в областта на здравеопазването беше приемането от Върховния съвет на Руската федерация през 1993 г. на Основите на законодателството на Руската федерация. Федерация за защита на здравето на гражданите.

Нормите относно правата на пациентите, установени от Основите на законодателството за защита на здравето на гражданите, са напълно съвместими с правата на гражданите, определени в Закона на Руската федерация „За здравното осигуряване на гражданите в Руската федерация“, приет. от Върховния съвет на Руската федерация през 1991 г., с изменения и допълнения, изменени от 2 април 1993 г. № 4741-1. Приемането на закона създаде нова правна ситуация.

За първи път от много десетилетия връзката "пациент - здравна система" се прехвърля от сферата на административното право в сферата на гражданскоправната регулация, в която пациентът придобива правен паритет с останалите участници в процеса на медицинско обслужване. грижите като равноправен субект на здравното осигуряване.

В здравноосигурителната система взаимодействието между субектите на застраховането, гражданското регулиране на отношенията "пациент - застраховател, пациент - осигурен" се осъществява въз основа на здравноосигурителни договори, които уреждат техните права и задължения и най-важното - тяхната отговорност. Всичко това създава нови възможности за защита на правата и законните интереси на гражданите.

Присъствието на трета страна (медицински застрахователни организации, клонове на териториални фондове на CHI, които изпълняват функциите на застраховател) във взаимоотношенията на пациента с други участници в процеса на медицинска помощ е ефективно средство за регулиране на взаимодействието на две основни страни ( продавач и потребител на услуги) в областта на медицинските грижи. Тази страна служи като реална правна основа за защита на правата на пациентите в системата на задължителното здравно осигуряване и разрушава предишната ситуация, когато пациентът сам се е сблъсквал със здравната система.

Законът предвижда с двама равни участници (застраховател и лечебно-профилактично заведение) договори за предоставяне на медицински и профилактични грижи на граждани по задължително здравно осигуряване. Ако нарушението на правата на гражданите се тълкува като нарушение на договорни задължения, тогава това е последвано от санкции в съответствие с раздела на споразумението „Отговорност на страните“, които предвиждат глоби, а не дисциплинарни санкции, които, в най-добрия случай пациентът би могъл да разчита в рамките на държавно-административната система на организация на здравеопазването.

Основният документ в системата на CHI е застрахователна полица за задължително здравно осигуряване на гражданите, която представлява правна регистрация на правата на пациента и задължението на системата за задължително здравно осигуряване да предоставя медицинска помощ.

Застрахователна полица за задължително медицинско осигуряване персонализира правото на пациента да получи медицинска помощ с подходящо качество и обем, установени от Основната програма за задължително медицинско осигуряване на територията на Руската федерация, независимо от нивото на доходи, социалния статус и местоживеенето.

Законът изрично гласи: „Медицинскоосигурителните организации не са част от здравната система и здравните органи, а лечебните заведения нямат право да бъдат учредители на медицинскоосигурителни организации“. В същото време той определя задълженията на застрахователната медицинска организация да контролира обема, сроковете и качеството на медицинската помощ в съответствие с условията на договора и да защитава интересите на застрахования. И за разлика от ведомствения контрол, който съществуваше преди въвеждането на закона и все още съществува, според резултатите от извънведомствения контрол се предвиждат мерки за икономическо въздействие върху лечебните заведения, тъй като в случай на нарушаване от лечебно заведение на условията на договора по отношение на обема и качеството на предоставяните медицински услуги, застрахователната медицинска организация има право частично или напълно да не възстанови разходите за предоставяне на медицински услуги.

Тези разпоредби са разработени в подзаконови нормативни актове: Наредба за осигурителните медицински организации, извършващи задължително здравно осигуряване, Примерни правила за задължително здравно осигуряване и, накрая, в договори. В Типичните договори за задължителна медицинска застраховка за заети и безработни граждани застрахователят се задължава пред осигурените да следи за качеството и обема на медицинските услуги, предоставяни на осигурените лица от лечебните заведения, а в образеца на договора за финансиране на задължителната медицинска застраховка застрахователят се задължава да същото задължение към териториалния фонд ЦЗИ. И накрая, в Примерния договор за предоставяне на медицинска и превантивна помощ (медицински услуги) по задължително здравно осигуряване, застрахователят изпълнява това задължение, като посочва на лечебното заведение, че вече ще следи задължението на последното да предоставя на осигурените граждани медицински грижи с адекватно качество.

Изпълнението на държавната политика в областта на задължителното здравно осигуряване в съответствие със Закона "За здравното осигуряване на гражданите в Руската федерация", нарастващият брой граждани се обръщат към териториалните фондове за задължително медицинско осигуряване, техните клонове, медицинско осигуряване организации определят необходимостта от последователни действия за гарантиране на защитата на правата на гражданите в системата на задължителното здравно осигуряване, разработване на система за извънведомствена проверка на качеството на медицинската помощ като най-важната и основна част от защитата на правата на пациенти.

Глава 2.

Организация на здравното осигуряване в Руската федерация

2.1. Медицинска застраховка в Руската федерация

2.1.1. Здравноосигурителна история

Предоставянето на социална помощ на граждани в случай на заболяване има доста дълга традиция. Дори в Гърция и Римската империя имаше организации за взаимопомощ в рамките на професионалните колежи, които се занимаваха със събирането и изплащането на средства в случай на злополука, нараняване, увреждане поради продължително заболяване или нараняване. През Средновековието гилдии или занаятчийски гилдии (съюзи) и църквата са участвали в защитата на населението в случай на настъпване или настъпване на инвалидност. В първия случай се оказва помощ за сметка на създадени от членски внос магазинни каси. Във втория случай на нуждаещите се е предоставена безвъзмездно материална и медицинска помощ чрез дарения.

Въпреки това, формата на медицинско или, както тогава се наричаше болнично осигуряване, социална помощ в случай на заболяване получава едва през втората половина на 19 век. По това време започва активно да се проявява профсъюзното работническо движение, един от важните резултати от което е създаването на здравноосигурителни фондове в много европейски страни. Тези фондове са формирани от вноски на работодатели и служители и се управляват съответно от представители на администрацията на предприятието и на синдикалния комитет. Касите предоставяха на своите членове финансова помощ под формата на обезщетение за частично възстановяване на загубени по време на заболяване доходи, еднократна сума и пенсия на семейството в случай на смърт на служител и обезщетение за раждащи жени. Освен това се предвиждаше оказване на медицинска и лекарствена помощ. Англия и Германия бяха пионери в болничното застраховане. Именно в Германия през 1833 г. е издаден първият държавен закон за задължително болнично осигуряване на работниците.

2.1.1. Развитие на здравното осигуряване в Русия

В Русия формирането на система за помощ на населението в случай на заболяване се свързва преди всичко с развитието в края на 19 век. земска медицина, субсидирана от хазната, средства на окръжните и окръжните власти. Медицинското осигуряване не е широко разпространено в предреволюционна Русия поради своята аграрна природа и много кратък период на следреформено капиталистическо развитие.

Появата на елементи на социалното осигуряване и застрахователната медицина в Русия започва през 18 - началото на 19 век, когато първите фондове за самопомощ се появяват в първите капиталистически предприятия, които се появяват. Самите работници започнаха да създават за своя сметка (без участието на работодателите) дружества за взаимопомощ - предшественици на болничните каси. Първото застрахователно дружество в Русия, което се занимаваше със застраховка срещу злополука и живот, се появява през 1827 г. в Санкт Петербург.

Развитието и формирането на системата за задължително здравно осигуряване в Русия протича на няколко етапа.

Етап 1.От март 1861 г. до юни 1903 г. през 1861 г. е приет първият законодателен акт, който въвежда елементите на задължителното осигуряване в Русия. В съответствие с този закон към държавни минни заводи се създават дружества и към дружества се създават спомагателни фондове, чиито задачи включват: издаване на обезщетения за временна нетрудоспособност, както и пенсии на членове на дружеството и техните семейства, приемане на депозити и издаване на заеми. Работниците, които плащаха установените вноски (в рамките на 2-3% от заплатите), стават участници в спомагателния фонд на минните заводи. През 1866 г. е приет закон, предвиждащ създаването на болници във фабрики и фабрики. Съгласно този закон работодателите, собствениците на фабрики и заводи трябваше да имат болници, броят на леглата в които се изчислява според броя на работниците в предприятието: 1 легло на 100 служители.

Отворен през 70-80-те години на XIX век. в големите фабрики болниците бяха малко на брой и не можеха да осигурят всички нуждаещи се от медицинска помощ. Като цяло медицинското обслужване на работниците в завода беше крайно незадоволително.

Фабричните застрахователни офиси започват да се създават в началото на 20-ти век. главно в големи предприятия в Москва и Санкт Петербург. Принципите на тяхната организация и функциониране са подобни на тези в Западна Европа.

Етап 2... От юни 1903 г. до юни 1912 г. е приет Законът „За възнагражденията на гражданите, пострадали от злополуки, работници и служители, както и членове на техните семейства във фабрики, минна и минна промишленост“. Съгласно този закон работодателят носи отговорност за вреди, причинени на здравето в случай на трудови злополуки, той предвижда задължението на предприемача и хазната да изплаща възнаграждение на пострадалите или членовете на техните семейства под формата на обезщетения и пенсии.

Етап 3.От юни 1912 г. до юли 1917 г. През 1912 г. Третата държавна дума прави много за социалното обновление на страната, включително на 23 юни 1912 г. е приет Законът за осигуряване на работниците в случай на болест и злополука – законът за въвеждането на задължително здравно осигуряване на работещите граждани.

През декември 1912 г. е създаден Застрахователният съвет. През януари 1913 г. в Москва и Санкт Петербург са открити застрахователни бюра. От юни-юли 1913 г. в много територии на Руската империя се създават болнични каси. През януари 1914 г. започват да се появяват застрахователни дружества, които осигуряват работници в случай на злополуки. Според закона от 1912г. Медицинска помощ за сметка на предприемача е предоставена на члена на здравната каса в четири вида:

1. Начална помощ при внезапни заболявания и злополуки.

2. Амбулаторно лечение.

3. Акушерство.

4. Болнично (легло) лечение с пълна подкрепа на пациента.

До 1916 г. в Русия вече има 2 403 болнични каси с 1 961 000 членове. Такива каси съществуваха преди революцията и след приемането на забраната за въвеждане на държавен монопол в застраховането те загубиха не само своята релевантност, но и своята легитимност.

Етап 4.От юли 1917 г. до октомври 1917 г. След Февруарската революция от 1917 г. на власт идва Временното правителство, което от първите стъпки на своята дейност започва реформи в областта на задължителното здравно осигуряване (Новела от 25 юли 1917 г.), включващи следните основни концептуални разпоредби:

Разширяване на кръга на осигурените, но не за всички категории работници (тъй като технически беше невъзможно да се направи това наведнъж, категориите осигурени бяха отделени);

Предоставяне на право на здравноосигурителни фондове да се сливат, ако е необходимо, в общи фондове без съгласието на предприемачи и застрахователно присъствие (областни, общоградски здравноосигурителни каси);

Изискванията за независими здравноосигурителни каси бяха увеличени по отношение на броя на участниците: те трябваше да имат минимум 500 души;

Пълно самоуправление на здравноосигурителните схеми от работещите, без участието на предприемачи. Временното правителство прие четири законодателни акта за социално осигуряване, които сериозно преразгледаха и коригираха много от недостатъците на закона, приет от Третата държавна дума през 1912 г.

Етап 5.От октомври 1917 г. до ноември 1921 г. съветското правителство започва дейността си по реформата на социалното осигуряване с Декларацията на Народния комисар на труда от 30 октомври (12 ноември) 1917 г. за въвеждане на „пълно социално осигуряване“ в Русия.

Основните разпоредби на Декларацията бяха както следва:

Разширяване на застрахователното покритие на всички служители без изключение, както и на бедните в градските и селските райони;

Удължаване на осигуровките за всички видове инвалидност (при болест, нараняване, инвалидност, старост, майчинство, вдовство, сирачество, безработица).

Проведените от съветското правителство реформи допринесоха за въвеждането на пълно социално осигуряване на основата на пълна централизация.

Логично продължение на започналата политика на сливане на Народния комисариат по здравеопазването и осигурителната медицина е приемането на Указ от 31 октомври 1918 г., с който се утвърждава „Правилник за социалното осигуряване на работниците”. В новия регламент терминът "застраховка" беше заменен с термина "обезпечение". Това беше в съответствие с концепцията на съветското правителство, че година след Октомврийската революция капитализмът вече е ликвидиран и Русия става „социалистическа“ и следователно капиталистическата институция на социалното осигуряване трябва да отстъпи място на социалистическата институция на социалното осигуряване. сигурност. Съдържанието на Указа от 31 октомври 1918 г. е напълно съобразено с това.

19 февруари 1919 г. V.I. Ленин подписва указ „За прехвърляне на цялата медицинска част от бившите болнични фондове на Народния комисариат на здравеопазването“, в резултат на което целият медицински бизнес е прехвърлен на Народния комисариат на здравеопазването и неговите местни отдели. Така с този Указ беше премахната касовата медицина. Резултатите от такава реформа в началото в борбата с инфекциозните заболявания бяха доста убедителни. Значително намалява заболеваемостта от социални заболявания (туберкулоза, сифилис и др.), детската смъртност и др.

Етап 6.От ноември 1921 г. до 1929 г. От 1921 г. в страната е провъзгласена нова икономическа политика (НЕП) и правителството отново се насочва към елементите на застрахователната медицина, както свидетелстват решенията на Съвета на народните комисари и Всеруския Централен изпълнителен комитет за периода от 1921 до 1929 г.

На 15 ноември 1921 г. излиза Указ „За социалното осигуряване на лицата, заети с наемния труд”, според който се въвежда отново социалното осигуряване, което се прилага за всички случаи на временна и трайна нетрудоспособност. За организацията на социалното осигуряване в случай на заболяване бяха установени застрахователни премии, чиито ставки се определяха от Съвета на народните комисари и бяха диференцирани в зависимост от броя на заетите в предприятието и условията на труд.

За първи път с това постановление се установява редът за събиране на вноските, като главните събирачи стават комисиите по защита на труда и осигурителните вноски. Съгласно Постановление на Съвета на народните комисари № 19, член 124 от 23.03.1926 г. от всички социалноосигурителни фондове са формирани следните оперативни фондове:

1) Средства директно на разположение на органите за социално осигуряване.

2) Средства за медицинско обслужване на осигурените (ФМПЗ), които са на разположение на здравните органи.

7 етап.От 1929 г. до юни 1991 г. Този етап може да се характеризира като период на общественото здравеопазване, през който поради обективната политическа и икономическа ситуация се формира остатъчният принцип на финансиране на здравната система.

В съветско време нямаше нужда от медицинско осигуряване, тъй като имаше универсална безплатна медицинска помощ, а здравният сектор беше изцяло издържан от държавния бюджет, държавните ведомства, министерствата и социалните фондове на самите предприятия.

Етап 8.От юни 1991 г. до момента. И едва с приемането на Закона на РСФСР „За здравното осигуряване на гражданите в РСФСР“ на 28 юни 1991 г. е възможно да се започне да се говори за нов етап в развитието и по-нататъшното насърчаване на социално значимата идея за задължително здравно осигуряване у нас.

В момента е разработена многопредметна система за финансиране на здравеопазването (фиг. 1). По-голямата част от средствата за медицина обаче се осигуряват от бюджетните средства за задължително здравно осигуряване.

Ориз. 1. Системата за финансиране на сектора на здравеопазването в Руската федерация

2.1.3. Перспективи за развитие на здравноосигурителната система

В съвременните условия е необходим принципно нов подход към организацията на здравеопазването, който гарантира правото на всеки гражданин да получи медицинска помощ, съответстваща на нивото на развитие както на страната като цяло, така и на отделните й региони. Реализацията на такъв подход може да бъде осигурена от системата на застрахователната медицина.

Както показва световният опит, преходът към застрахователна медицина е необходим в условията на пазарна икономика и развитието на пазара на медицински услуги, тъй като на първо място гарантира гаранцията и наличието на висококачествени медицински услуги (дори при неизбежно покачване на цените за тях). ) за общото население; второ, помага за решаването на проблема с привличането на допълнителни финансови ресурси в здравния сектор.

Системите за допълнително (доброволно) здравно осигуряване, ако са правилно организирани, не само ще подобрят качеството на услугите за осигурените по тези системи, но и ще допринесат за развитието на медицинските услуги за останалата част от населението чрез акумулиране на допълнителни финансови средства в здравна система.

Важен аргумент в полза на здравното осигуряване е широкото му използване в развитите страни по света, което предоставя високо ниво на медицински услуги на различни категории граждани.

Въвеждането на принципите на здравното осигуряване включва прехвърляне на индустрията към пазарни отношения, в които са в сила строги икономически закони. Следователно, предпоставка за този трансфер е въвеждането на икономически методи за управление в практиката на лечебните заведения.

Пазарният модел на икономическия механизъм на сектора на здравеопазването се основава на следните принципи на организация и функциониране:

Разнообразие (смесен характер) на икономиката на здравеопазването;

Икономическа и финансова независимост на здравните заведения, които базират дейността си на различни форми на собственост;

Социално-икономическа и правна отговорност на лечебните заведения за резултатите от тяхната дейност;

Предоставяне на медицински услуги чрез покупко-продажбата им на цени, осигуряващи не само покриване на разходите за тези услуги, но и определена печалба. Освен това цените трябва да се формират, като се вземат предвид качеството на медицинските услуги и съотношението на предлагането и търсенето на тях на пазара на медицински услуги;

Финансиране на здравни заведения под формата на самофинансиране от приходите от продажба на медицински услуги, предоставяни на населението, като се отчита тяхното количество, качество и ефективност;

Разширяване на отговорността за опазване на общественото здраве.

Основният принцип за организиране на сектора на здравеопазването в пазарна икономика може да се формулира като многоструктурност на здравната икономика и разнообразие от форми на организация на медицинското население. Разнообразието на икономиката на здравеопазването се проявява, първо, в паралелното съществуване и развитие на относително отделни, организационно формализирани сектори на медицинските услуги за населението: публични, частни, здравноосигурителни услуги, и второ, в съществуването и функционирането на икономически и юридически независими лечебни заведения, които установяват своята дейност на различни форми на собственост (държавна, колективна, частна).

Значението на този принцип се определя от факта, че социално отговорната конкурентна медицина е възможна само при паралелно съществуване и развитие на различни форми на собственост, форми и методи на организиране на икономическа дейност, управление, източници на механизми за финансиране на лечебните заведения, както и като различни методи (планови и пазарни) за регулиране на процеси.протичащи в здравния сектор. Както показва световният опит, съществуването на алтернативни сектори в националната система на здравеопазване служи като основа и гаранция за свободния избор на място и условия на труд за медицинските работници и също така, разбира се, разширява правата на пациента на свободен, независим избор на лекар, лечебно заведение, вид медицински услуги, в най-голяма степен, съответстваща на неговите интереси.

Необходимо условие за ефективното функциониране на многоструктурната икономика на здравеопазването е създаването на пазар на медицински услуги, който трябва да действа като „икономическа среда“ за дейността на лечебните заведения, механизъм, който осигурява взаимосвързаността на „производителите“ и потребителите на медицински услуги, както и в ролята на най-важния регулатор на цялата съвкупност от отношения и социално-икономически процеси в областта на здравеопазването. Формирането на пазара на медицински услуги предполага създаване на условия и предпоставки за прилагане на системата от пазарни свободи и права на потребителите.

Най-важният проблем на функционирането на пазара на медицински услуги е проблемът за създаване на механизъм за ценообразуване на услугите, предоставяни от здравните заведения. Основното изискване на механизма за пазарно ценообразуване е свободното формиране на цените въз основа на споразумение между производителя на медицински услуги (продавача) и купувача. В тези условия е необходимо да се формира добре обмислена държавна и регионална ценова политика, като се има предвид, че изкуственото ограничаване, „замразяването“ на цените на здравните услуги може да доведе до намаляване на качеството и ефективността на медицинската помощ за населението.

Икономическите трансформации, извършени у нас, преминаването на цялата икономика към пазарни отношения, постепенно ще създадат необходимите предпоставки и условия за осъществяване на основните положения на индустриалната реформа. Така дълбочината и мащабът на предстоящите промени диктуват целесъобразността на постепенното въвеждане на разпоредбите на новия финансов модел на индустрията в здравната практика и тяхното постепенно развитие.

2.2. Система за задължително здравно осигуряване в Русия

Задължителното здравно осигуряване (ЗЗО) е един от най-важните елементи на системата за социална защита по отношение на здравната защита и получаването на необходимата медицинска помощ в случай на заболяване. В Русия задължителната медицинска застраховка е държавна и универсална за населението. Това означава, че държавата, представлявана от своите законодателни и изпълнителни органи, определя основните принципи за организиране на задължителното здравно осигуряване, определя ставките на вноските, кръга на притежателите на полици и създава специални държавни фондове за натрупване на вноски за задължително здравно осигуряване. Универсалността на CHI е да предостави на всички граждани равни гарантирани възможности за получаване на медицински, лекарствени и превантивни грижи в размерите, установени от държавните програми на CHI.

Системата за задължително здравно осигуряване днес играе ключова роля за решаването на този проблем. Законът „За медицинското осигуряване на гражданите в Руската федерация“, Постановлението на правителството на Руската федерация „За програмата за държавни гаранции за предоставяне на безплатна медицинска помощ на гражданите на Руската федерация“ от 11 септември 1998 г. 1096 и следващите му издания, финансовото осигуряване на по-голямата част от гарантираните безплатни медицински грижи за населението (а това е повече от 80%), възложено на фондовете на CHI.

2.2.1. Необходимостта от създаване

Основната цел на задължителното медицинско осигуряване е събиране и капитализиране на застрахователни премии и предоставяне на медицинска помощ от събраните средства на всички категории граждани при законово установени условия и в гарантирани размери. Следователно системата CHI трябва да се разглежда от две гледни точки. От една страна, тя е неразделна част от системата за държавна социална закрила наред с пенсионното, социалното осигуряване и осигуряването за безработица. От друга страна, ОМС е финансов механизъм за предоставяне на допълнителни средства към бюджетните средства за финансиране на здравеопазване и заплащане на медицински услуги. Трябва да се отбележи, че обхватът на задължителното медицинско осигуряване включва само медицински услуги за населението. Възстановяването на загубените по време на заболяване печалби вече се извършва за кралете на друга държавна система - социалното осигуряване и не е обект на задължително медицинско осигуряване.

Медицинското обслужване по ЗЗО се предоставя в съответствие с основните и териториалните програми за задължително здравно осигуряване, разработени на ниво федерация като цяло и в съставните образувания на федерацията. Основната програма за задължително медицинско осигуряване за граждани на Русия, одобрена с постановление на правителството на Руската федерация от 11.09.98 г. № 1096, съдържа основните гаранции, предоставени по задължителната медицинска застраховка. Те включват амбулаторни и болнични грижи, предоставяни в здравните заведения, независимо от тяхната организационна и правна форма, за всякакви заболявания, с изключение на тези, чието лечение трябва да се финансира от федералния бюджет.

Значително се увеличиха приходите за задължително медицинско осигуряване на неработещото население (с 34,6%) - 24,1 милиарда рубли. Това обаче е само 1/3 от изчислената нужда, която е 76,0 милиарда рубли, тъй като неработещото население съставлява около 60% от общото население на Руската федерация.

Понастоящем ангажиментите на правителството за предоставяне на безплатни медицински грижи не са подкрепени с финансови средства. Основната програма за задължително здравно осигуряване все още не е одобрена, а териториалните програми за задължително здравно осигуряване се финансират само с 40-60%.

2.2.2. Централни проблеми на CHI

В настоящата икономическа ситуация запазването на държавните задължения за предоставяне на безплатна медицинска помощ на универсална основа е практически нереалистично. При най-благоприятни условия (Изпълнение на задълженията на държавния бюджет за вноски за задължително медицинско осигуряване, привличане на допълнителни източници на финансиране) финансовите средства, за да се гарантира, че всички видове медицински грижи са безплатни, няма да са достатъчни. В същото време е важно да се има предвид, че прекомерните държавни задължения водят до деформация на икономическите отношения в индустрията, тъй като в условия на дисбаланс в програмите за задължително медицинско осигуряване, възможностите за пълноценни договорни отношения между финансиращата страна и здравното заведение са ограничени, а оттам и повишаването на ефективността и качеството на медицинската помощ. Това нарушава най-важното условие за осъществяване на здравната реформа – предвидимостта на притока на финансови средства.

Отрицателният социален и политически ефект от прекомерната декларативност на държавните задължения е не по-малко очевиден: безплатното медицинско обслужване става все по-илюзорно, а общественото недоволство от състоянието на здравните услуги нараства. След като обяви медицинските грижи за напълно безплатни, държавата все повече губи способността си да предоставя такава помощ на тези, които имат най-голяма нужда от нея. В същото време сенчестият пазар на медицински услуги става все по-активен, с дълготрайни социални и икономически последици. От една страна, доставчиците на здравни услуги са по-отзивчиви към неформалните стимули, отколкото към усилията на застрахователите да изградят стабилно заплащане, базирано на резултатите, в сектора на общественото здравеопазване. От друга страна, понякога пациентите трябва да плащат от собствения си джоб суми, които не отговарят на реалния принос на лекарите.

Обемът на платените медицински услуги за населението от 1993 до 2001 г. нараства от 1,7 на 4,6% от общите платени услуги за населението в страната.

маса 1

Структурата на платените услуги за населението (в% от общия брой)

Ориз. 2. Структурата на платените услуги на населението през 2001г

Във Федералния окръг Волга Самарската област е на първо място по обем на платените услуги, предоставяни на глава от населението. В края на 2001 г. той възлиза на 5101 рубли! Това може да се обясни със силната разлика в жизнения стандарт на населението в регионите на окръг.

Фиг. 3. Обемът на платените услуги за населението във Федералния окръг Волга през 2001 г

В рамките на задължителното медицинско осигуряване се гарантира предоставянето на извънболнична и болнична помощ в здравните заведения, независимо от техните организационни и правни форми, и оказването на първа долекарска помощ. Това според мен е далеч от реалността, което се доказва от стабилната тенденция на намаляване на болничните заведения, както и на броя на лекарите и медицинския персонал към 2001 г.

таблица 2

Лечебно-профилактична помощ на населението. Лечебни заведения

Както се вижда от Таблица 2, броят на болниците и болничните легла непрекъснато намалява, като има обратна връзка с динамиката на броя на амбулаторните заведения. Въпреки намаляването на броя на медицинския персонал, броят на молбите за медицинска помощ в тях расте.

Таблица 3

Лечебно-профилактична помощ на населението. Брой на медицинския персонал

Според руския статистически годишник, в региона на Самара броят на лекарите на 10 000 000 души от населението непрекъснато нараства до 1998 г., а след това спадна от 48,7 на 47,1 души на 10 000 души от населението. Докато нашите „съседи“ в регионите Оренбург и Уляновск имат тази цифра бавно, но продължава да расте.

Радостно е, че броят на линейките нараства, това допринася за предоставянето на спешна медицинска помощ в рамките на задължителното медицинско осигуряване на все по-голям брой нуждаещи се – видно от данните в таблица 4.

Таблица 4

Спешна медицинска помощ за населението

През 1997-2001 г. в териториалните фондове за задължително медицинско осигуряване, техните клонове и здравноосигурителните организации от граждани са постъпили около 4 милиона заявления по различни аспекти на защита на правата им. Размерът на обезщетените вреди по искове, удовлетворени в съда, нараства ежегодно. Не бива да се подценява и значението на провеждането на извънведомствена проверка на качеството на медицинската помощ. Всъщност ние сме разделили функциите по предоставяне на медицинска помощ и функциите по нейната оценка между субектите, привличайки професионално подготвени висококвалифицирани специалисти за защита на интересите на пациентите.

В тази ситуация е необходимо да се изоставят декларациите и трезво да се преценят финансовите възможности на здравеопазването. На практика това означава необходимост от приемане на нова процедура за формиране на основната програма на ОДО. Минималният социален стандарт, определен с тази програма, под който не могат да се установят обемът и условията за предоставяне на медицинска помощ по териториалните програми на ОЗИ, трябва да бъде одобрен заедно с размера на вноската на ЦЗИ и бюджетните приходи, необходими за постигане на този стандарт.

Правителството разработва и представя основна програма за задължително медицинско осигуряване заедно с финансови и икономически обосновки за одобрение от Държавната дума.

За да се избегне прекомерната декларативност на задълженията по основната програма за ОМС, тя трябва да се изчислява като минимален социален стандарт под формата на минимален стандарт за финансиране на жител. Този стандарт трябва да бъде насока за изчисляване на териториалната програма за задължително здравно осигуряване на ниво съставно образувание на федерацията. С други думи, всяка територия трябва да има своя основна програма в размер на минималните държавни задължения. След оценка на възможностите си, съставът на федерацията поема допълнителни задължения, които се финансират по програмата за териториално задължително медицинско осигуряване.

Новини от Самарска област

В региона на Самара се изразходват не повече от 9 рубли на ден за храна за един пациент, вместо препоръчаните от правителството 44 рубли. На всеки от болничните пациенти се осигуряват лекарства в размер на 32 рубли, докато федералните власти планираха, че за тези цели ще бъдат отделени до 87 рубли на ден. Лъвският дял от средствата за лекарства се изразходват от плащания за комунални услуги и ремонти на здравни заведения. От 2004 г., в съответствие с постановление на правителството, парите от регионалния фонд за задължително медицинско осигуряване ще отиват изключително за заплати на медицинския персонал, осигуряване на пациентите с лекарства, храна и мека техника. Но издръжката на болниците и битовите сметки ще паднат на плещите на общините. Ръководителят на Регионалното управление на здравеопазването в Самара Галина Гусарова каза на ръководителите на администрациите за това на заседание на борда на администрацията на Самарска област. Поради това през 2004 г. провинциалната медицина ще получи допълнително поне 1 милиард рубли. Към днешна дата от 37 общини по-малко от 30 са подписали споразумение с TFOMI.

2.2.3. Участници в системата CHI

Освен гражданите, основни участници в системата на задължителното здравно осигуряване са самите полици и застрахователи.

Застрахованите в системата на ЗЗО са физически и юридически лица, сключили застрахователен договор със застраховател. Осигурителите на трудоспособното население са предприятия, институции, организации, лица, занимаващи се със самостоятелна заетост и лица със свободна професия; за безработните - органи на изпълнителната власт на различни нива.

Осигурени по задължителна медицинска застраховка, т.е. тези, които плащат застрахователни премии, за да осигурят здравно осигуряване на всички граждани, са работодателите и местните органи на изпълнителната власт.

Работодателите са длъжни да плащат застрахователни премии за работещото население. Размерът на застрахователните премии е установен от федералния закон и в момента е 3,6% от фонда за заплати. Правилата за изчисляване и плащане на застрахователни премии са представени в Инструкцията за процедурата за събиране и записване на застрахователни премии (плащания) за задължително медицинско осигуряване, одобрена с Постановление на Министерския съвет на правителството на Руската федерация от 11.10.93 г. , № 1018. В съответствие с този документ осигурителните вноски към фондовете на CHI са длъжни да плащат всички стопански субекти, независимо от собствеността и организационно-правните форми на дейност. Те включват:

Организации, институции, предприятия;

Селски (земеделски) домакинства и родови семейни общности на малките народи на Севера, занимаващи се с традиционни видове земеделие;

Граждани, занимаващи се със самостоятелна заетост, предприемаческа дейност без образуване на юридическо лице, частна практика;

Граждани, които използват труда на наемни работници в личното си домакинство;

Лица от творчески професии.

Обществените организации на хора с увреждания и предприятия, сдружения, институции, създадени за изпълнение на уставните им цели, са освободени от заплащане на застрахователни премии за задължително медицинско осигуряване.

Застрахованите лица носят отговорност за правилното изчисляване и навременното плащане на застрахователните премии. За нарушаване на реда за плащане на застрахователни премии към тях се прилагат различни финансови санкции (глоби, неустойки).

Сумите на начислените вноски се внасят във фондовете на ЦЗИ ежемесечно, не по-късно от 15-о число на следващия месец. Размерът на вноските в размер на 3,4% от фонда на заплатите се превежда по сметката на териториалния фонд MHI, а 0,2% - в сметката на федералния MHIF.

Фондовете на ОМС са независими държавни кредитни институции, които провеждат държавната политика в областта на задължителното здравно осигуряване. Средствата на MHI са предназначени за натрупване на застрахователни премии, осигуряване на финансовата стабилност на държавната система на MHI и изравняване на финансовите ресурси за нейното изпълнение.

Съгласно Закона "За здравното осигуряване на гражданите в Руската федерация" има три групи субекти на управление на организацията и финансирането на CHI. Тези субекти сключват договори за изпълнение на задължително медицинско осигуряване, събират и натрупват застрахователни премии, насочват средства за заплащане на медицински услуги. От гледна точка на застрахователната теория те действат като застрахователи, но имат съществени различия и имат строго разграничени правомощия за извършване на конкретни застрахователни операции.

Федералните фондове за задължително медицинско осигуряване се създават от висшия законодателен орган и правителството на Руската федерация. Териториалните фондове на CHI се създават от съответните законодателни и изпълнителни органи на съставните образувания на федерацията. Финансовите ресурси на фондовете на CHI са държавна собственост на Руската федерация, не са включени в бюджетите, други фондове и не подлежат на изтегляне.

1-во ниво на осигуряване в системата CHIподаръци Федерална задължителна здравноосигурителна каса (FFOMS), която осъществява общо регулаторно и организационно управление на системата на ООЗ. Самият той не извършва застрахователни операции и не финансира системата за задължително медицинско осигуряване на гражданите. Фондът е създаден за осъществяване на държавната политика в областта на здравното осигуряване, като ролята му в ОЗО се свежда до общото регулиране на системата, което се постига както чрез нормативната уредба на основните разпоредби на ООЗ на територията на Руската федерация и чрез финансово регулиране на прилагането на здравно осигуряване на гражданите в съставните образувания на федерацията ...

ФЗОК е независима държавна финансова и кредитна институция с нестопанска цел, която се отчита пред Законодателното събрание и правителството на Руската федерация. Всяка година бюджетът на фонда и докладът за неговото изпълнение се одобряват от Държавната дума.

Финансовите ресурси на фонда се формират от част от застрахователните премии на предприятията (0,2% от FOP), вноски на териториалните фондове на CHI за изпълнение на съвместни програми и други източници, определени от законодателството на Руската федерация.

Федералната ФЗОК изравнява условията за дейността на териториалната ФЗИ за осигуряване на финансиране на МЗИ чрез предоставяне на финансова помощ, финансира целеви програми в рамките на ОМС, одобрява стандартните правила на ОЗЗ за граждани, разработва регулаторни документи, участва в разработването на основна програма MHI за цялата територия на Руската федерация, осъществява международно сътрудничество в областта на здравното осигуряване, участва в организирането на териториални фондове на CHI, извършва финансови и кредитни дейности за изпълнение на задачите по финансиране на CHI и провежда изследвания и обучение на специалисти за CHI.

Управлението на фондацията се осъществява от нейния съвет и постоянната изпълнителна дирекция. Управителният съвет включва представители на федералните законодателни и изпълнителни власти и обществени сдружения.

2-ро ниво на организация на задължителното здравно осигуряванепредставени териториални фондове на ЦЗИи техните филиали. Това ниво е основното в системата, тъй като именно териториалните фондове събират, акумулират и разпределят финансовите ресурси на ЦЗИ.

Териториалните ФЗДО са създадени на територията на съставните образувания на Руската федерация, са независими държавни финансови и кредитни институции с нестопанска цел и се отчитат пред съответните представителни и изпълнителни органи.

Финансовите средства на TFOMI са държавна собственост, не са включени в бюджетите, други фондове и не подлежат на изтегляне. Те се образуват поради:

Части от застрахователните премии, плащани от предприятията за задължително медицинско осигуряване на трудоспособното население (3,4% от ведомостта);

Средства, предвидени в бюджетите на съставните образувания на Руската федерация за задължително медицинско осигуряване на неработещото население;

Средства, събрани в резултат на регресни искове срещу застраховани, лечебни заведения и други лица;

Средства, получени от прилагането на финансови санкции към застрахованите лица за нарушение на реда за плащане на застрахователни премии;

Други източници, предвидени от законодателството на Руската федерация.

Основната задача на TFOMI е да осигури прилагането на CHI на всяка територия на съставните образувания на Руската федерация на принципите на универсалност и социална справедливост. На TFOMI е поверена основната работа за осигуряване на финансовия баланс и устойчивост на системата CHI.

TFOMS събира осигурителни вноски за CHI, финансира териториални програми CHI, сключва споразумения с организации за медицинско осигуряване за финансиране на CHI програми, изпълнявани от CHI съгласно диференцирани стандарти на глава от населението, одобрени от TFOMI, извършва инвестиционни и други финансови и кредитни дейности, формира финансови резерви за осигурява устойчивостта на ЗЗО, извършва изравняване на условията за финансиране, задължително медицинско осигуряване на териториите на народите и регионите, разработва и утвърждава правилата за задължително медицинско осигуряване на гражданите на съответната територия, организира база данни за всички притежатели на полици и наблюдава процедурата за изчисляване и навременно плащане на застрахователни премии и изпълнява други важни функции.

Управлението на дейността на TFOMS се осъществява от съвета и изпълнителната дирекция. Председателят на съвета се избира от съвета, а изпълнителният директор се назначава от местната администрация.

За да изпълняват своите функции, TFOMS може да създава клонове в градове и региони. Клоновете изпълняват задачите на TFOMI за събиране на застрахователни премии и финансиране на застрахователни медицински организации. При липса на медицински застрахователни организации (ОЗ) на дадена територия, клоновете имат право да извършват задължително здравно осигуряване на самите граждани, т.е. и натрупват застрахователни премии, и се разплащат с лечебни заведения.

3-то ниво в изпълнението на CHIприсъстват медицински застрахователни организации (CMO)... Именно на тях според закона е възложена пряката роля на застрахователя. Здравноосигурителните организации получават средства за осъществяване на задължително медицинско осигуряване от TFOMS по стандартите на глава от населението в зависимост от размера и възрастовата и полова структура на осигуреното население и извършват осигурителни плащания под формата на плащане за медицински услуги, предоставяни на осигурени граждани .

Съгласно Правилника за медицинските застрахователни организации, които извършват CHI, юридическо лице с всякаква форма на собственост и организация, предвидена от руското законодателство и притежаваща лиценз за извършване на CHI, издаден от Министерството на застрахователния надзор, може да действа като MCI.

SMO има право да извършва едновременно задължително и доброволно здравно осигуряване на граждани, но няма право да извършва други видове застрахователни дейности. В същото време финансовите средства за задължително и доброволно осигуряване се отчитат от ООП поотделно. CMO нямат право да използват преведените им средства за изпълнение на CHI за търговски цели.

CMO действа като посредник между граждани, лечебни и превантивни институции (ЛПИ) и финансиращи организации – териториални фондове на ООЗ. CMO изграждат своите застрахователни дейности на договорна основа, като сключват четири групи договори:

1) Застрахователни договори с предприятия, организации, други стопански субекти и местната администрация, с други думи, с всички застраховани лица, които са задължени да плащат застрахователни премии на TFOMI. При такива договори се определя контингентът на осигурените в тази ЗИО.

2) Споразумения с TFOMI за финансиране на задължително медицинско осигуряване на населението в съответствие с броя и категориите осигурени лица.

3) Договори с лечебни заведения за заплащане на услуги, предоставени на осигурените от това здравноосигурително дружество граждани.

4) Индивидуални договори за задължително медицинско осигуряване с граждани, т.е. полици за задължително медицинско осигуряване, в съответствие с които се предоставя безплатна медицинска помощ в рамките на програмата за териториално задължително медицинско осигуряване.

Всички взаимоотношения в системата на CHI се регулират въз основа на териториални правила на CHI, които трябва да отговарят на стандартните правила на CHI от 1 декември 1993 г., одобрени от Федералния фонд CHI и съгласувани с Rosstrakhnadzor.

Основните функции на CMO са:

Участие в подбора и акредитацията на лечебни заведения;

Заплащане на медицински услуги, предоставени на осигурените;

Контрол върху обема и качеството на предоставяните медицински услуги, включително подаване на регресни искове и искове до лечебни заведения по факти на нарушение на условията за задължително медицинско осигуряване или увреждане на застрахования;

Формиране на застрахователни резерви: резерв за плащане на медицински услуги, резерв за финансиране на превантивни мерки и резервен резерв и др.

По този начин дейностите на CMO представляват последния етап от прилагането на разпоредбите на CHI. Медицинските осигурителни организации са важно звено в системата на задължителното здравно осигуряване. Целта на застрахователната медицинска организация е да осигури заплащане на медицинска помощ, да следи пълнотата и качеството на предоставяните медицински услуги и да защитава правата на осигурените лица.

Общата схема на организация и финансиране на ЦЗИ е представена на фигурата “Схема за организация на финансирането на ЦЗИ” (Приложение № 2). Механизмът на функциониране на ЦЗИ, представен на диаграмата, отразява принципите на организиране на финансирането на системата, които са залегнали в законодателството за здравно осигуряване на гражданите.

2.2.4. Модели за прилагане на задължително медицинско осигуряване в Руската федерация

Системата CHI е много многостранна, многофакторна и сложна, тъй като нейната инфраструктура поглъща огромен набор от политически, социални и икономически проблеми и всеки от тези модели може да има няколко вида внедряване, в зависимост от вариантите за финансово взаимодействие на подсистемите, включени в системата CHI, наличието на връзки от различно естество между тях, влиянието на подсистемите върху осигуряването на държавната политика при прилагането на CHI.

Основната роля при формирането на модела на системата на ОМС принадлежи на мястото, което заема териториалният фонд в системата на ОДО. Понякога фондацията губи своята независимост, отказвайки се от управлението на медицинска застрахователна организация или здравен орган. При такива условия формирането на модел на CHI системата е от следния тип:

2. Орган за обществено здравеопазване

3. Медицинска осигурителна организация

Това става чрез пряка силна вертикална връзка, идваща от органите (администрацията) на територията на териториалния фонд, т.е. органи, упълномощени да управляват териториалния фонд.

През 1997 г. на териториите на 29 съставни образувания на Руската федерация CHI напълно спазва законодателния модел. Веригата за финансово подпомагане на субектите беше подредена от териториалния фонд CHI чрез CMO.

Практиката на въвеждане на CHI в съставните образувания на Руската федерация показва, че в момента все още не е възможно да се постигне пълно съответствие на функциониращите териториални системи на CHI с изискванията на законодателството. Днес има четири варианта за организиране на задължително медицинско осигуряване в различни съставни единици на федерацията.

Първи вариантв основата си съответства на законодателната рамка и най-пълно отчита основните принципи на провеждане на държавната политика в областта на здравното осигуряване. Съгласно тази опция всички задължителни предмети работят в системата CHI. Средствата от притежателите на полици (предприятия и изпълнителни органи) се превеждат по сметката на TFOMI. Фондът акумулира събраните средства и при сключване на споразумения с HIO прехвърля дължимите им акции на тези организации за финансиране на CHI. CMO работят директно с медицинските институции и обществеността. Най-големите проблеми при такава организация на задължителното медицинско осигуряване възникват при сключването на договори за осигуряване на населението. Законодателството залага два принципа за сключване на такива договори: или с местната администрация, или с работодатели. За съжаление към момента сключването на индустриални застрахователни договори директно между работодатели и здравноосигурителни дружества не е получило правилно разпределение. По принцип представители на местната администрация участват в сключването на застрахователни договори, което премахва основните платци на осигурителни вноски - работодатели от сферата на контрол върху изпълнението на задължителното медицинско осигуряване и избора на лечебни заведения за техните служители. Според първия вариант системите за задължително медицинско осигуряване функционират в 19 съставни единици на Руската федерация, обхващащи повече от 30% от населението: градовете Москва, Санкт Петербург, Вологда, Москва, Калининград, Новосибирск, Кемеровски региони, Ставропол Територия и някои други.

Втори вариантпредставя комбинирана система за задължително медицинско осигуряване. Това означава, че застраховането на гражданите (издаване на полици и финансиране на лечебни заведения) се извършва не само от медицински застрахователни организации, но и от клонове на TFYUMS. Това е най-разпространената схема за организиране на задължително медицинско осигуряване, която обхваща 36 съставни единици на Руската федерация, или 44,8% от населението.

Третият вариантхарактеризиращ се с пълното отсъствие на медицински застрахователни организации в системата на CHI. Техните функции бяха поети от TFOMS и техните клонове. Такава организация на задължителното медицинско осигуряване е разработена в 17 съставни единици на Руската федерация и обхваща 15% от населението. Изпълнението на всички функции от TFOMI в рамките на CHI се предлага от много специалисти като основен принцип на възможната реформа на CHI. В момента обаче няма значителни подобрения в здравеопазването в тези обекти. По-скоро, напротив, подобна организация на местно самоуправление се свързва със слабото социално-икономическо развитие на региона.

Четвърти вариантхарактеризиращ се с отсъствието в регионите на задължително медицинско осигуряване като такова по принцип. В тези съставни образувания на Руската федерация задължителното медицинско осигуряване се извършва само по отношение на събирането на застрахователни премии за работещото население. Местните здравни власти управляват събраните средства, като директно финансират лечебните заведения. Тази ситуация характеризира 17 региона и обхваща 9,2% от населението на страната: републиките на Северен Кавказ, Източносибирската област, Смоленск, Киров, Нижни Новгород и др.

За стабилното функциониране на системата CHI е необходимо да се разработят мерки, насочени към засилване на влиянието на Федералния фонд, върху спазването на правната рамка на CHI при формирането на различни модели на системата CHI по време на прилагането на закона " За здравното осигуряване на гражданите в Руската федерация" формират модели в съответствие със законодателната рамка.

2.3. Доброволно здравно осигуряване (ДМС)

Конституцията на Руската федерация в член 41 провъзгласява правото на здравна защита и медицински грижи, поставяйки го наравно с такива социални права като правото на пенсия и социално осигуряване, правото на жилище и правото на закрила на майчинството и детство. Икономическите гаранции сами по себе си са система, съсредоточена върху държавно (бюджетно) финансиране, задължително здравно осигуряване (ЗЗЗ) и доброволно здравно осигуряване (ДЗО). Доброволното здравно осигуряване трябваше да заеме достойно място сред икономическите гаранции на правото на здравна закрила и да стане едно от най-ефективните сред тях.

За първи път се заговори за ДМС през 90-те години, в края на перестройката на Горбачов, когато най-накрая стана ясно, че държавата не е в състояние да изпълни задълженията си за финансиране на здравеопазването. Предстои икономическа катастрофа, която все повече се отразява на изпълнението на социалните функции от държавата. При тези обстоятелства беше решено да се обърне към опита на други страни, където националните здравни системи разполагат с различни източници на финансиране, които взаимно се допълват. Организаторите на здравеопазването, икономистите и законодателите разбират необходимостта от реформи в бранша, на първо място, за да се преразгледа концепцията за финансова подкрепа за здравеопазването.

От икономическа гледна точка ДМС е механизъм за компенсиране на гражданите за разходи и загуби, свързани с настъпването на заболяване или злополука, т.е. застрахователно събитие - (в ДЗИ) обжалване на осигуреното лице до лечебно заведение (лекар) за медицинска помощ. Застрахователното събитие се счита за уредено, когато по медицински причини отпадне необходимостта от по-нататъшно лечение. Броят на застрахователните събития по правилата на ДМС може да бъде неограничен.

Полезна информация за оценка на потенциала за развитие на ДМС се предоставя от данни от социологически изследвания, по-специално от проучване, проведено през 2000 г. от служители на ROSNO. Броят на респондентите е 10 хиляди души на възраст от 18 до 80 години, включително 6 хиляди пациенти на APU Москва, 3 хиляди пациенти на APU на Санкт Петербург и 1 хиляди пациенти на APU на Саратов. 70% от анкетираните са пациенти на държавни лечебни заведения, 20,8% - ведомствени и 8,2% - самостоятелни. Повече от половината от анкетираните са пенсионери или не работят (68,2%). Проучването е проведено с помощта на въпросник.

Само 2% от анкетираните са били покрити от доброволно здравно осигуряване. В същото време почти всички от респондентите (98,2%) отбелязват, че повече или по-малко редовно плащат за медицински услуги. Сред тях 81% от анкетираните са платили лично на лекар, 36% - на касата на лечебно заведение (разрешено е да се посочат няколко отговора, следователно сумата от показателите в проценти надвишава 100). Структурата на разходите на населението за заплащане на медицински грижи е показана на фигура 4.

Ориз. 4 Структура на разходите на населението за заплащане на медицински грижи

80% от анкетираните изразиха готовност да изразходват част от приходите си за заплащане на медицинска помощ, за да осигурят повишено ниво на качество на медицинските услуги, да използват съвременни медицински технологии и да получат допълнителни услуги. Но само 10% от анкетираните по принцип са готови да сключат споразумение за ДМС. Така системата за „директно плащане“ за медицински услуги за населението изглежда по-позната и по-проста.

2.3.1. Обекти и субекти на доброволно медицинско осигуряване

Доброволното здравно осигуряване е важно допълнение към обществените здравни системи или задължителното медицинско осигуряване.

В Русия ДМС като икономическа и правна категория и вид застрахователна дейност се появява през 1991 г. с приемането на Закона на РСФСР „За здравното осигуряване на гражданите в РСФСР“ от 28 юни 1991 г. № 1499-1. Предвиденият от закона застрахователен модел е коренно различен от разновидностите на личните застраховки, съществували по това време. Ставаше дума за качествено ново правоотношение за нашата правна система. Новостта била в обекта на застрахователното правоотношение, възникнало по ДМС. Неговата предметна композиция също изглеждаше по нов начин. Личната застраховка, включително здравното осигуряване, разпространена в съветския период, предвиждаше плащания директно на застрахования при настъпване на застрахователно събитие (болест или друго увреждане на здравето). Целта на такава застраховка е да изглади възможните финансови загуби на застрахования, възникнали в резултат на увреждане на здравето. Обект на застраховане в случая са били имуществените интереси на застрахованото лице. Най-разпространена била „простата” структура на застрахователното правоотношение, която включвала като субекти застрахователя и титуляра на полицата, като притежателят на полицата обикновено лично съвпадал със застрахования.

Закон на Руската федерация „За медицинското осигуряване на гражданите в Руската федерация“ като обект на доброволно здравно осигуряванеопределя риска, свързан с разходите за медицинска помощ в случай на застрахователно събитие." В същото време Законът гласи, че доброволното медицинско осигуряване „предоставя на гражданите допълнителни медицински услуги и други услуги, надвишаващи установените от програмите за задължително осигуряване“. Обектите на доброволното медицинско осигуряване са две групи застрахователни рискове: 1) възникване на разходи за медицински услуги за възстановяване, рехабилитация, грижи; 2) загуба на доход поради невъзможност за извършване на трудова дейност както по време на заболяването, така и след - при настъпване на инвалидност. Законодателството на Руската федерация ограничава предмета на медицинското осигуряване само до възстановяване на разходите за медицинско обслужване.

Осигурителите по доброволно здравно осигуряване са граждани с гражданска правоспособност и/или предприятия, представляващи интересите на гражданите.

Доброволното здравно осигуряване осигурява качествено нов вид застрахователно правоотношение, което досега не беше познато на местната застрахователна практика. Негов обект е следвало да бъдат имуществените интереси на трети лица, а не на застрахованото лице. Концепцията за обект е разкрита в закона като „разходи, но предоставяне на медицинска помощ“. Субектният състав на правоотношението се усложни, с изключение на застрахователя, титуляра на полицата и осигуреното лице, в него беше въведено лечебно заведение като лице, пряко оказващо медицинска помощ.

Взаимодействието на субектите на VHI е показано на фиг. 5.

Фиг. 5. Схема на взаимодействие между субектите на ДМС

Друга иновация беше законодателно закрепеният отказ от държавния монопол в областта на застраховането. Оттеглянето от държавния монопол и първото споменаване на частното застраховане последва в „Основи на гражданското законодателство на СССР и съюзните републики“ от 1991 г. Следователно частният характер на VMI, подчертан в Закона на РСФСР „За здравеопазването“ Застраховането на гражданите в РСФСР" от 1991 г. беше съвсем ново.

2.3.2. Икономическата необходимост от ДМС

Тъй като една или друга система за ОМС в много страни покрива по-голямата част от населението, застрахователите са разработили такива видове застраховки, които биха позволили на гражданите, участващи в ОМС, с помощта на частна застраховка, да покрият напълно разходите за тези медицински услуги, които са частично заплащани по програми на CHI или за подобряване на условията за тяхното медицинско обслужване по задължителна медицинска застраховка. Допълнителната доброволна медицинска застраховка осигурява покриване на разходите за скъпи операции, привличането на водещи лекари - специалисти, избора на болница и лекар, създаване на комфортни условия за лечение, предоставяне на грижи и някои други неща.

Самостоятелната медицинска застраховка включва медицински полици: за граждани, които не участват в задължителната медицинска застраховка; определени групи от населението с особености на лечение (деца, жени, някои други групи); за лечение в частни клиники и при частно практикуващи лекари; да осигури медицинска застраховка при пътуване в чужбина.

Доброволното здравно осигуряване се появява и успешно се развива там, където и кога и когато има нужда от заплащане (пълно или частично) на медицинските услуги. Ако медицинската помощ се предоставя безплатно и е изцяло финансирана от държавата или системата на CHI, тогава няма нужда от допълнителна медицинска застраховка.

Честотата на възникване на риска от заболяване по време на жизнения цикъл на дадено лице дава възможност да се класифицира този риск като застрахован чрез изравняване на последиците от него за големи групи от населението. Рискът от заболяване наистина засяга всеки човек, но в същото време е разкрита стабилна статистическа закономерност, която дава възможност да се раздели живота на човек на четири периода, които характеризират честотата на появата на болестта:

I) от раждането до 15 години - периодът на детски заболявания, характеризиращ се с доста висок процент на заболеваемост;

II) от 15 до 40 години - период на стабилност, характеризиращ се с най-ниска заболеваемост;

III) от 40 до 60 години - период на постепенно нарастване на риска;

IV) след 60 години - периодът на най-висок риск от заболеваемост.

Такава динамика на риска позволи да се извърши равномерното му разпределение в обществото с помощта на застраховка с използване на изравнени застрахователни премии за различни възрастови групи.

Необходимостта от доброволно медицинско осигуряване пряко зависи от степента, в която рискът от заболяване се покрива от системите за задължително здравно осигуряване. Колкото по-тесен е обхватът на гаранциите за задължително медицинско осигуряване, толкова по-голямо е търсенето на частно здравно осигуряване и обратно. Търсенето на частно здравно осигуряване в много случаи се определя от желанието да се получи гаранция не само за лечение, но и за високо ниво на обслужване в лечебно заведение (отделно отделение, медицинска сестра, лечение от водещи специалисти и някои други). услуги). Необходимостта от доброволна медицинска застраховка става много актуална при пътуване в чужбина, особено в онези страни, където получаването на виза е невъзможно без представяне на медицинска застраховка за времетраенето на пътуването.

2.3.3. Развитие, с Текущо състояние и перспективи на ДМС в Русия

Доброволното здравно осигуряване е дълбоко частно явление в правен смисъл, всяка намеса на държавата в частните отношения е невъзможна, ако, разбира се, тези отношения се развиват нормално.

Неслучайно през 1999 г. по инициатива на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване се проведе обсъждане на законопроекта „За изменения и допълнения към Закона на Руската федерация „За медицинското осигуряване на гражданите в Руската федерация“. . Този законопроект трябваше да раздели закона на две: „За задължителното здравно осигуряване“ и „За здравното осигуряване“. Това беше опит за отделяне на CHI с неговия специфичен правен режим от LCA.

Според плана на законодателя ДМС трябваше да получи самостоятелно, почти спонтанно развитие в периода 1991-1993 г. и дават тласък за по-нататъшното развитие на здравеопазването. ДМС беше планиран като сериозен финансов поток към националното здравеопазване.

Животът показа, че планът на законодателя не е оправдан. Доброволното здравно осигуряване не е получило правилно разпределение, във всеки случай не се е превърнало в значителна финансова „подкрепа“ на здравеопазването. Причините за това са много, като основната е икономически проблеми. Но някои недостатъци са присъщи на самия закон. По този начин данъчните облекчения, предвидени в част 2 на член 13 от Закона за предприятията, които насочват средства от печалбите на ДМС, не се прилагат на практика. Междувременно предприятията днес са единствените реални притежатели на полици, на които е необходимо да се разчита. Само колективните осигурени могат да дадат тласък за по-нататъшното развитие на ДМС. Осигуреното лице не разполага със средства за заплащане на полицата за ДМС, а ако кандидатства за услугите на застрахователя, то само когато вече има нужда от медицинска помощ и как. обикновено скъпи. В този смисъл работата с осигурено физическо лице не е изгодна за застрахователя. Колективният застраховател обикновено сключва договори за доброволно здравно осигуряване в полза на своите служители – хора в трудоспособна възраст, които рядко се нуждаят от медицинска помощ. Работата с колективно осигуряване е от полза за застрахователя и в крайна сметка за системата на ДМС и здравеопазването.

Индивидуалното осигуряване няма да бъде широко разпространено у нас и поради това, че обществото ни традиционно е насочено към колективизъм и колективни форми на реализиране на права.

В допълнение към колективната форма на ДМС е възможна т. нар. корпоративна форма, когато застрахованият е обществено сдружение, осигуряващо свои членове, или се създава сдружение на застрахованите. Асоциацията на застрахованите лица е форма на сдружаване на граждани за съвместно участие във всякакъв (в нашия случай ВМИ) вид лична или имуществена застраховка. За съжаление корпоративното застраховане все още не е широко разпространено. Въпреки че може да се развие например в малки общини, където организацията на застрахователното сдружение ще бъде поета от общинските власти, а сдружението ще включва всички жители на общината.

Като цяло, много компании се занимават с ДЗИ в цялата страна, а най-успешните са Ингосстрах, Индустриална и строителна компания, IC Spasskie Vorota, в Самарска област - IC AscomED, SamaraMed и др.

Потенциалът на LCA е очевиден. Но е необходимо да се заинтересуват колективните и корпоративните осигурени (последните също трябва да бъдат формирани). Необходимо е да се създаде система от ефективни данъчни, икономически, правни облекчения за предприятията, които сключват договори за доброволно здравно осигуряване за своите служители, да се разширят тези облекчения за частни предприемачи, използващи наемна работна ръка, да се даде възможност на малки (и евентуално големи) общини да действат. като корпоративен застраховател за населението на тези общини.

Създаването на преференциално третиране за притежателите на полици е възможно както на федерално, така и на регионално ниво. Регионалното ниво изглежда още по-оптимално. Първо, регионалната власт е по-близо до населението, и второ, именно на регионалната мощност са заключени здравните проблеми.

2.4. Отличителни черти на задължителното и доброволното здравно осигуряване

Доброволното осигуряване е подобно на задължителното здравно осигуряване и ще следва същата социална цел – да осигури на гражданите гаранция за получаване на медицинска помощ чрез застрахователно финансиране. Тази обща цел обаче се постига от двете системи с различни средства.

Първо, доброволното здравно осигуряване, за разлика от задължителното здравно осигуряване (ЗЗО), е несоциален сектор. , и търговска застраховка. Доброволното здравно осигуряване, наред със застраховката живот и застраховката злополука, принадлежи към областта на личното осигуряване.

На второ място, по правило това е допълнение към системата за задължително медицинско осигуряване, което предоставя на гражданите възможност да получават медицински услуги, надвишаващи тези, установени в програмите за задължително здравно осигуряване или гарантирани в рамките на държавната бюджетна медицина.

На трето място, въпреки факта, че и двете системи са застрахователни, CHI използва принципа на застрахователната солидарност, а VHI използва принципа на застрахователната еквивалентност. По договор за доброволно медицинско осигуряване застрахованият получава онези видове медицински услуги и в размерите, за които е платена застрахователната премия.

Четвърто, участието в програми за доброволно медицинско осигуряване не се регулира от държавата и отговаря на нуждите и възможностите на всеки отделен гражданин или професионален екип.

Има и други също толкова съществени разлики между задължителното и доброволното здравно осигуряване.

В съответствие с чл. 1 от Закона на Руската федерация "За медицинското осигуряване ..." задължителното медицинско осигуряване е неразделна част от държавното социално осигуряване и предоставя на всички граждани на Руската федерация равни възможности за получаване на медицинска и лекарствена помощ, предоставена за сметка на задължителната медицинска застраховка. Доброволното медицинско осигуряване се осъществява въз основа на програми за доброволно медицинско осигуряване и предоставя на гражданите допълнителни медицински и други услуги, надвишаващи установените от програмите за задължително медицинско осигуряване.

OMS е универсален, а доброволното може да бъде колективно и индивидуално.

Осигурителите за задължително здравно осигуряване са работодатели за работещите граждани, а държавата (местните органи на изпълнителната власт) за неработещите граждани. При задължителна здравна застраховка титулярът на полицата е длъжен да включи договор с медицинска застрахователна компания, а при доброволно здравно осигуряване договорът се сключва само на доброволни начала.

Задължителното здравно осигуряване се извършва на нетърговска основа, а доброволното здравно осигуряване е един от видовете финансови и търговски дейности и се извършва в съответствие не само със Закона на Руската федерация „За здравното осигуряване на гражданите на Руската федерация“, но и с други закони, регулиращи предприемаческата дейност.

За разлика от доброволното здравно осигуряване, при задължителното здравно осигуряване продължителността на осигурителния период не зависи от срока за плащане на застрахователните премии, а застрахователят носи отговорност и при липса на плащане на застрахователни премии.

Финансовите ресурси на системата CHI се формират за сметка на бюджетни плащания и вноски на предприятия, държавни органи на съответното ниво. Размерът на вноските за задължително здравно осигуряване за предприятия, организации и други стопански субекти се определя като процент от начислената работна заплата. Доброволното здравно осигуряване се извършва за сметка на печалбата (дохода) на предприятието и личните средства на гражданите, размерът на застрахователните премии се определя по споразумение на страните.

Основната програма за задължително медицинско осигуряване се определя от правителството на Руската федерация и въз основа на нея се одобрява териториална програма, която представя списък на медицинските услуги, предоставяни на всички граждани на дадена територия. При доброволна медицинска застраховка списъкът с услугите и другите условия се определят с договора между титуляра на полицата и застрахователя.

Тарифите за медицински услуги със задължителна медицинска застраховка се определят на териториално ниво по споразумение между медицинските организации, държавни органи на съответното ниво и професионални медицински организации. Тарифите за медицински услуги за доброволно медицинско осигуряване се установяват със споразумение между осигурителна медицинска организация и лечебно заведение, предприятие, организация или лице, предоставящо тези услуги.

Системата за контрол на качеството на задължителното здравно осигуряване се определя по споразумение на страните с водеща роля на държавните органи на управление, а при доброволното здравно осигуряване се установява по споразумение.

2.5. Перспективи за съчетаване на задължително медицинско осигуряване и доброволно медицинско осигуряване

Въпросът за формите на по-нататъшното съществуване на задължителното здравно осигуряване като елемент от държавните гаранции се свързва преди всичко с въпроса за възможните начини за покриване на финансовия дефицит на средствата, предназначени за финансиране на медицинска помощ. Има три основни стратегии за постигане на финансова сигурност на държавните гаранции.

Първата стратегия призовава за увеличаване на публичното финансиране за здравеопазване, съчетано с ограничени усилия за преструктуриране на здравната система и подобряване на нейната ефективност. Тази стратегия се фокусира върху развитието на ДМС като система, която замества задължителното медицинско осигуряване, като същевременно запазва непроменени държавни гаранции за медицинско обслужване на населението.

Втората стратегия се фокусира върху значително повишаване на ефективността на използването на наличните ресурси, постигнато чрез дълбоко преструктуриране на медицинската помощ с прехвърляне на максимално възможната част от нея в амбулаторен етап с едновременно премахване на финансирането от публични източници на освободения капацитет.Той не генерира нови възможности за комбиниране на ДМС и ДМС в сравнение с първата стратегия.

Третата стратегия включва комбинация от мерки за подобряване на ефективността на здравната система с частична ревизия на гаранциите и намаляване на медицинските грижи (по вид, гарантиран обем и условия на предоставяне), изцяло платени от публични източници. Тази опция създава коренно различни условия за развитие на ДМС в сравнение с първите две стратегии. Тук става дума за прехвърляне на предоставянето на някои видове медицински грижи на платена основа за определени категории от населението или за въвеждане на правно съучастие на редица категории от населението във финансирането на медицинска помощ, предоставяна по програмата за задължително медицинско осигуряване. (доплащания при получаване на медицинска помощ или въвеждане на допълнителна застрахователна премия). Съответно се разширява и предметът на доброволното здравно осигуряване. Комбинацията от доброволно медицинско осигуряване и задължителна медицинска застраховка се явява като форма на многостепенна здравноосигурителна система.

Основното условие за успешното прилагане на някоя от тези стратегии е ясното описание на програмата за държавни гаранции – видовете, обемите и условията за предоставяне на безплатна медицинска помощ.

Създаването на многостепенна здравноосигурителна система включва следните ключови решения:

Ясна дефиниция на видовете медицински грижи, предоставяни на всеки гражданин безплатно (заплаща се чрез задължителна медицинска застраховка) при всякакви условия;

Определяне на категориите граждани, които имат право да получават най-широкия пакет от медицински услуги по задължителното медицинско осигуряване, и критериите за класифициране на гражданите в една или друга категория (ниво на семейни доходи, социално положение и др.);

Определяне на критерии за ограничаване на видовете и (или) обемите на медицинска помощ за различни категории граждани.

Медицинските застрахователни дружества трябва да се разглеждат като структури, които осигуряват изпълнението и контрола върху изпълнението на програмата за ОМС и диференцираните програми за ДМС. Застрахователните компании трябва да осигурят ефективно управление на здравеопазването, базирано на интегрирането и анализа на финансова и клинична информация, управление на потоците от пациенти и постигане на необходимия баланс между разходи, качество и достъпност на грижите. Успоредно с увеличаването на правомощията трябва да се повишат и изискванията към застрахователните компании, участващи в системата. Това трябва да бъдат структури с висок човешки и технически потенциал, способни да изпълняват различни диференцирани здравноосигурителни програми, които допълват и разширяват гарантирания държавен минимум за предоставяне на населението на Руската федерация с безплатна медицинска помощ.

В руската действителност процесът на комбиниране на задължителното и доброволното здравно осигуряване е до голяма степен спонтанен. Неадекватността на здравните грижи, получавани в сектора на общественото здравеопазване, принуждава пациентите да търсят начини да получат липсата на здравни грижи за сметка на личните доходи или средствата на работодателите. В същото време подобни възможности могат да се използват в много по-малка степен от граждани, принадлежащи към категорията на социално незащитени – хронично болни и нуждаещи се. Но те са тези, които се нуждаят от повече медицински грижи. При недостатъчна медицинска помощ за тази категория, необходимостта от нея се увеличава. В резултат на това дисбалансът между обемите на необходимите и наличните медицински услуги за тези граждани нараства.

Глава 3.

Медицинска застраховка в чужбина

3.1. Чуждестранен опит в здравното осигуряване

Здравното осигуряване, или по-точно застраховката на медицинските разходи, е важен компонент от социалната инфраструктура на всяка развита страна.

По света се появиха няколко модела на национално здравеопазване. Съединените щати се придържат към индивидуалистичен модел, при който незначителен сектор на общественото здравеопазване се допълва от развита здравноосигурителна система. Секторът на общественото здравеопазване осигурява основно неотложни грижи и лечение на социално значими заболявания. Медицинското осигуряване, частно, се извършва в два вида - колективно и индивидуално. Освен това всеки работещ американец, осигурен от работодател, се стреми, освен когото, да се застрахова индивидуално в случай на заболяване и да застрахова членове на семейството. Няма задължително медицинско осигуряване като елемент от държавни гаранции за предоставяне на медицинска помощ. Съществуващото държавно здравно осигуряване се прилага само за определени категории работници: държавни служители, полицаи, военни. Частните компании действат като застрахователи; застраховката се нарича държавна застраховка само защото застрахователните премии се плащат от бюджета.

Германия се придържа към смесена система, когато има развит обществен здравен сектор и разработени системи за задължително и частно (недържавно) здравно осигуряване. При необходимост застрахованият може освен услугите по задължителна застраховка да прибегне и до услуги, предоставяни от частни застрахователни компании.

Франция следва модел, при който всеки гражданин е принуден да се осигурява по частни застрахователни програми, т.к държавата и системата за задължително медицинско осигуряване покриват само 75-80% от разходите за лечение (такава система понякога се нарича „допълнителна”). Освен това, съществуващата система на ООЗ не обхваща цялото население като осигурено лице.

Задължителното медицинско осигуряване в чужбина се основава на формиране на недържавни осигурителни фондове за сметка на задължителни плащания от служители и работодатели с частични субсидии от държавата. Тези средства се използват за заплащане на медицински услуги.

По правило финансирането на здравната система се основава на комбинация от различни елементи с преобладаване на една или друга форма. Повечето от медицинските услуги се финансират чрез задължителни законови форми на здравно осигуряване или директно от държавата чрез бюджета. Медицинските услуги отчасти се закупуват от населението на доброволни начала. Това става или чрез директно плащане за здравни услуги, или чрез доброволно здравно осигуряване.

Съотношението на паричните потоци през тези четири канала се различава значително в различните страни. Например в Германия това съотношение е следното: медицината получава около 5% чрез цените, доброволните застрахователни премии - 10%, задължителните застрахователни премии - 75%, данъците - 10% от всички финансови ресурси.

При задължителното здравно осигуряване се използват два метода. В Германия и Холандия се прилага принципът на предоставяне на услуга. Това означава, че пациентът се обслужва безплатно, както в страните с обществена здравна система. Трябва само да представи застрахователно удостоверение. В Белгия, Франция и Люксембург се практикува различен принцип – възстановяване на разходите. Там осигуреният пациент първо трябва сам да заплати медицинските услуги. И тогава те ще бъдат компенсирани изцяло или частично в съответствие с тарифите, установени от здравните каси, като се вземе предвид определено собствено участие.

Таблица 5

Задължителни здравноосигурителни вноски

(в % от заплатата)

Задължителното здравно осигуряване не е установено от закона на съответната държава за всички, а само за определени категории от населението. Например в Германия, където тази система е най-развита, всички служители, селяни, студенти и безработни подлежат на задължително осигуряване. Пенсионерите и членовете на семейството се осигуряват за определен размер месечен доход. Освен това има определено ниво на среден месечен доход, над което не се начисляват задължителни плащания.

Недържавното или частно здравно осигуряване в редица чужди страни е основният начин за покриване на разходите за лечение. В други страни тя допълва нивото на безплатно здравно обслужване, гарантирано от държавата.

В Съединените щати лични разходи Личните разходи на населението се покриват по различни начини както от частни организации (здравно осигуряване), така и от държавата. И за двата източника на финансиране в края на 90-те години. представляват повече от 70% от общия размер на медицинските разходи на населението, равняващи се на 440 милиарда долара, в т.ч. към дела на частните застрахователни организации - над 30% от посочената сума.

В застрахователните компании здравното осигуряване често се практикува наред с други видове застрахователни дейности (застраховка живот, застраховка на имущество и др.), т.к. той е по-малко печеливш от другите видове. Застрахователните компании обикновено действат като посредници, като се ограничават само до покриване на съответните разходи на своите клиенти. Самите те не организират и не предоставят медицинска помощ, давайки на осигурените право самостоятелно да избират лекар и болница, макар и с някои ограничения. Големите фирми създават свои собствени застрахователни системи за групово здравно осигуряване за своите служители. Често предприемачът действа като застрахован в полза на служителя, който плаща до 80% от цената на застрахователния договор. Здравноосигурителните условия са важен критерий при избора на работа.

За разлика от застрахователните компании, специализираните организации сами осигуряват лечение в своите клиники или по друг начин, като клиентът не влиза в парични отношения с клиниката или лекаря. Първите специализирани организации, които се появиха според устава, бяха и остават с нестопанска цел. Всички приходи от инвестирането на свободни резерви, формирани от застрахователни плащания, отиват изцяло за членовете на тези организации. С други думи, печалбата се взема предвид при определяне на застрахователните ставки. Имайте предвид, че организациите, създадени наскоро, обикновено предвиждат получаване на някои приходи от дейността си. В това отношение те са близки до застрахователните компании.

Организациите за здравна поддръжка (HMO) сами проектират и заплащат пълния процес на лечение. Клиентът заплаща предварително определена сума за медицинска помощ в рамките на определено време, независимо от действителната (очаквана) цена на лечението. Дейността на ХМО се регулира от държавата.

Уместно е да се проследят разликите между HMO и застрахователните организации (SO). В СО - свободен избор на лекар или болница за осигурените, в HMO - клиентът се съгласява да получи медицинска помощ от лекар, който е предоставен или препоръчан от тази организация, като тя също носи отговорност за качеството на лечението.

В Западна Европа делът на осигурените в общото население (застрахователно покритие) и размерът на премията на осигурен варират значително по държави (Таблица 6). По отношение на размера на вноските, отбелязаната висока диференциация (максимални вноски в Германия, минимум в Дания и Англия), очевидно, се обяснява с различия в набора от предоставяни медицински услуги. Обхватът на медицинските услуги е уреден в договора.

Цифрите, показани в таблицата, може да са малко остарели. Откъслечните по-нови данни обаче показват, че разпространението на частното здравно осигуряване се е променило малко към днешна дата. Вноските непрекъснато се увеличават поради нарастването на цената на медицинските услуги, което се случва във всички развити страни през последните две десетилетия (напредък в „технологиите“).

Таблица 6

Частно здравно осигуряване в западноевропейските страни през 1992г

3.2. Възможности за използване на чуждестранен опит в медицинското осигуряване в Русия

Здравна система, базирана на застрахователни принципи, ви позволява да постигнете качествена медицинска помощ на значително по-ниски разходи, отколкото с частно финансиране. Европейските страни с развита система на здравно осигуряване харчат около 6-9% от БВП годишно за здравеопазване (изключение е Федерална република Германия, където около 11% от БВП се изразходват за здравеопазване), докато в САЩ с либералната система на здравеопазване и широкото използване на частно плащане за разходите за медицински услуги съставляват около 14% от БВП при същото качество на медицинските услуги.

Моделът на задължително здравно осигуряване (ЗЗО) в Германия е стабилен и се развива повече от десетина години, има принципи на изграждане, подобни на тези в Русия, и неговият опит заслужава внимание. Нека се спрем на това.

Системата за национално здравеопазване и социална закрила в Германия се създава постепенно, не с еднократен декрет, а с поредица от законодателни актове, разширяващи обхвата на социалните гаранции. И всяка нова стъпка беше претеглена спрямо реалните възможности, а приемането на нови програми беше предшествано от задълбочен анализ на ресурсната база на индустрията.

Сравнителен анализ на системите за здравно осигуряване на Германия и Русия позволи да се идентифицират следните области на реформа на вътрешния модел на здравно осигуряване, като се вземе предвид възможността за прилагане на положителния опит на Германия: тези промени се отнасят до принципите на организация, финансиране на системата на ЗЗО, осигуряване на връзката между задължителното и доброволното здравно осигуряване и защита на правата на осигурените лица.

По икономически причини е невъзможно пълното финансиране на Държавната гаранционна програма за предоставяне на безплатна медицинска помощ (SGBP) за цялото население на Руската федерация, ежегодно одобрена от руското правителство, следователно е необходимо да се откаже от декларацията за осигуряване на всички граждани на еднакъв обем безплатна медицинска помощ, което на практика е неосъществимо. В по-голямата част от регионите тази програма и в нейните рамки Основната програма MHI не се осигурява с държавни средства.

Проблемът с липсата на средства в системата на задължителното медицинско осигуряване като цяло е типичен за такава привидно просперираща страна като Федерална република Германия. Според официалната статистика дефицитът на здравните каси през 2001 г. възлиза на 2,5 милиарда евро, докато общите разходи на всички здравни каси в Германия през 2001 г. възлизат на 138 милиарда евро. За сравнение, през същия период разходите на руските териториални фондове на ОМС (включително субсидиите на ФЗМС) възлизат на 87 401,7 милиона рубли. Стана невъзможно осигуряването на здравноосигурителната система с финансови средства за предоставяне на целия обем медицински услуги, декларирани от ЦЗИ на всяко осигурено лице. В Германия, където програмите за задължително медицинско осигуряване, както и в Русия, включват широк спектър от медицински мерки, сега се водят активни дискусии за ограничаване на обема на медицинските услуги, предоставяни по програмите за задължително медицинско осигуряване. В близко бъдеще ФРГ ще определи основния обем на медицинска помощ в системата на задължителното медицинско осигуряване, която трябва да се предоставя безплатно на всеки осигурен. Всички видове медицински грижи, които не са включени в основната програма, ще трябва да бъдат заплащани от пациента лично от лични средства или чрез сключване на допълнителен договор за ДМС. Изключения ще се правят само за тежко болни осигурени лица. Хората с ниски доходи ще получават подкрепа от бюджета.

Руската здравноосигурителна система също е изправена пред важна задача - да балансира програмите на CHI и финансирането на системата CHI като цяло. За да направите това, се предлага да се разработи многостепенна здравноосигурителна програма със списък на услугите, предоставяни безплатно на цялото население на Руската федерация в размер на основната програма за задължително медицинско осигуряване, и списък на предоставяните услуги освен това в рамките на програми за доброволно здравно осигуряване, допълващи задължителното здравно осигуряване или за сметка на лични средства на гражданите. В същото време основният обем на медицинската помощ в ОЗИ следва да се определи с изчисляването на финансовата необходимост за нейното изпълнение в пълен размер на базата на натрупаната осигурителна статистика. Препоръчително е предоставянето на услуги извън основната програма безплатно само на социално незащитени категории граждани след потвърждаване на необходимостта от тях от заключението на клинично-експертната комисия.

Основата на основната програма CHI трябва да бъде съставена от диференциран списък (класификатор) на услугите, извършвани в рамките на всяка медицинска специалност. Необходимо е да се откаже финансиране за обобщени категории - посещения на профили и т.н., тъй като, използвайки ги в работата, е невъзможно да се провери предназначението на средствата.

За да работите в многостепенна здравноосигурителна система, е необходима комбинация от задължително и доброволно здравно осигуряване (ДЗО). Според законодателството на Федерална република Германия около 90% от цялото население на Германия е покрито от задължително здравно осигуряване. Само малка част от жителите на страната (основно хора с високи стабилни доходи) не са задължени да осигуряват здравето си по силата на закона. Ако осигуреното лице в здравната каса желае да получи разширен обхват на медицински и обслужващи услуги в сравнение с програмата MHI, то може да сключи допълнителен здравноосигурителен договор със застрахователната компания.

В Русия се разви ситуация, при която законните и сенчестите плащания от населението за медицински услуги и лекарства възлизат според различни оценки от 25 до 45% от общите разходи на държавата и населението за здравеопазване. В същото време е изключително важно средствата, които получават лечебните заведения, да не увеличават сенчестите доходи в икономиката, а да бъдат изразходвани за развитие на здравеопазването.

Следователно важна задача за Русия е разработването на систематичен подход към развитието на ДМС, който трябва да се превърне в рационално проектирана „добавка“ към безплатната медицина. Гръбнакът на системата за ДМС ще бъдат стандартни, унифицирани застрахователни програми, които е препоръчително да се развиват, като се вземат предвид спецификите на основната програма за ДЗИ. Съвместните програми за задължително медицинско и доброволно медицинско осигуряване в бъдеще ще станат основа за изграждане на финансови взаимоотношения в здравноосигурителната система и финансиране на системата на здравеопазването. Сегашната ситуация е в съответствие с икономическата логика. Всички платци на единния социален данък (предприятия, предприемачи, граждани) приемат определените от застрахователя цени на ДМС без намаление на цената на минималния размер на медицинското обслужване, гарантирано от държавата, за което превеждат месечно 3,6% от работната заплата. средства към бюджета.

В Русия е необходимо със закон да се въведе единен организационен и финансов модел на задължително медицинско осигуряване във всички територии. Това ще спомогне за подобряване на функционирането на цялата система на CHI като цяло и ще улесни взаимодействието в системата между нейните субекти. Същевременно основен момент е въпросът за включване на медицинските осигурителни организации в системата за социална защита на населението. Опитът на Федерална република Германия показва, че системата за задължително медицинско осигуряване функционира ефективно при наличието на три субекта на застраховане (осигуреният, застрахователят - здравната каса - лечебното заведение). В класическия модел на задължително медицинско осигуряване, използван в Германия, здравноосигурителните фондове (аналози на руските фондове за задължително медицинско осигуряване) успешно съчетават функциите на присъединяване към обществените услуги, събиране и натрупване на застрахователни премии, сключване на договори за медицинско обслужване на осигурените им с лечебни заведения и частнопрактикуващи лекари, както и директно плащат на лечебните заведения разходите за медицински услуги, предоставени на гражданите. Тази комбинация от функции ви позволява ясно да проследявате финансовите потоци, да направите системата за управление по-малко тромава и по-ефективна, както и значително да намалите нейните разходи. Понастоящем в Русия изглежда възможно да се прехвърлят функциите, изпълнявани от организациите за медицинско осигуряване, към териториалните фондове на CHI, което ще намали организационните разходи на системата CHI и ще опрости механизмите за вътрешен и външен контрол. Единната система за задължително медицинско осигуряване ще даде възможност и на практика да се осигури правото на застрахования да избира свободно застрахователя, основното лечебно заведение и лекуващия лекар.

От общите принципи на медицинското осигуряване в чужбина Русия не би пречила да възприеме опита от работата на специалисти-актюери (застрахователни математици). За правилната организация и надеждно водене на бизнеса, освен решаването на различни организационни и правни проблеми, е необходима сериозна работа на актюерите - това е разработването на застрахователни условия и специфични застрахователни схеми, обосновка на премиите и застрахователните ставки, определяне на размера на резерви, извършване на актюерска оценка на групово застраховане, т.е да провери адекватността на спестяванията към задълженията на застрахователното дружество от презастрахования.

Най-остър проблем, който вече се среща при организирането на здравното осигуряване у нас, е недостатъчността, а за редица позиции и пълната липса на необходимите статистически данни. Например, за изчисления на краткосрочна застраховка се изисква поне информация за цената на лечението в отделни клиники и територии. Средните показатели тук не са достатъчни. От своя страна, за дългосрочно застраховане, особено групово, се изисква огромно количество информация. Например данни са необходими за разработване на таблица за пенсиониране на осигурените (не можете да управлявате с таблици за смъртност), данни за моделите на нарастване на разходите за лечение по възраст и т.н.

Това се дължи на редица обективни и субективни причини - нестабилността на икономиката, инфлацията, липсата на необходимите средства за предприятията, както и разбирането за важността на този вид услуга, липсата на методи за актюерски изчисления и обучен персонал за компетентно управление на бизнеса и др. В същото време трябва да се очаква, че сериозните руски застрахователни компании рано или късно ще обърнат внимание на този вид медицинска застраховка, преобладаваща в западните страни.

И накрая

От началото на февруари районната задължителна здравна каса започна да издава нови полици за пластмасови карти с микрочип. Те се присъждат само на тези, които постоянно пребивават на територията. Ненецки автономен окръг .

Новата полица съдържа само инициали и година на раждане. Цялата друга информация - адрес, телефон, място на работа - е вградена в чипа. Вече са издадени около две хиляди нови карти, останалите ще бъдат раздадени до една година. За да получите полица, трябва да представите паспорт, удостоверение от местоработата и актове за раждане на деца. Неработещите имат нужда от трудова книжка, за неработещите пенсионери - пенсионно удостоверение.

Студентите, които учат извън областта, могат да получат временна полица от ФЗОК на мястото на обучение. И никой няма право да им откаже това. В Нарян-Мар всички студенти с разрешение за временно пребиваване също ще получат полица, но само ако имат паспорт и студентска карта.

В населените места на областта картите се планират да бъдат раздадени до две години, тъй като не всеки има възможност да пътува до града.

„След една година, когато всички ще имат нови карти в ръцете си, планираме да въведем повече информация в тях“, казва Дмитрий Ружников, изпълнителен директор на OFOMS. - Надяваме се да въведем тази система в болниците и аптеките, тоест да автоматизираме напълно всичко. Всъщност полицата ще бъде миниатюрна карта за амбулаторен пациент, съдържаща всичко, което засяга пациента: кръвна група, ползи, непоносимост към лекарства и т.н.

Заключение

Здравето на населението е най-важният елемент от социалното, културното и икономическото развитие на страната. В тази връзка осигуряването на населението на гарантиран обем безплатна медицинска помощ, финансирана от бюджетите на всички нива и от фондовете за задължително медицинско осигуряване, е най-важната държавна задача. И тази разпоредба е особено подчертана в Програмата за социално-икономическо развитие на Руската федерация за средносрочен план.

Най-важното условие за организиране на здравноосигурителна система е създаването на достатъчни гаранции за изпълнение на договорните задължения от застрахователните дружества (дружества). Това налага диверсификация на дейностите по медицинско осигуряване, благодарение на което приходите от високопечеливши договори се използват за заплащане на услугите на лечебните заведения. Медицинска застрахователна компания има интерес да инвестира в своите икономически дейности, например чрез набиране на средства от предприятия, издаване на ценни книжа и др., което позволява привличане на допълнителни финансови източници за заплащане на здравни услуги.

Потенциалният пациент трябва да бъде убеден да се грижи за собственото си здраве и, ако е необходимо, активно да потърси медицинска помощ. Съответният материален интерес от това ще се появи при условие, че се въведе частично заплащане на здравни услуги за сметка на гражданите (над плащанията по застрахователни полици). За съжаление, въвеждането на система за платена медицина за широки слоеве и групи от населението е трудно приемливо поради относително ниските реални заплати със значителна диференциация в доходите на работниците. Този подход е оправдан в контекста на допълнителното здравно осигуряване.

По-обещаващо е използването на различни видове застрахователни полици за лично застраховане на гражданите - така наречената застраховка за връщане с обезщетение, която включва изплащане на застрахователни премии на клиента изцяло или частично, като се приспадат разходите за всички видове медицински и диагностични услуги, предоставяни за определен, например 10-годишен период от време. И така, при здравна застраховка за оцеляване, на застрахования (в зависимост от честотата на посещенията му за медицинска помощ) се изплаща предварително договорена парична сума при навършване на определена възраст.

Конкуренцията на лечебни заведения от различни форми на собственост има положителен ефект върху качеството на лечебните и профилактични услуги, повишаването на професионалното ниво на персонала. Същевременно се създават условия за повишаване на имуществената (икономическа) и правна отговорност на здравните заведения към финансовите органи и професионалната отговорност на лекарите към пациентите за резултатите от клиничните и диагностични прегледи и лечебни мерки. Предпоставка за напредъка на здравното осигуряване е развитието на имуществените отношения в здравеопазването.

Съществуващите в момента федерални стандарти за медицинско обслужване са разработени, като се вземат предвид най-добрите постижения на медицинската наука и включват значителен брой манипулации, необходими за по-точна диагноза и най-доброто лечение. Няма съмнение, че осигуряването на такива стандарти за цялото население ще има изключително благоприятни последици за гражданите. Реалностите на руското здравеопазване обаче показват, че не само в рамките на задължителното медицинско осигуряване, но и в рамките на комбинирането на задължително медицинско осигуряване и платени еднократни услуги, пациентите не получават целия обем услуги и манипулации, предвидени за по тези стандарти. Анализът на статистическите данни, представени по-рано, доказва точно това. За да се съобразят с федералните стандарти, е необходимо или да се преразгледат надолу, или да се определят източниците за покриване на разходите за тяхното прилагане. В противен случай тези стандарти ще бъдат декларативни.

Федералните медицински стандарти трябва да бъдат фокусирани върху материално-техническите, кадровите и други ресурсни възможности на типичните медицински и превантивни институции като градски и централни регионални болници и клиники, други лечебни заведения със сходни нива на медицинска помощ (видове медицински дейности) и да бъдат информационна база за разработване на териториални медико-икономически стандарти по препоръчаната схема на тяхното описание.

Застрахователните премии от публични и частни източници за програмата CHI ще се определят въз основа на актюерски изчисления, като в условията на задължителни плащания за всички категории притежатели на полици те ще бъдат по-ниски от разходите към момента на свързване с лечебно заведение.

Социалната удовлетвореност на осигурения пациент (потребител на медицински услуги) е тясно свързана с качеството на предоставяната медицинска помощ. Но едновременно с получаването на медицински и диагностични процедури, пряко свързани с обема на предоставената медицинска помощ, пациентът получава и немедицински услуги за осигуряване на социално и психологическо благополучие. Те включват: нивото на комфорт в институцията, санитарно-хигиенните условия, ежедневието, което не е свързано с лечението, отношенията между персонал и пациенти, които не са свързани с изпълнението на медицински и диагностични назначения, възможности за свободното време, условия за среща с роднини, средства за комуникация с външния свят и др. Следователно понятието "качество на медицинската помощ" включва и понятието "субективно качество", което дава възможност да се отдели субективният компонент на качеството, който е тясно свързан с личността на медицинския работник и нивото на социалното защита на гражданите (ниво на обслужване + качество на медицинския персонал). При извършване на диагностични и лечебно-профилактични мерки е възможно да се отчетат и най-пълно реализират всички компоненти на понятието "субективно качество" на медицинската помощ, ако за това са осигурени подходящи материални средства и финансова подкрепа.

Финансирането на медицински програми на по-високи нива се осигурява само от частни източници. Застрахованите лица са работодатели и самите осигурени лица. Застрахователните премии се изчисляват на базата на актюерски изчисления, като се вземат предвид нивата на търсене на застрахования и пазарното търсене.

Финансовите разходи, доколкото е възможно в сегашните икономически условия, трябва да са адекватни на обема и качеството на предоставяните медицински услуги. Финансовите и сетълментовите взаимоотношения на здравноосигурителните субекти са тясно свързани с решаването на проблема за изчисляване и договаряне на тарифи за медицински услуги по здравноосигурителни програми.

Застрахователните тарифи се изчисляват по такъв начин, че да се осигури "нулевият принцип" за застрахователните резерви - колко пари се събират за изплащане на обезщетение при застрахователни събития, толкова се изплаща. Следователно най-важното при изчисляване на лихвите е наличието на надеждна застрахователна статистика, която ни позволява да оценим вероятността от застрахователно събитие и наличието на данни за нерентабилността на застрахователната сума, т.е. съотношението на средните плащания към средните осигурителни суми. Въз основа на застрахователния процент и размера на застрахователната сума се определя застрахователната премия, която осигурява размера на застрахователния резерв, необходим за изплащане на застрахователно обезщетение.

За съвременна Русия е изключително важно да се гарантират правата на осигурените в здравноосигурителната система по отношение на получаването на медицински услуги с необходимия обем и качество. В допълнение към разработването на регулаторна рамка, която да гарантира правата на застрахованите, е необходимо да се определят конкретни механизми за обезщетяване на вреди, причинени на пострадалите. Едновременно с това въвеждането на задължителна застраховка на професионалната отговорност на лекарите ще осигури защита не само правата на пациента, но и защитата на професионалните и имуществените права на медицинските работници. Решаването на регулаторни въпроси относно източниците на плащане на застрахователни премии и плащането на средства при налагане на глоби ще направи финансовите санкции срещу лечебно заведение или конкретен медицински работник важен фактор за подобряване на качеството на медицинската помощ.

Библиография

1. Конституция на Руската федерация от 1993 г. (изменена от 09.06.01 г.)

2. Закон на Руската федерация от 28.06.91 № 1499-1 (преработен от 01.07.94) „За медицинското осигуряване на гражданите в Руската федерация“

3. Руски статистически годишник 2002 г.: Статистически сборник / Госкомстат на Русия. - М., 2002 г

4. Социологическо изследване на РОСНО през 2000г.

5. Андреева О., Тагай Н. Контролът на качеството на медицинската помощ е основа за защита правата на пациентите // Медицински бюлетин 2002 № 32

6. Гришин В.В. Бутова В.Г., Резников А.А. Модели на системата за задължително здравно осигуряване // Финанси 1996 № 3

7. Кузменко М.М., Баранов В.В., Шименко Ю.В. Здравеопазването в пазарна икономика / Изд. Е.А.Нечаева, Е.Н. Жилцова - М .: Медицина, 1994

8. Лаврова Ю. Задължително здравно осигуряване – опитът на Германия // Финанси 2003 № 8

9. Litovka P.I., Litovka A.B., Chebonenko N.V. Доброволно здравно осигуряване: правен режим и перспективи за развитие // Екология на човека 2000 № 4

10. Основи на застрахователната дейност: Учебник / отв.ред. проф. Т. А. Федорова. - М.: БЕК, 2001

11. Семенков А.В., Чернов А.Ю. Здравна осигуровка. - М .: Финстатинформ, 1993

12. Социална медицина и организация на здравеопазването / Ръководство за студенти, клинични ординатори и специализанти: В 2 тома. Vol.2 / V.A.Menyaev, N.I.Vishnyakov, V.K.Juriev, V.S.Lukevich - SPb, 1998

13. Застрахователен бизнес във въпроси и отговори. Учебник за студенти от икономически университети и колежи. Серия "Учебници за университети и колежи". Съставител М. И. Басаков. Ростов на Дон: "Феникс", 1999 г

14. Таранов А.М. Централният проблем на задължителното медицинско осигуряване е неизпълнението на задълженията на регионите // Медицински преглед 2002 № 13

15. Финанси: Учебник / Изд. Проф. А. М. Ковалева. - 4-то изд., Rev. и добавете. - М .: Финанси и статистика, 2002, стр. 74.

16. Четиркин Е. "Здравно осигуряване на Запад и в Русия" // Световна икономика и международни отношения 2000 № 12

17. Шихов А.К. Застраховка: Учебник за университети. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2000

18. Шишкин С.В., Гудков А.А., Попович Л.Д. Перспективи за съчетаване на задължителното и доброволното медицинско и социално осигуряване в Русия - Институт за икономика в преход: проект.

19.http: //www.edeyvada.ru

20.http: //www.iet.ru

21.http: //www.library.by

22.http: //www.medvestnik.ru

23.http: //www.rosmedstrah.ru

24.http: //www.minzdrav-rf.ru

25.http: //www.yandex.ru

Закон "За медицинското осигуряване на гражданите в Руската федерация", член 1, първи параграф.

Пак там, втори параграф.

Четиркин Е. "Медицинско осигуряване на Запад и в Русия" // Световна икономика и международни отношения, 2000, № 12, стр. 93

Основи на застрахователната дейност: Учебник / отв. изд. проф. Т. А. Федорова. - М., 2001, с. 333-334

Застрахователен бизнес във въпроси и отговори. Учебник за студенти от икономически университети и колежи. Съставител М. И. Басаков. Ростов на Дон, 1999, с. 311.

Гришин В.В. Бутова В.Г., Резников А.А. Модели на системата за задължително здравно осигуряване // Финанси 1996 No 3, с. 39

Гришин В.В. Бутова В.Г., Резников А.А. Модели на системата за задължително здравно осигуряване // Финанси 1996 No 3, с. 42

Основи на застрахователната дейност: Учебник / отв. изд. проф. Т. А. Федорова. - М., 2001, с.339

Litovka P.I., Litovka A.B., Chebonenko N.V. Доброволно здравно осигуряване: правен режим и перспективи за развитие // Екология на човека 2000 № 4, с.52

Здравна осигуровка.
Основните етапи на развитието на МС.
(Вместо въведение).
Предоставянето на социална помощ на граждани в случай на заболяване има доста дълга традиция. Още в Древна Гърция и Римската империя е имало организации за взаимопомощ в рамките на професионалните колежи, които събират и плащат средства в случай на злополука, нараняване, увреждане поради продължително заболяване или нараняване. През Средновековието гилдии или занаятчийски гилдии (съюзи) и църквата са участвали в защитата на населението в случай на заболяване или увреждане.
Социалното подпомагане в случай на заболяване обаче придобива формата на здравно осигуряване едва през втората половина на 19 век. По това време започва активно да се проявява профсъюзното работническо движение, един от най-важните резултати от което е създаването на здравноосигурителни фондове в много европейски страни. Англия и Германия са пионери в болничното застраховане. Именно в Германия през 1883 г. е издаден първият държавен закон за задължително болнично осигуряване на работниците.
В Русия формирането на система за помощ на населението в случай на заболяване е свързано преди всичко с развитието на земската медицина в края на 19 век, субсидирана от хазната, средства на провинциалните и областните власти. Въпреки това, медицинската застраховка в предреволюционна Русия не получи такова разпространение, както в Европа. Медицинското осигуряване се развива главно само в големите предприятия в Москва и Санкт Петербург.
През 1912 г. Държавната дума прие закон за въвеждане на задължително здравно осигуряване за работещите граждани.
След революцията застраховането с помощта на здравни каси става неактуално поради въвеждането на държавния монопол в застраховането.
През 1991 г. Русия прие закон за въвеждане на здравно осигуряване за граждани в две форми: задължително и доброволно. От този момент нататък в МС започнаха да се установяват нови правила и процедури. Това ще стане предмет на моето разглеждане в тази работа.

Задължително здравно осигуряване (ЗЗО).
Система за задължително медицинско осигуряване в Русия.
Задължителното здравно осигуряване (ЗЗО) е един от най-важните елементи на системата за социална защита по отношение на здравната защита и получаването на необходимата медицинска помощ в случай на заболяване. В Русия задължителната медицинска застраховка е държавна и универсална за населението. Това означава, че държавата, в лицето на своите законодателни и изпълнителни органи, определя основните принципи за организиране на задължителното медицинско осигуряване, определя тарифите за вноските, кръга на осигурителите и създава специални държавни фондове за натрупване на вноски за задължително медицинско осигуряване. Универсалността на задължителното медицинско осигуряване е да осигури равни гарантирани възможности на всички граждани за получаване на медицинска, лекарствена и превантивна помощ в размерите, установени с държавните програми за задължително медицинско осигуряване.
Основната цел на задължителното медицинско осигуряване е събиране и капитализиране на застрахователни премии и предоставяне на медицинска помощ за сметка на събраните средства на всички категории граждани при законово установени условия и в гарантирани размери. Задължителното медицинско осигуряване е част от системата за държавна социална закрила наред с пенсионното, социалното осигуряване и осигуряването за безработица. Също така, благодарение на системата за задължително медицинско осигуряване, финансирането на здравеопазването и заплащането на медицински услуги се извършва в допълнение към бюджетните средства. Трябва да се отбележи, че обезщетението за загубени по време на заболяване доходи се извършва в рамките на друга държавна система - социално осигуряване и не е обект на задължително медицинско осигуряване.
Медицинското обслужване по ЗЗО се предоставя в съответствие с основните и териториалните програми за задължително здравно осигуряване, разработени на ниво федерация като цяло и в съставните образувания на федерацията. Основната програма за задължително медицинско осигуряване за руски граждани съдържа основните гаранции, предоставени по задължителната медицинска застраховка. Те включват амбулаторни и болнични грижи, предоставяни в здравни заведения, независимо от тяхната организационна и правна форма, за всякакви заболявания, с изключение на тези, чието лечение трябва да се финансира от федералния бюджет (скъпи видове медицински грижи и лечение във федерални медицински институции) или бюджети на съставните образувания на Руската федерация и общините (лечение в специализирани диспансери и болници, преференциално осигуряване на лекарства, профилактика, спешна медицинска помощ и др.).
Основните показатели на програмата са стандартите за обема на медицинските грижи, предоставяни от здравните заведения:
1) стандартът на посещения в амбулаторни клиники - 8173 посещения на 1000 души;
2) стандартът за броя на дните на лечение в дневните болници е 538 дни на 1000 души;
3) стандартът за обема на болничната помощ - 2006,6 легло дни на 1000 души;
4) средната продължителност на хоспитализацията е 11,4 дни.
Финансовите ресурси на системата за държавно задължително медицинско осигуряване се формират за сметка на задължителните целеви плащания на различни категории притежатели на полици.
Събраните средства се управляват от независими държавни финансови и кредитни институции с нестопанска цел, специално създадени за тези цели - федерални и териториални (от съставните образувания на Руската федерация) фондове на CHI.
Предоставянето на застрахователни услуги в рамките на CHI се извършва от медицински застрахователни организации, които имат лиценз за извършване на CHI и са сключили съответните споразумения с териториалните фондове на CHI. Те са призовани да заплащат медицинските услуги, предоставени на гражданите за сметка на средствата, отпуснати им за тези цели от териториалните фондове, и да следят за правилността и размера на предоставената медицинска помощ.

Осигурен в системата CHI.
Осигурени по задължителна медицинска застраховка, т.е. субектите, които плащат застрахователни премии, за да осигурят здравно осигуряване на всички граждани, са работодателите и местните органи на изпълнителната власт.
Работодателите са длъжни да плащат застрахователни премии за работещото население. Размерът на застрахователните премии е установен от федералния закон и в момента е 3,6% от фонда за заплати. Съгласно Инструкцията за реда за събиране и отчитане на застрахователните премии за задължително медицинско осигуряване, застрахователните премии за задължително медицинско осигуряване се заплащат от всички стопански субекти, независимо от тяхната форма на собственост и организационно-правни форми на дейност.
Обществените организации на хората с увреждания и собственост на предприятия и институции, създадени за изпълнение на уставните цели на тези организации, са освободени от плащане на застрахователни премии за задължително здравно осигуряване.
Застрахователните премии се изчисляват спрямо начислените заплати по всички основания в пари и в натура, включително по договори от граждански характер. Не е необходимо да се плащат вноски от компенсации, социални помощи, еднократни поощрителни плащания, награди, дивиденти и някои други.
Сумите на начислените вноски се внасят във фондовете на ЦЗИ ежемесечно, не по-късно от 15-о число на следващия месец. Сумата на вноските в размер на 3,4% от фонда на заплатите се превежда по сметката на териториалната ФЗОК, а 0,2% - по сметката на Федералната ФЗОК. На тримесечна база притежателите на полици са длъжни да представят в териториалната ФЗОК (по мястото на регистрация) отчетни отчети за начисляването и плащането на застрахователни премии не по-късно от 30-о число на месеца, следващ отчетното тримесечие.
Застрахованите лица носят отговорност за правилното изчисляване и навременното плащане на застрахователните премии. За нарушаване на процедурата за плащане на застрахователни премии към тях се прилагат различни финансови санкции:
1) за отказ да се регистрира като застраховател - глоба в размер на 10% от дължимите застрахователни премии;
2) за непредставяне на ведомост за застрахователни премии в определения срок - глоба в същия размер от размера на начислените премии за тримесечието;
3) при укриване или занижаване на сумите, върху които следва да се изчисляват застрахователните премии - глоба в размер на застрахователната премия от занижената или укритата сума, начислена над дължимото плащане на вноски, включително неустойки;
4) за забавено плащане на застрахователни премии - наказателна лихва за всеки ден забава.
За неработещото население вноските за задължително медицинско осигуряване се заплащат от органите на изпълнителната власт, като се вземе предвид обемът на програмите за териториално задължително медицинско осигуряване в рамките на средствата, предвидени в съответните здравни бюджети. Неработещото население включва: деца, студенти, инвалиди, пенсионери, безработни.
Органите на изпълнителната власт са длъжни ежемесечно, не по-късно от 25-о число, да превеждат средства за задължително медицинско осигуряване на неработещото население в размер на 1/3 от тримесечния размер на средствата, предвидени за тези цели.
Прехвърлянето на средства към териториалните фондове на CHI трябва да се извършва съгласно стандарта, който се установява въз основа на цената на териториалната програма CHI. Към днешна дата обаче задълженията на местните администрации да плащат застрахователни премии са много неясни. Ако за осигурените - икономически субекти тарифата е установена от федералния закон, тогава за органите на изпълнителната власт се използват само методологични препоръки, изготвени от самия фонд CHI.

Застрахователи в системата CHI.
Съгласно Закона "За здравното осигуряване на гражданите в Руската федерация" има три групи субекти на управление на организацията и финансирането на CHI. Тези субекти сключват договори за изпълнение на задължително медицинско осигуряване, събират и натрупват застрахователни премии, насочват средства за заплащане на медицински услуги. От гледна точка на застраховането те действат като застрахователи, но имат съществени различия и имат строго разграничени правомощия за извършване на конкретни застрахователни операции.
1-во ниво на осигуряване в системата CHI представлява Федералния фонд MHI (FFOMS), който осигурява общо регулаторно и организационно управление на системата MHI. Самият той не извършва застрахователни операции и не финансира системата за задължително медицинско осигуряване на гражданите. Фондът е създаден за осъществяване на държавната политика в областта на здравното осигуряване, като ролята му в ОЗО се свежда до общото регулиране на системата, което се постига както чрез регулаторното регулиране на основните разпоредби на ООЗ на територията на Руската федерация и чрез финансово регулиране на прилагането на здравно осигуряване на гражданите в съставните образувания на Руската федерация ...
ФЗОК е независима държавна финансова и кредитна институция с нестопанска цел, която се отчита пред Законодателното събрание и правителството на Руската федерация. Всяка година бюджетът на фонда и докладът за неговото изпълнение се одобряват от Държавната дума.
Финансовите средства на фонда се формират от:

част от застрахователните премии на предприятия, организации и други стопански субекти (0,2% от ФОП);

вноски на териториални фондове на ЦЗИ за изпълнение на съвместни програми;

средства от федералния бюджет за изпълнение на републикански програми за задължително медицинско осигуряване;

доходи от използване на временно свободни средства на фонда чрез внасяне на тези средства в банкови депозити и във високоликвидни ДЦК.

Функциите на Федералната ФЗОК включват:

финансиране на целеви програми в рамките на задължителното медицинско осигуряване;

утвърждаване на типови правила за задължително медицинско осигуряване на граждани;

разработване на нормативни документи;

участие в разработването на основната програма за задължително медицинско осигуряване за цялата територия на Руската федерация;

участие в организацията на териториалните фондове на ООЗ;

международно сътрудничество в областта на МС;

осъществяване на финансово-кредитни дейности за изпълнение на задачите по финансиране на ЦЗИ;

извършване на научноизследователска работа и обучение на специалисти за задължително медицинско осигуряване.

Управлението на фондацията се осъществява от нейния съвет и постоянната изпълнителна дирекция. Управителният съвет включва представители на федералните органи на изпълнителната власт и обществените сдружения.
2-ро ниво на организация на задължителното здравно осигуряване представлявано от териториалните фондове на ФЗОК и техните клонове. Това ниво е основното в системата, тъй като именно териториалните фондове събират, акумулират и разпределят финансовите ресурси на ЦЗИ.
Териториалните ФЗДО са създадени на територията на съставните образувания на Руската федерация, са независими държавни финансови и кредитни институции с нестопанска цел и се отчитат пред съответните представителни и изпълнителни органи.
Финансовите средства на TFOMI са държавна собственост, не са включени в бюджетите, други фондове и не подлежат на изтегляне. Те се образуват поради:

част от застрахователните премии, заплащани от предприятия, организации и други стопански субекти за задължително медицинско осигуряване на работещото население;

средствата, предвидени в бюджетите на съставните образувания на Руската федерация за задължително медицинско осигуряване на работещото население (3,4% от заплатите);

доходи, получени от използването на временно свободни средства чрез инвестирането им в банкови депозити и ДЦК;

средства, събрани в резултат на регресни искове срещу застраховани, лечебни заведения и други лица;

средства, получени от прилагането на финансови санкции към застрахованите за нарушение на реда за плащане на застрахователни премии.

събира застрахователни премии за задължително медицинско осигуряване;

финансиране на териториални програми за ОЗИ;

сключва споразумения с медицински застрахователни организации (ЗО) за финансиране на програмите за ОМС, осъществявани от ХМО в съответствие с диференцираните стандарти за душ, одобрени от TFOMI;

извършват инвестиционни и други финансови и кредитни дейности, включително предоставяне на заеми на медицински застрахователни организации в случай на обоснован недостиг на финансови средства;

формират финансови резерви за осигуряване на устойчивост на работата на CHI, включително стандартизиран запас за безопасност в размер на двумесечно финансиране за териториални програми (сега резервът е намален до ½ от месечния обем);

изравняване на условията за финансиране на задължителното медицинско осигуряване на територията на градовете и областите;

разработва и утвърждава правилата за задължително медицинско осигуряване на гражданите на съответната територия;

организира банка с данни за всички притежатели на полици и следи процедурата за изчисляване и навременно плащане на застрахователни премии;

участват в разработването на тарифи за заплащане на медицински услуги;

взаимодействат с федерални и други териториални фондове.

Управлението на дейността на TFOMS също се осъществява от съвета и изпълнителната дирекция. Председателят на съвета се избира от съвета, а изпълнителният директор се назначава от местната администрация.
За да изпълнява функциите си, TFOMS създава клонове в градове и региони. Клоновете изпълняват задачите на TFOMI за събиране на застрахователни премии и финансиране на застрахователни медицински организации. При липса на организации за медицинско осигуряване на дадена територия, клоновете имат право да извършват задължително медицинско осигуряване на самите граждани, т.е. и натрупват застрахователни премии, и се разплащат с лечебни заведения.
3-то ниво в изпълнението на CHI представляват здравноосигурителни организации. Именно на тях според закона е възложена пряката роля на застрахователя. Здравноосигурителните организации получават финансови плащания за осъществяване на задължително здравно осигуряване от TFOMS по стандартите на глава от населението в зависимост от размера на възрастовата и полова структура на осигуреното от тях население и извършват осигурителни плащания под формата на плащане за предоставени медицински услуги на осигурени граждани.
Съгласно наредбата за медицинските застрахователни организации, които извършват CHI, юридическо лице с всякаква форма на собственост и организация, предвидена от руското законодателство и лицензирана за извършване на CHI, издадена от Департамента за застрахователен надзор, може да действа като MCI.
SMO има право да извършва едновременно задължителни и доброволни МС на граждани, но няма право да извършва други видове застрахователни дейности. В същото време финансовите средства за задължително и доброволно осигуряване се отчитат от ООП поотделно. CMO нямат право да използват преведените им средства за изпълнение на CHI за търговски цели.
CMO изграждат своите застрахователни дейности на договорна основа, като сключват четири групи договори:
1. Застрахователни договори с предприятия, организации, други стопански субекти и местната администрация. При такива договори се определя контингентът на осигурените в тази ЗИО.
2. Споразумения с ТФОМИ за финансиране на задължително медицинско осигуряване на населението в съответствие с броя и категориите осигурени лица. Финансирането се извършва по диференциран стандарт на глава от населението, който отразява стойността на програмата за териториално задължително медицинско осигуряване на жител и половата и възрастова структура на осигурения контингент.
3. Договори с лечебни заведения за заплащане на услуги, предоставени на осигурените от даденото здравноосигурително дружество граждани.
4. Индивидуални договори за задължително медицинско осигуряване с граждани, т.е. полици за задължително медицинско осигуряване, в съответствие с които се предоставя безплатна медицинска помощ в рамките на програмата за териториално задължително медицинско осигуряване.
Всички взаимоотношения в системата на CHI се регулират въз основа на териториални правила на CHI, които трябва да отговарят на стандартните правила на CHI от 01.12.93, одобрени от Федералния фонд CHI и съгласувани с Rosstrakhnadzor.
По този начин дейностите на CMO представляват последния етап от прилагането на разпоредбите на CHI. Основната му задача е изплащането на застрахователни искове. В тази връзка основните функции на QS са:

участие в подбора и акредитацията на лечебни заведения;

заплащане на медицински услуги, предоставени на осигурените;

контрол върху обема и качеството на предоставяните медицински услуги, включително подаване на регресни искове и искове до лечебни заведения за нарушаване на условията за задължително медицинско осигуряване или увреждане на застрахования;

формиране на застрахователни резерви: резерв за заплащане на медицински услуги, резерв за финансиране на превантивни мерки и резервен резерв;

инвестиране на временно свободни средства в банкови депозити и държавни ценни книжа.

Съставът и стандартът на разходите за водене на OMI дело, както и стандартите на застрахователните резерви като процент от средствата, преведени на застрахователни компании за провеждане на OMI, се определят от TFOMI. Сумата на превишението на приходите над разходите се използва за попълване на резервите за задължително медицинско осигуряване по начин и размер, определени от ЗТФОМ.
Размерът на средствата, превеждани месечно от териториалния фонд на застрахователна медицинска организация за заплащане на медицински услуги на осигурените, се определя от броя на осигурените в тази организация и средния стандарт за финансиране на глава от населението (NF), изчислен по начина, утвърден от Федералния фонд MHI и съгласувано с Министерството на здравеопазването на Руската федерация и Министерството на финансите на Руската федерация.
1) Средният стандарт за финансиране на глава от населението NF се определя като коефициент на разделяне на сумата на средствата, събрани от фонда за месеца, минус удръжките за попълване на нормализирания осигурителен запас (максималната му стойност е два пъти разходите за предоставяне на медицинска помощ за предходен месец) и разходите за правене на бизнес по територията на населението. Ако фондът разполага с допълнителни средства, НФ се умножава по индексационния коефициент (Кин), съгласуван от фонда с органите на изпълнителната власт, сдруженията на медицински осигурителни организации и професионалните медицински асоциации.
2) Диференцираният стандарт на глава от населението (Nfd) за клоновете на фонда, използван за изравняване на средствата на ЧЗИ в рамките на територията, се изчислява като произведение на Kin * Nf * Kpz,
където Kpz е коефициентът на предишни разходи, определен в относителни единици въз основа на финансови отчети за изпълнение на бюджетите за здравеопазване, разпределени на бранша за последните три години.
3) Диференцираният стандарт на глава от населението (Nsd) за финансиране на застрахователни медицински организации се изчислява като произведението на Nfd * Kpv,
където Kpv е средното съотношение на разходите за възраст и пол за контингента, осигурен от организацията, определен на базата на съотношението на разходите за всяка от възрастовите и полови групи спрямо референтните (обикновено осигурени на възраст 20 - 25 години) и дела на всяка от възрастовите и полови групи в осигурения контингент.
В момента се използват няколко метода за заплащане на медицински услуги. За да плащат за лечение в болници, те използват:

плащане по разходна оценка (финансирано от 11,2% от болниците в началото на 1996 г.);

средната цена на лекувания пациент (7,5%);

на лекуван пациент по клинично-статистически групи (CGS) или медико-икономически стандарти (MES) (50,4%);

брой леглодни (29,4%);

комбиниран начин на плащане (1,5%).

Заплащането за лечение в амбулаторни клиники се извършва от:

по оценка на разходите (20,3% от поликлиники);

според средния стандарт на глава от населението (16,6%);

за определени услуги (29,5%);

за лекувания пациент (27,6%);

комбиниран начин на плащане (6%).

Понастоящем в системата на CHI няма единна система за плащане на медицински услуги. Тази ситуация е характерна за преходния период в организацията на задължителното медицинско осигуряване. Най-ефективният начин за плащане на медицински услуги днес експертите считат заплащането за лекуван пациент, т.е. завършен случай на лечение.
Представеният по-горе механизъм за функциониране на ЦЗИ отразява принципите на организация и финансиране на системата, които са залегнали в законодателството за здравно осигуряване на гражданите.
Въпреки това, практиката на въвеждане на задължително медицинско осигуряване в съставните образувания на Руската федерация показва, че в момента все още не е възможно да се съобразят напълно функциониращите териториални системи за задължително медицинско осигуряване с изискванията на законодателството. Днес има четири варианта за организиране на задължително медицинско осигуряване в различни съставни образувания на Руската федерация.
Първият вариант по същество съответства на законодателната рамка и най-пълно отчита принципите на прилагане на държавната политика в областта на МС. Съгласно тази опция всички задължителни предмети работят в системата CHI. Средствата от притежателите на полици (предприятия и изпълнителни органи) се превеждат по сметката на TFOMI. Фондът натрупва събраните средства и при сключване на договори с ХИО прехвърля на тези организации дължимите им дялове за финансиране на ЦЗИ. CMO работят директно с медицинските институции и обществеността. Най-големите проблеми при такава организация на задължителното медицинско осигуряване възникват при сключването на договори за осигуряване на населението. Законодателството залага два принципа за сключване на такива договори: или с местната администрация, или с работодатели. За съжаление към момента сключването на индустриални застрахователни договори директно между работодатели и здравноосигурителни дружества не е получило правилно разпределение. По принцип представители на местната администрация участват в сключването на застрахователни договори, което премахва основните платци на застрахователни премии - работодатели от сферата на контрол върху изпълнението на задължителното медицинско осигуряване и избора на лечебни заведения за техните служители. Според първия вариант системите за задължително медицинско осигуряване функционират в 19 съставни образувания на Руската федерация, обхващащи повече от 30% от населението: градовете Москва, Санкт Петербург, Волгоград, Москва, Калининград, Новосибирск, Кемеровски области, Ставропол Територия и някои други.
Вторият вариант е комбинираната CHI система. Това означава, че застраховането на гражданите (издаване на полици и финансиране на лечебни заведения) се извършва не само от медицински застрахователни организации, но и от клонове на TFOMS. Това е най-разпространената схема за организиране на задължително медицинско осигуряване, която обхваща 36 съставни единици на Руската федерация, или 44,8% от населението.
Третият вариант се характеризира с пълното отсъствие на CMO в системата CHI. Техните функции бяха поети от TFOMS и техните клонове. Такава организация на задължителното медицинско осигуряване е разработена в 17 съставни единици на Руската федерация и обхваща 15% от населението. Изпълнението на всички функции от TFOMI в рамките на CHI се предлага от много специалисти като основен принцип на възможната реформа на CHI. В момента обаче няма значителни подобрения в медицинските грижи в тези субекти. По-скоро, напротив, подобна организация на местно самоуправление се свързва със слабо социално-икономическо развитие на региона.
Четвъртият вариант се характеризира с липсата на задължително медицинско осигуряване в регионите като такова по принцип. В тези съставни образувания на Руската федерация задължителното медицинско осигуряване се извършва само по отношение на събирането на застрахователни премии за работещото население. Местните здравни власти управляват събраните средства, като директно финансират лечебните заведения. Тази ситуация е типична за 17 региона и обхваща 9,2% от населението на страната: републиките на Северен Кавказ, Източносибирската област, Смоленска, Кировската, Нижни Новгородската област и др.

Заключение.
Въпреки факта, че здравното осигуряване, както всички други видове застраховки в Русия през последните 10 години, направи огромна крачка напред, ние все още изоставаме от развитите страни по този показател. И следователно, както и за много други сфери на икономиката, които дойдоха при нас след перестройката, за застраховането в Русия се откриват огромни възможности за развитие. Здравното осигуряване също е много важно за развитието на родната здравна и медицинска система.

Списък на използваната литература:
1. Основи на застрахователната дейност Т.А. Федорова
и др.................

В резултат на изучаването на главата, ученикът ще:

зная история на развитие, основни понятия, структура и правни основи на здравноосигурителната система, ролята на здравното осигуряване във финансирането на здравеопазването;
да може да формулира целта, задачите и условията на задължителното и доброволното здравно осигуряване;
собствен методи за съставяне на програми за доброволно здравно осигуряване.

Ключови термини:медицински грижи, медицински грижи, обществено здраве, социално подпомагане, медицинско и медицинско и социално осигуряване, задължително и доброволно медицинско осигуряване, програма за държавни гаранции за безплатно предоставяне на медицинска помощ на граждани, програми за задължително и доброволно медицинско осигуряване, наличието на медицинско обслужване, застрахователна ставка.

Исторически преглед на развитието на здравното осигуряване в Русия

Развитието на здравното осигуряване като един от начините за финансиране на здравеопазването е неотделимо от развитието на здравеопазването. Има няколко етапа в развитието на общественото здравеопазване (здравеопазване), т.е. организиране на предоставянето на медицинска помощ на цялото или на значителна част от населението на страната и съответстващо на тези етапи от формирането и развитието на медицинското осигуряване в Русия. На първи етаппредоставяна е обществена медицинска помощ под формата на благотворителност и социални грижи за болни. На този етап не са използвани осигурителни механизми за финансиране на общественото здравеопазване. Средствата за оказване на помощ се отпускат от богати хора, църквата, а по-късно - и от държавата.

Втора фазаразвитието на народното здравеопазване се свързва с премахването на крепостното право и развитието на земското самоуправление. На този етап за финансиране на здравеопазването се прилагат принципите на взаимното осигуряване.

Трети етапразвитието на общественото здраве през последната трета на XIX век. в Русия се свързва с възникването и развитието, както в повечето развити европейски страни, на задължителното медицинско и социално осигуряване, първоначално под формата на взаимно осигуряване.

Медицинско и социално осигуряване- формата на обществена организация и финансиране на предоставянето на медицинска помощ за част или за цялото общество.

Първите държавни законодателни актове въведоха елементи на задължителното медицинско и социално осигуряване в Русия за работниците в минната индустрия и железопътния транспорт, където се наблюдаваха най-опасните условия на труд. На 6 март 1861 г. е приет Законът „За задължителното учредяване на спомагателни дружества в държавните минни комбината”. Посоченият закон препоръчва устройство при дружества на здравни каси за издаване на обезщетения на членове на минни дружества, както и еднократни помощи на членове на техните семейства. Управлението на такава хазна се осъществяваше от съвет, чиито членове се избираха измежду членовете на хазната, а председателят се назначаваше от минния началник измежду инженерите или длъжностните лица. Всички служители на този завод бяха членове на партньорството. Специални осигурителни фондове са формирани в болничните каси за сметка на еднократни държавни дарения, задължителни удръжки от заплати (2-3%) на работниците и равни вноски от администрациите на растенията (работодателите), от които се получават обезщетения за болест, пенсии на хора с увреждания , вдовици и сираци бяха платени. Общо 14 такива партньорства са създадени в държавни минни заводи. Към 1 януари 1886 г. те имат 6659 членове и капитал от 613 612 рубли.

Наред със земската медицина започва да се развива и фабричната медицина, която е елемент от задължителното медицинско и социално осигуряване на работещото население. През 1866 г. е приет закон, задължаващ собствениците да предоставят безплатна медицинска помощ на работниците, за да създават болници (болнични помещения) в размер на 1 легло на 100 работници в големи фабрики и заводи с 1000 или повече работници и да ги поддържат за своя сметка.

Законът не беше изпълнен изцяло. Отворен през 1870-1880 г. болниците в големите фабрики бяха слаби и не можеха да осигурят медицинска помощ на всички работници, нуждаещи се от фабрика или фабрика. Медицинските грижи, предоставяни на работниците във фабриките, са незадоволителни и обхващат само 20-30% от всички промишлени работници. До 1907 г. само 38% от всички заводи и фабрики в страната са получили медицинска помощ. Останалите работници, както и останалата част от населението, ползваха на общи начала градски и районни лечебни заведения, като от тях се събираше болнична такса.

Въвеждането в Русия на медицинско и социално осигуряване на базата на здравни каси беше подготвено от предишното развитие на социалното взаимно осигуряване. Законът от 23 юни 1912 г. се състои от четири отделни правни разпоредби, действието на които е взаимосвързано:

1. Закон и Правилник за осигуряване на участие на работниците.
2. Закон и правилник за осигурителния съвет на работниците.
3. Закон и Наредба за осигуряване на работници в случай на заболяване.
4. Закон и Правилник за застраховане при злополука на работниците.

Законите влизат в сила на 1 януари 1913 г. и послужиха като основа за въвеждането на два вида задължителни застраховки: за болест и срещу трудови злополуки. Задължението за застраховане в същото време се разпростира върху широк кръг промишлени предприятия с машини и двигатели, с брой работници и служители от най-малко 20 души; както и на промишлени предприятия, които не са разполагали с машини и двигатели - с брой работници и служители най-малко 30 души. Строителни работници, селскостопански работници, служители в търговията, занаятчии и служители не подлежаха на задължително застраховане въз основа на горните закони.

Застраховка за болесте трябвало да се извършва чрез здравните (осигурителните) каси. Първоначално касите бяха създадени само:

а) за издаване на обезщетения на участниците във връзка с тяхното заболяване;
б) обезщетения за погребение в случай на смърт на член на съкровищницата;
в) обезщетения за член на фонда в случай на нараняване, но само за времето на лечението и до изясняване на резултата от нараняването;
г) обезщетения за родилки.

Броят на членовете на отделна здравноосигурителна каса не трябва да бъде по-малък от 200 души. При по-малък брой трябваше да се създаде обща (унифицирана) каса за няколко предприятия. Всички работници и служители на предприятието (или няколко предприятия), в което е създадена касата, са били длъжни да станат негови членове от деня на откриване на касата. Тези, които дойдоха на работа, по-късно станаха членове на фонда от деня, в който бяха приети на работа.

Касите бяха създадени въз основа на Устава, управлявано от общо събрание на делегатите, което беше орган за вземане на решения и решаваше основни въпроси. В броя на делегатите са включени лица, избрани от работниците-членове на фонда, както и представители на собственика на предприятието, които независимо от броя им са имали 2/3 от гласовете от броя на гласовете на работниците присъства на срещата. Събранието винаги се ръководи от собственика на предприятието или негов представител.

Общото събрание на здравната каса избра членовете на съвета на директорите, одитния комитет, изслуша и одобри годишния отчет на съвета, избра и разгледа жалби от членовете на съвета относно действията на съвета. Освен това законът предостави на срещата правомощията да решава следните важни въпроси, пряко свързани с условията на осигуряване:

- установяване на точния размер на осигурителните вноски в случай на заболяване на член на фонда и обезщетения за раждащи жени;
- предоставяне на право на заплащане за лечение на членове на семейството на участник (член) на фонда и определяне на максималната сума, която фондът може да изразходва във всеки отделен случай;
- утвърждаване в границите, установени със закон, на конкретния размер на застрахователните премии, които трябва да бъдат заплатени от членовете на фонда и др.

Управителният съвет беше изпълнителен орган на здравната каса. Състои се от представители на работниците, които се избират от общото събрание измежду присъстващите на събранието, и представители на работодателя, определени от собственика на предприятието. Броят на избраните лица винаги трябва да е на човек. повече от броя на назначените1. Управителният съвет беше избран за срок, определен от Устава на касата. Председателят на УС и неговите заместници се избират от УС измежду избраните в УС лица. Но в устава на касата можеше да се определи, че председателят на борда е собственик на предприятието. В този случай не са проведени президентски избори.

Средствата на касата се състояха от вноски от служители и работодатели. Работниците плащаха от 1 до 2% от заплатите (3% бяха разрешени в малки каси), работодателят плащаше от 0,7 до 1,3% от размера на заплатите на работниците. Размерът на вноските във всяка здравноосигурителна каса се определя от общото събрание на комисарите. В съответствие със законодателството застрахователните премии не са удържани от членовете на фонда по време на заболяването.

Колкото по-висок е доходът на служителя, толкова по-висок е процентът на неговите задължителни здравноосигурителни вноски. Вноските се начисляват върху приходи, които не надвишават 5 рубли. на ден или 1500 рубли. през годината. Сумите на застрахователните плащания бяха ограничени до максималната сума, изчислена от печалбата от 1500 рубли, без значение колко голяма е действителната печалба на член на хазната. Следователно тук е приложен застрахователният принцип на финансовото взаимоотношение между здравната каса и нейния член: размерът на застрахователното обезщетение е ограничен, но се определя в съответствие с платените застрахователни премии.

Касите са имали и други източници на финансови средства: приходи от имуществото на касата, дарения, наложени от борда парични неустойки, неустойки и други инцидентни постъпления.

В съответствие със законодателството паричните средства се подразделят на оборотен и свободен капитал. Текущите разходи на касата са извършени от оборотни средства, формирани от редовни вноски, надбавки и приходи от имуществото на здравната каса, както и от доброволни дарения.

Свободният капитал служи като резерв от оборотни средства и в случай на недостиг се насочва към текущи разходи. Неговите източници бяха сумите от вноски и надбавки в размер, предвиден в устава на касата. Според закона тази сума е трябвало да бъде в диапазона от 5 до 10% от сумата на касовите бележки в касата. Освен това паричното салдо беше прехвърлено в резервния капитал въз основа на резултатите от работата за годината и някои други постъпления. Ако размерът на резервния капитал достигне сума, равна на сумата от разходите на касата за последните две години, тогава удръжките към него се спират. Ако размерът му падна под размера на двугодишните разходи, тогава удръжките трябваше да бъдат подновени. Законът установи още, че когато резервният капитал достигне размера на двугодишните разходи, общото събрание на касата може да намали размера на вноските на участниците под долната граница, т.е. под 1% от размера на печалбата.

При недостатъчни средства за текущи разходи бордът на здравната каса трябваше или да увеличи вноските, или да намали разходите. Освен това законът предоставя на хазната право да получават заеми и облаги от публични средства при определени обстоятелства, за което ръководството на хазната е трябвало да изпрати искане до министъра на търговията и промишлеността. Заемите трябваше да бъдат погасени с резервен капитал.

Временно излишните средства на здравните каси трябваше да се влагат в държавни и държавногарантирани ценни книжа и ценни книжа на други държавни институции, както и в депозити и разплащателни сметки на държавна банка или държавна спестовна каса. Внасянето на такива средства по разплащателните сметки на частни кредитни институции е разрешено само със заповед на министъра на промишлеността и търговията, съгласувана с Министерството на финансите.

Средствата изплащат обезщетения в случай на заболяване, нараняване, раждане и смърт. Те оказват помощ и на членове на семейството на осигурените, но размерът на разходите за предоставяне на тази помощ не трябва да надвишава 1/3 от доходния бюджет на фонда.

Законът определя минималния и максималния размер на надбавката и сроковете за нейното издаване. Конкретният размер на надбавката се определя от самите здравни каси, които при това трябва да изхождат от финансовите си възможности.

Принципите на действие на здравната каса имаха известна прилика с принципите на ведомственото взаимно осигуряване. Финансовата устойчивост на здравноосигурителните каси беше до известна степен подкрепена от държавата, тъй като те имаха право да получават заеми и помощи от публични средства. Освен това загрижеността на държавата за финансовата стабилност на здравноосигурителните каси се прояви в установяването на правила за формиране на резервен капитал, както и в точното посочване как да се разпределят временно свободните средства на здравноосигурителните каси. .

В съответствие със Закона от 23 юни 1912 г. болничните каси са под троен надзор. Дейността им се контролира от следните организации:

1. Фабричните инспекции, които одобряваха устава на болничните каси, имаха право да проверяват фондовете на касата, да следят за правилното получаване на вноските и да събират неплатени плащания от предприемачи. Инспекторатите извършиха и проверки на регистрите и регистрите на болничните каси.
2. Застраховки на работниците (застрахователни презентации). Те включват 13 длъжностни лица и собственици на промишлени предприятия и 2 представители на работниците. Тези представителства действаха във всяка провинция и регион, както и в градове (Санкт Петербург, Москва, Одеса, Варшава). Председател на присъствието беше съответно областният управител, кметът или началникът на полицията. Работническите осигурителни служби бяха подчинени на осигурителния съвет на работниците.
3. Работнически осигурителен съвет. В съответствие със закона от 23 юни 1912 г. той е централен орган за осигуряване на работниците, създаден към Министерството на търговията и промишлеността. Състои се от 26 членове, включително заместник-министърът на търговията и индустрията, по 2 членове от Министерството на търговията и промишлеността и Министерството на вътрешните работи, по 1 член от Министерството на правосъдието, финансите и съобщенията, Главно управление на земята Управление и земеделие, и Медицински съвет, или Главна дирекция на медицинския инспектор, провинциалното земство в Санкт Петербург, градската дума на Санкт Петербург и 5 представители на собственици на фирми и участници в здравни каси. Работническият осигурителен съвет издаде

Нормативни документи за задължителното осигуряване на работниците и служителите срещу болести и злополуки. По-специално, по негова инициатива е разработен и одобрен на 6 март 1913 г. стандартен („нормален“) устав на касите за общо заболяване. Съветът разгледа и жалби относно дейността на застрахователните компании.

На работническите осигурителни бюра (застрахователни бюра) са възложени следните функции по отношение на взаимодействието със здравноосигурителните каси:

1) организационна и контролна функция, която се състои в издаване на разрешения за откриване на здравни каси и наблюдение на тяхната дейност. Присъствата трябваше да одобрят устава на касата в случай на значително отклонение от стандартния чартър; издава разрешение за свързване на няколко здравноосигурителни каси в една, извършва одити на средствата на здравноосигурителната каса, нейното деловодство, отчети за управление и др.;
2) поддържане на регистър на здравноосигурителните каси;
3) защита на интересите на членовете на здравните каси, включително разглеждане на жалби срещу фабрични инспектори, предприемачи, членове на съвета;
4) участие в установяването на отношения между здравноосигурителните каси и лечебните заведения, по-специално определянето на дневните разходи за издръжка и лечение на лица, осигурени от здравноосигурителните фондове, в болници, принадлежащи на градско или земско управление.

Съгласно законодателството здравните каси са били предназначени основно за здравно осигуряване и застраховка срещу злополука, което означава само издаване на обезщетения. Здравноосигурителните каси имаха право да оказват помощ на членове на семейството на осигурените, но цената на тази помощ не трябваше да надвишава 1/3 от доходния бюджет на здравната каса.

Законът от 23 юни 1912 г. не забранява на здравноосигурителните каси да организират медицинска помощ, а именно: да създават и поддържат собствени амбулатории, спешни кабинети и болници; сключва споразумения с градски и земски публични администрации, както и с частни лечебни заведения. Работодателят решава самостоятелно или по споразумение с управителните органи на здравноосигурителните каси за прилагането на механизми за плащане и методи за предоставяне на медицинска помощ във фабрични, земски и градски болници или в лечебни заведения на здравноосигурителната каса. Това послужи като основа за създаване на собствени лечебни заведения от здравните каси.

И здравните каси започнаха да работят в тази посока. Например, здравноосигурителната каса на Назалния завод през 1914 г., заедно с разпределянето на помощи на членовете на фондовете, започва да предоставя медицинска помощ на техните семейства, за което сключва споразумения с 19 лекари, 26 акушерки, както и като фелдшери, зъболекари и масажисти. Те приемаха болни пациенти у дома или на основното им място на работа въз основа на талони, издадени в офиса на здравната каса. По същия начин предоставянето на медицинска помощ беше организирано в други каси, например, работещи в Смоленска област, Казан.

Наред с това някои здравноосигурителни каси поеха по пътя на създаване на собствени амбулатории, болници, аптеки. Организацията на предоставянето на медицинска помощ на членовете на здравноосигурителните каси на основата на осигурителни принципи беше важен момент за организацията на тяхното медицинско обслужване. Касите по правило избираха лекарите, които могат да лекуват членовете им. Но в същото време касите успяха да следят качеството на медицинските услуги, както и съотношението цена и качество на предоставяните медицински услуги. При необходимост касата може да откаже услугите на един лекар и да сключи споразумение с друг.

Според нас е важно държавата да не положи усилия за централизиране на събирането на средства в системата на задължителното медицинско и социално осигуряване в Руската империя. Осигурителните принципи, залегнали в организацията на здравноосигурителните каси, доведоха до желанието им за сливане. В крайна сметка, колкото повече притежатели на полици в дружеството за взаимно осигуряване, толкова по-стабилно е неговото финансово положение. Съсредоточавайки в свои ръце големи финансови средства, организацията на взаимното осигуряване имаше възможност да организира предоставянето на по-качествени медицински услуги на тяхна база. В тази връзка Руската империя активизира работата по създаването на съвместни болнични каси в Санкт Петербург, Москва, Рига, Харков и други градове.

Държавата чрез Работническия осигурителен съвет и Работническото осигурително присъствие контролираше дейността на болничните каси. Но тези органи имаха главно контролни функции, те не извършваха централизирано управление на застрахователните организации. Самите каси решават такива фундаментални въпроси като определяне на размера на застрахователните премии и застрахователни плащания, определяне на кръга на осигурените лица.

Отличителна черта на здравноосигурителните каси беше, че в тяхната работа пряко участие, както материално, така и организационно, взеха собствениците на предприятия, които можеха да действат сами или чрез представители. Друга важна особеност на дейността на здравноосигурителните каси е фактът, че членовете на нейния съвет изпълняват задълженията си безплатно. Броят на здравноосигурителните каси нараства стабилно (Таблица 2.1).

Таблица 2.1

Организация на здравноосигурителните каси за задължително медицинско и социално осигуряване в Руската империя през 1914-1916 г.

С установяването на съветската власт, във връзка с началото на радикална реформа на системата за задължително медицинско и социално осигуряване, можем да говорим за четвърти етапразвитие на общественото здравеопазване и медицинското осигуряване в Русия на основата на неговата централизация и осигуряване на универсален обхват на населението.

През 1919 г. В. И. Ленин подписва Указ от 19 февруари „За прехвърляне на цялата медицинска част от бившите болнични фондове на Народния комисариат на здравеопазването“, в резултат на което целият медицински случай е прехвърлен на Народния комисариат на здравеопазването. и сто местни отдела. Указът отменя застрахователната медицина. В началото резултатите от подобна реформа в борбата с инфекциозните болести бяха доста убедителни. Значително намалява заболеваемостта от социални заболявания (туберкулоза, сифилис и др.), детската смъртност и др.

Медицинското и социално осигуряване от периода на НЕП се характеризира с изключително голям обем застрахователно покритие, широко покритие и диференциран подход към организацията на осигуряване на различни групи работници, което създава трудности при прилагането на законодателни и подзаконови актове.

Социалното здравно осигуряване обхваща всички лица, заети в държавни, обществени, кооперативни, концесионни, смесени или частни предприятия, институции, стопанства или физически лица, независимо от естеството и продължителността на работата и начина на заплащане. Застраховани са били и лицата, заети на сезонна и временна работа, селскостопански работници и работнички, работещи вкъщи, наети и свободни работници в институциите на военното и военноморското ведомство, работници в артели, чираци, работещи в предприятия, в дребното занаятчийство и занаятчийски индустрии., ученици във фабрични училища, студенти на практика, избрани служители, литературни работници. Особено трябва да се отбележи, че медицинското и социалното осигуряване се разпростира само върху служителите и практически не засяга безработното градско население и преобладаващото мнозинство от селските жители, както самостоятелно заети, така и обединени в колективни стопанства.

Обхватът на предоставянето на медицинско и социално осигуряване включва:

- оказване на медицинска помощ;
- изплащане на обезщетения при временна нетрудоспособност поради заболяване, нараняване, карантина, бременност, раждане, грижи за болен член на семейството;
- изплащане на помощи за хранене на дете и за предмети за грижи за него;
- изплащане на обезщетения за инвалидност;
- изплащане на обезщетения на членове на семейството при смърт или неизвестно отсъствие на изхранващия;
- изплащане на помощи за погребение;
- изплащане на обезщетения за безработица.

През 1924 г. в СССР работят само 956 болнични каси, което е 2,5 пъти по-малко от 1916 г. в Руската империя. Но обемът на осигурените лица е нараснал 3 пъти. В същото време средният брой на участниците в здравните каси нараства 7.2 пъти (табл. 2.2).

Таблица 2.2

Динамиката на развитието на задължителното медицинско и социално осигуряване в СССР в периода 1916-1924 г.

До 1928 г. медицинското и социалното осигуряване обхваща повече от 9 милиона души, т.е. наблюдава се положителна тенденция в нарастването на покритието на медицинското и социално осигуряване на наетото население на страната.

Отделно трябва да се отбележи, че дейността на здравноосигурителните каси се базираше на актюерски изчисления, т.е. използвани са изчисленията на застрахователните рискове и предстоящите плащания към осигурените лица за поети задължения. За определяне на параметрите на застрахователните рискове (нивото и честотата на заболеваемост, нараняване, временна и трайна неработоспособност, смъртност и други застрахователни случаи) служителите на застрахователните бюра използваха отчетни данни за резултатите от дейността за предходни години.

На 4 март 1924 г. е приет „Правилник за реда за организиране на медицинска помощ на осигурените и членовете на техните семейства и за разхода на средствата, отпуснати за тези цели”. Този документ послужи като финансова основа за завършване на формирането на системата за задължително медицинско осигуряване в съвременния й смисъл и създаване на организационна структура за медицинска помощ на осигурените граждани. Медицинска помощ на населението се оказва от държавното здравеопазване, лечебните заведения на осигурителните фондове и частните лекари и клиники. Осигурените лица са обслужвани в държавни лечебни заведения и лечебни заведения на здравноосигурителните каси за сметка на осигурителни фондове.

Нямаше достатъчно осигурителни средства за медицинско обслужване. Застрахователните премии, според изчисленията, трябваше да бъдат 25% от обема на разходите, необходими за медицинско обслужване, но всъщност покриваха не повече от 13% от необходимите разходи. В същото време в селските райони имаше особено трудна ситуация с финансирането на медицински услуги, тъй като поради ниския размер на фонда за заплати самият обем на застрахователните премии беше незначителен. Поради това беше решено фондът за медицински (медицински) грижи да бъде отделен от системата на осигурителните фондове.

От февруари 1925 г. управлението на фонда за медицинска (медицинска) помощ на осигурените лица е прехвърлено на Народния комисариат на здравеопазването на РСФСР и неговите подразделения (Народния комисариат на здравеопазването на автономните републики и провинциалните здравни управления) чрез създадени при тях отделения за медицинска помощ на осигурени лица. Управлението на фонда за пенсии и други обезщетения е прехвърлено на пряко разпореждане на социалноосигурителните органи на Народния комисариат на труда. Разходите за работата на отдела за медицинска помощ на осигурени лица възлизат на 3% от размера на застрахователните премии, събрани от осигурителните органи.

Отделите за медицинска помощ решават проблемите не само с организирането на предоставянето на медицинска помощ на осигурените лица, но и с поддържането на здравето и здравето на работниците, както и координирането на работата на други структури за решаване на лечебно-оздравителни и профилактични проблеми. На ръководството на отдела по решение на органите за социално осигуряване беше разрешено допълнително да използва средствата на местните действащи пенсионни фондове и други обезщетения за мерки за предотвратяване на заболявания и производствени наранявания, включително организиране на домове за почивка, местни санаториуми, диспансери, и т.н.

В съответствие с решенията на Централния изпълнителен комитет и Съвета на народните комисари на СССР от 15 август 1926 г. и на Централния изпълнителен комитет и Съвета на народните комисари на РСФСР от 7 март 1927 г. № 25-1, бяха направени следващите кардинални промени в системата за организиране и финансиране на медицинска помощ в рамките на медицинското и социално осигуряване:

а) всички отдели, подраздели и отдели на фондове за медицинска помощ за осигурени лица, съществували по това време в офисите на Народния комисариат на здравеопазването на РСФСР, Народния комисариат на здравеопазването на автономните републики и местните здравни власти;
б) средствата за медицинско обслужване на осигурените лица са прехвърлени на пълно управление и разпореждане на здравните органи;
в) организацията на медицинското обслужване на осигурените лица е изцяло поверена на здравния апарат;
г) е установено, че средствата от касата за медицинско обслужване на осигурените не подлежат на включване в бюджета и са съставени отделни планове и разчети за тяхното използване, като средствата могат да се използват за всички видове лечебно-профилактични грижи за осигурените;
д) определено е, че здравноосигурителните фондове са допълнение към местния и държавния бюджети и не следва да водят до намаляване на бюджетните средства за здравеопазване, посочено е, че те следва да се отчитат извън баланса според специалния доход и разходна оценка, приложена към отчета за използването на бюджетните средства;
е) се определя, че средствата на медицинската каса се превеждат: в размер най-малко 10% от общия размер на републиканските и 3% на общосъюзните фондове.

Важно!

Тези промени доведоха до сливането на медицинското и социалното осигуряване под формата на взаимно осигуряване на базата на здравни каси и държавната медицина (за държавните служители) в бюджетно осигурителна медицина.

Бюджетни средства са използвани и за заплащане на медицински услуги за осигурени лица, за които са зачислени специални суми от държавния и местния бюджет. Осигурителните фондове на касата за медицинско обслужване бяха в допълнение към бюджетните средства, освен това Главното управление на социалното осигуряване взе известно участие в тази посока на финансиране под формата на субсидии чрез консолидиране на всички фондове за медицинско и социално осигуряване.

Трудностите на здравеопазването, включително при организиране и провеждане на медицинско обслужване на осигурени лица, се дължат преди всичко на ниското ниво на бюджетно финансиране. В 38 административни територии на страната през 1926-1927г. бюджетните средства представляват едва 30.9% от размера на средствата, използвани за заплащане на медицински услуги на осигурените лица, а фондовете за задължително медицинско осигуряване – съответно 69.1%. Медицинските разходи за осигурени транспортни работници са покрити с 82,4% от здравните каси. Разви се ситуация, когато общественото здравеопазване се финансираше основно от фондовете за задължително медицинско осигуряване.

Въвеждането на бюджетно осигурителна медицина се превърна в естествено средство за централизиране на икономическото управление в изграждането на социализма. През 1920-те – 1930-те години. социалноосигурителната система на СССР достигна своя разцвет и беше практически на нивото на развитите европейски страни, изпреварвайки

Съединените щати и Япония, където социалното осигуряване все още не е съществувало по това време. През 1927 г. социалноосигурителните фондове представляват националния доход: в СССР - 4,5%, в Германия - 7,5%, във Великобритания - 3,75%. Но по-късно, започвайки през 1929 г., в резултат на възприетия политически курс за пълна централизация на управлението на цялата национална икономика на страната, медицинското и социалното осигуряване като самостоятелна система за социално осигуряване, възстановено през периода на НЕП, е по същество отново премахнато, в резултат на което здравеопазването загуби своя важен, значителен и допълнителен, а понякога и основен източник на финансиране.

Важно!

От този период можем да говорим за началото на петия етап в развитието на общественото здравеопазване – бюджетната медицина, в която не се прилагат осигурителни принципи.

Тези трансформации на съветското здравеопазване се свързват с името на Н. Семашко. Той основава предложената здравна система на няколко идеи: единни принципи на организация и централизация на системата на здравеопазване; равен достъп до здравни грижи за всички граждани; приоритетно внимание към детството и майчинството; единство на превенцията и лечението; премахване на социалните основи на болестите; участие на обществеността в здравеопазването. Всички тези идеи са разработени от много водещи лекари в Русия и света от края на 19 век. Те обаче първо бяха поставени в основата на държавната политика в Съветска Русия.

Историческа екскурзия

Трябва да се отбележи, че идеите за централизиране на здравеопазването се разглеждат много преди Октомврийската революция. Още в края на 19 век. В недрата на Министерството на вътрешните работи на Русия беше създадена комисия под председателството на професор С. Боткин, както се казваше, за „откриване на мерки за подобряване на цялостното здраве на Русия“. Комисията, сменяйки председателите си, продължи работата си почти до самото начало на Първата световна война. Последният й председател беше професор Г. Рейн, който окончателно формулира идеята за необходимостта от централизирана система за управление на здравеопазването, разработена от комисията от самото начало на нейната дейност. За да организира такава система, комисията за първи път в света разработи стандарти за предоставяне на медицинска помощ на населението (или, по съвременния начин, програми за държавни гаранции за предоставяне на медицинска помощ на гражданите).

Описвайки подхода на съвременното здравеопазване към здравните проблеми на нацията, Г. Рейн пише, че досега „медицинската работа се свеждаше главно до оказване на помощ на болните и до прекратяване на избухналите епидемии и задачата да се елиминират състоянията. благоприятстват появата и развитието на болести, а целесъобразната настройка на обществената хигиена и санитария отстъпи със силата на нещата на заден план." Планираното министерство трябваше да се заеме на първо място с обществената хигиена и санитария.

Медицинската общност обаче осъди тази идея. Срещу него се противопоставиха и повечето известни лекари, както и най-авторитетното сдружение на руските лекари - дружество "Пирогов". Всички те се опасяваха, че министерството ще се превърне в бюрократична надстройка, която ще попречи на свободното развитие на селската и градската медицина. Представителите на ведомствената медицина, която по това време вече беше широко разпространена в Русия, също не одобриха идеята. Между другото, левите партии, включително болшевиките, също не подкрепиха идеята, като се застъпваха за развитието на задължителното здравно осигуряване по примера на Германия. Въпреки това Николай II създава Главно управление на общественото здраве, което под натиска на Държавната дума, което отразява настроенията на мнозинството от тогавашната общественост по този въпрос, е ликвидирано през 1916 г.

Въпреки това, опустошението, което царува след революцията, убеди повечето лекари в необходимостта от концентрация на ресурси, управление и планиране на медицинската индустрия. А през юни 1918 г. по предложение на Всеруския конгрес на медицинските и санитарните отдели на Съветите е създаден Народният комисариат на здравеопазването. След разгорещен дебат това решение в крайна сметка беше подкрепено от дружество "Пирогов". И тогава, благодарение на усилията на Н. Семашко и неговите последователи, бюджетната система за здравеопазване вече започна да се изгражда планово.

За първи път в света беше създадена специална организация - Народният комисариат на здравеопазването за централизирано управление на здравеопазването в цялата страна, под юрисдикцията на която бяха прехвърлени всички ведомствени, земски и осигурителни лечебни заведения. В крайна сметка частната медицина беше премахната, въпреки че държавните платени поликлиники останаха. Концентрацията на ресурси в ръцете на един отдел направи възможно, дори в условията на ограничени средства (а този проблем преследваше съветската медицина през всички години на нейното съществуване), да се постигнат доста сериозни резултати, поне в преодоляването на традиционните инфекциозни заболявания, намаляването на майчината и детската смъртност, в превенцията на социалните заболявания и санитарното образование на населението. Идеята за цялостно решение на социални и научно-технически проблеми от голямо национално значение чрез концентрация на ресурси и планово управление на икономиката, колкото и банално да звучи сега, беше невероятна социална иновация по това време, която привлече вниманието на целия свят към опита на Съветския съюз.

Изградена е хармонична система от лечебни заведения, която даде възможност да се осигурят единни принципи на организация на здравеопазването за цялото население, от далечни села до столици: фелдшер-акушерски пункт - областна поликлиника - областна болница - регионална болница - специализирани медицински институти .

Въпреки всички усилия на Н. Семашко обаче не беше възможно да се включат всички лекарства в една система. Армията, железничарите, миньорите и много други ведомства, както и номенклатурата, са запазили своите лечебни заведения. Наличието на здравни грижи беше осигурено от факта, че медицинската помощ беше безплатна, всички граждани бяха разпределени в местните поликлиники по местоживеене и, в зависимост от сложността на заболяването, можеха да бъдат изпращани за лечение все по-високо по стъпките на пирамидата на здравето.

Организирана е специализирана система от лечебни заведения за деца, повтаряща системата за възрастни, от областната клиника до специализираните научни институти. В подкрепа на майчинството и детството беше организирана една и съща вертикална система – от предродилни клиники и районни родилни домове до специализирани институции.

За борба с професионалните заболявания в предприятия с вредни условия на труд бяха създадени медицински звена, които трябваше да наблюдават условията на труд и здравето на работниците. Там бяха създадени и диспансери, своеобразни санаториуми на работното място.

Впоследствие в почти всички големи предприятия се появиха медицински звена.

Н. Семашко разбираше профилактиката както в тесен, така и в широк смисъл. В тесен - като санитарни мерки, в широк - като подобряване на здравето, превенция и профилактика на заболявания. Задачата на всеки лекар и на цялата система от лечебни заведения, както вярваше Н. Семашко, беше не само да лекува, но и да предотврати болестта, която се смяташе за последица от неблагоприятни социални условия и неправилен начин на живот. В тази връзка беше обърнато специално внимание на социалните заболявания като полово предавани болести, туберкулоза и алкохолизъм. За целта е създадена система от подходящи диспансери. Те трябваше не само да лекуват, но и да наблюдават условията на живот на пациентите, като информират властите за несъответствието на тези условия със санитарните стандарти и за потенциалната заплаха, която пациентите могат да представляват за другите.

Важна превантивна мярка, според Н. Семашко, бяха ваксинацията, която за първи път придоби национален характер и послужи за премахване на много инфекциозни заболявания, и санитарно-хигиенната пропаганда, на която беше отделено голямо внимание като едно от средствата за предотвратяване на епидемии и формиране на здравословен начин на живот. В пропагандата участват много видни поети и художници, както и широката публика. Почивните къщи и санаториумите естествено бяха включени в хармоничната система за оздравяване, профилактика и здравеопазване. Санаториумите, престоят в които е бил част от лечебния процес, са били на подчинение на Народния комисариат по здравеопазване, а почивните домове са подчинени на синдикатите, т.е. обществеността или, казано на съвременен език, гражданското общество, което трябваше да следи здравето на работниците. Но Н. Семашко разбираше политиката за подобряване на здравето много по-широко, включително в нея подобряването на местата за пребиваване и създаването на подходящи жилищно-битови условия и в крайна сметка решаването на жилищния проблем, прокламирайки крайната цел на държавната санитарна политика за борба жилищни нужди на най-бедните хора.

Важно!

В началото на 90-те години на миналия век, с разпадането на СССР и началото на икономическата криза, властите на новата Русия изоставиха бюджетното финансиране на здравеопазването и възстановиха задължителното медицинско осигуряване за финансиране на медицински грижи, първоначално за работещите граждани, а след това и за гражданите. цялото население. От този момент започна и продължава шести периодразвитие на общественото здравеопазване – преминаването към преференциално финансиране на здравеопазването чрез задължително здравно осигуряване, което ще разгледаме подробно в следващите параграфи на тази глава.

Днес, като се вземе предвид рационално разбраният чуждестранен опит, много експерти смятат, че въпреки всички проблеми здравната система в Съветска Русия е била образцова и се нуждаела от усъвършенстване, а не от кардинална реформа.

Въпреки това системата, изградена от Н. Семашко и разработена от неговите последователи, въпреки цялата си стройност, която предизвика интерес в цял свят и породи маса последователи, имаше и редица недостатъци, които наред с недостига на висококачествени медицински и сервизни услуги, в крайна сметка го превърнаха в обект на остро недоволство.

Идеята за социалната обусловеност на болестите и борбата със социалните язви на първия етап от развитието на съветското здравеопазване много помогнаха за преодоляването на инфекциозните заболявания, но по-късно оказаха лоша услуга както на здравеопазването, така и на биологичната наука. Вярно е за такива заболявания като туберкулозата, чието разпространение до голяма степен се определя от условията на живот, тя се пренася и върху други заболявания - сърдечно-съдови, онкологични и много други, причините за които, както вече става ясно, могат да бъдат обяснени само частично с условия на живот. Следователно има твърде големи надежди за превенция на тези заболявания чрез социални мерки (въпреки че много са постигнати чрез социални мерки).

Стройността на системата се превърна в твърдост: пациентите бяха разпределени при конкретен лекар, в конкретна болница. Те не можеха да изберат лекар и лечебно заведение, което направи невъзможно конкуренцията между последните. Това от своя страна доведе до стагнация и липса на внимание към нуждите на пациентите. Въпреки че опитът на Великобритания, където се използва и бюджетно финансиране на здравеопазването, показва, че подобна ригидност не е присъща на системата като такава.

Но основният проблем на съветското здравеопазване, както и на съвременното руско, беше неговото хронично недофинансиране, което ставаше все по-забележимо, тъй като медицината ставаше все по-сложна и по-скъпа. Поради това много съвременни методи на лечение и лекарства в Съветския съюз не се развиха и бяха просто недостъпни за съветските граждани. В резултат на това СССР, който отначало настигна развитите страни на Запада по отношение на продължителността на живота и намаляването на детската смъртност, от 70-те години на миналия век, започна да изостава все повече и повече.

Недостатъците в здравеопазването, причинени от недофинансиране, се възприемат като недостатъци в самата система. В условията на недостиг на качествени услуги и лекарства, както при всеки недостиг, се появиха групи хора, участвали в управлението или притежаващи подходящи материални ресурси, които започнаха нелегално да купуват дефицитни услуги. Де факто недостигът доведе до заплащане на най-добрите услуги. И в контекста на избухването на кризата на цялата система вече стана невъзможно да се премахне недофинансирането.

Световният опит показва, че прилагането на пазарни критерии към медицинските услуги се оказва не само несправедливо, но и ирационално поради особената специфика на медицинските услуги, която много икономисти характеризират по следния начин:

- липса на пълна информация у пациента, необходима за рационален избор;
- несигурността на началото на заболяването: пациентите не знаят кога и от колко медицински услуги ще се нуждаят, каква е вероятността за успех на различните видове лечение;
- асиметрия на информацията, когато лекарите имат явно предимство на пазара на медицински услуги, както от страна на търсенето, така и от страна на предлагането;
- нееластично търсене на медицински услуги: техните потребители обикновено реагират зле на промените в цените.

И в този смисъл системата на Н. Семашко се оказа по-ефективна от всички останали, тъй като фокусира лекаря върху изпълнението на медицинския си дълг, а не върху печалбата, чийто произход в медицината често може да противоречи на обществения морал.

Тези проблеми са признати от съвременното Министерство на здравеопазването на Руската федерация (Министерство на здравеопазването) и медицинската общност и реформите в здравеопазването, които се провеждат днес, в крайна сметка са насочени към тяхното разрешаване.

Изпратете вашата добра работа в базата от знания е лесно. Използвайте формуляра по-долу

Студенти, специализанти, млади учени, които използват базата от знания в своето обучение и работа, ще ви бъдат много благодарни.

ВЪВЕДЕНИЕ

СТравматологията като една от формите на национална защита на населението е определена организационна система за медицинска помощ, базирана на осигурителния метод. Финансирането на здравеопазването може да се осъществява от държавата, предприятията и физическите лица. Това е изключително мобилна система от стоково-пазарни отношения, където конкретна медицинска услуга действа като продукт, а купувачът е държавата, предприятието, гражданин. Здравното осигуряване на съвременния етап в широк смисъл е нова икономическа връзка в пазарни условия. Тяхната същност е в създаването на система за здравна защита и социално осигуряване, гарантираща на всички граждани свободно достъпна квалифицирана медицинска помощ, независимо от социалния статус и ниво на доходи.

В хода на своето развитие здравното осигуряване се превърна в неразделна част от живота в много страни, което позволява на хората да придобият увереност в бъдещето. Използва се в много страни под една или друга форма.

1. КОНЦЕПЦИЯ ЗА ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ

Медицинското осигуряване е форма на социална защита на интересите на населението в здравната защита, с цел да се гарантира на гражданите при настъпване на застрахователно събитие медицинска помощ за сметка на натрупани средства и финансиране на превантивни мерки. При платената медицина този вид застраховка е инструмент за покриване на разходите за медицинска помощ, при безплатната медицина е допълнителен източник за финансиране на медицински разходи.

При медицинска застраховка интересът на застрахования е възможността за възстановяване на разходите за медицинско обслужване за сметка на застрахователя.

В повечето страни с развито платено здравеопазване здравното осигуряване е широко разпространено. Основната му цел е да увеличи максимално достъпността на медицински услуги за широк кръг от населението и по възможност да възстанови изцяло разходите на притежателите на полици.

Според световните стандарти здравното осигуряване покрива две групи рискове, произтичащи от заболяването:

· Разходи за медицински услуги за възстановяване, рехабилитация и грижи;

· Загуба на трудови доходи, причинена от невъзможност за извършване на професионални дейности, както по време на заболяването, така и след него с настъпването на инвалидността.

Застраховката за медицински разходи е застраховка срещу щети и предпазва състоянието на клиента от внезапни разходи.

Според експерти от Световната здравна организация основните причини за преминаването към застрахователна медицина са:

· Недостатъчно финансиране на здравеопазването;

· Увеличаване на използването на медицински грижи (до 60%) с „безплатно” здравеопазване;

· Увеличаване на обема и цената на медицинските услуги успоредно с нарастването на броя на лекарите;

· Недостиг на квалифицирана медицинска помощ;

· Разцветът на „сенчестата” икономика в медицината;

· Свръхцентрализация и монополизиране на финансирането и управлението на здравеопазването.

Като всяка система, застрахователната медицина трябва да се основава на определени принципи. Най-важните са следните:

1. Населението подлежи на здравно осигуряване: работещо и неработещо. Покритието на застрахования трябва да бъде изчерпателно и универсално, включително превенция, лечение и рехабилитация.

2. На всички осигурени по тази програма трябва да се осигури еднаква медицинска помощ от най-високо ниво. Това означава, че всеки вид медицинска помощ трябва да се предоставя на базата на медицински и икономически стандарти, включително определен обем и качество на медицинските услуги. Всичко извън обхвата на програмата трябва да бъде допълнително заплатено от самия пациент след предварително уведомяване.

3. Застрахователната медицина се основава на високоефективни, доказани медицински технологии. Известно е, че колкото по-добро е оборудването, толкова по-добро е качеството на лечението, което означава, че колкото по-кратък е болничният престой, толкова по-висока е ефективността.

4. Системата на задължителното здравно осигуряване се основава на невъзвръщаемост. Осигурен гражданин, който има застрахователна полица, има право да получава медицинска помощ на всяка територия на страната, независимо от мястото на пребиваване, както и избор на лечебно заведение и лекуващ лекар (в рамките на лечебните заведения, с които е сключена застраховката дружеството е сключило споразумение), т.е. принципът на териториално обслужване.

5. Всеки гражданин има право на доброволно медицинско осигуряване, на онези медицински услуги, които надхвърлят установения минимум.

6. Застрахователната медицина е медицина, която не разпознава дефицитите. На пациента се гарантира предоставянето на висококвалифицирана медицинска помощ. Винаги трябва да има свободен необходим медицински персонал, лекарства, иначе самият принцип се сблъсква.

7. Застрахователната медицина изисква висока медицинска култура и професионализъм. Всеки лекар трябва да бъде лицензиран и упълномощен да извършва конкретна дейност.

8. Застрахователната медицина не е извличане на финанси, това е приносът на финансите към здравеопазването, това е промяна в манталитета на медицинския персонал и пациентите. В ранните етапи на развитие това е начин да получите допълнителни пари.

2. ПРОИЗХОД НА ЗДРАВНООСИГУРЯВАНЕ

Предоставянето на социална помощ на граждани в случай на заболяване има доста дълга традиция. Още в Древна Гърция и Римската империя е имало организации за взаимопомощ в рамките на професионалните колежи, които събират и плащат средства в случай на злополука, нараняване, увреждане поради продължително заболяване или нараняване. През Средновековието гилдии или занаятчийски гилдии (съюзи) и църквата са участвали в защитата на населението в случай на заболяване или увреждане. Това беше първият етап от развитието на социалното осигуряване.

Социалното подпомагане в случай на заболяване обаче придобива формата на здравно осигуряване едва през втората половина на 19 век. По това време започва активно да се проявява профсъюзното работническо движение, един от най-важните резултати от което е създаването на здравноосигурителни фондове в много европейски страни. Англия и Германия са пионери в болничното застраховане. Именно в Германия през 1883 г. е издаден първият държавен закон за задължително болнично осигуряване на работниците, през 1884 г. - законът за застраховка срещу злополука, през 1889 г. - законът за осигуряване срещу старост и инвалидност. По този начин задължителното здравно осигуряване е включено в системата на социалното осигуряване като нейна най-важна част, а възникналата на нейната основа здравна система е известна в историята като „здравната система на Бисмарк”, тъй като тези закони са приети по време на неговото управление. След Германия в периода от 1887 до 1910г. подобни закони бяха приети в Австрия, Норвегия, Финландия, Швеция, Испания, Холандия, Франция.

Формирането на системата за помощ на населението в случай на заболяване в Руската империя е свързано преди всичко с развитието в края на 19 век на земската медицина, субсидирана от хазната, бюджетни средства на провинциите и окръга. власти. През 1912 г. е приет закон за въвеждане на задължително застраховане срещу злополуки и болести на работещите граждани. Приетият закон беше ограничен. От 13 милиона работници 2 милиона са били застраховани за злополука и болест. Застраховката не покрива Сибир и Централна Азия. 60% от разходите за застраховка са били платени от работници. Задължителните здравноосигурителни фондове отговаряха за здравното осигуряване и обезщетенията. Организацията на медицинските грижи не е била част от техните задължения. До началото на 1916 г. в Русия има 2 хиляди болнични каси.

Въпреки това, медицинската застраховка в предреволюционна Русия не получи такова разпространение, както в Европа. Медицинското осигуряване се развива главно само в големите предприятия в Москва и Санкт Петербург.

След революцията застраховането с помощта на здравни каси става неактуално поради въвеждането на държавния монопол в застраховането.

3. ФОРМИ НА ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ

Медицинското осигуряване може да се извършва в доброволна и задължителна форма. И двете форми имат своите предимства и недостатъци. В същото време задължителното здравно осигуряване има значително предимство - осигурява редовността на натрупване на средства, като по този начин създава възможност за планиране на медицинска помощ.

Задължителното осигуряване е неразделна част от държавното обществено осигуряване и осигурява на всички граждани и осигурява на всички граждани възможността да получават медицинска и лекарствена помощ, предоставена за сметка на задължителното медицинско осигуряване в размер и при условия, съответстващи на програмите за задължително осигуряване.

Задължителното здравно осигуряване се използва като правило в онези страни, където общественото здраве е от голямо значение. Изборът на формата на здравно осигуряване зависи от особеностите на развитието на здравеопазването и на страната като цяло. Във Франция, Канада, Германия, Холандия преобладава принципът на задължителното здравно осигуряване.

Задължителното здравно осигуряване се характеризира с това, че застрахователите плащат депозити в установени размери и в определено време, като нивото на застрахователно покритие е еднакво за всички.

При условията на задължителното осигуряване работодателите трябва да удържат осигурителни вноски от доходите си, които формират осигурителния фонд. Тези средства се използват за възстановяване на необходимото минимално ниво на разходите за лечение на осигурени работници в случай на тяхната неработоспособност.

Задължителното социално осигуряване се основава на програми за задължителни здравни грижи. Тези програми определят обхвата и условията за предоставяне на медицински услуги, гарантирани на всеки гражданин, който има право да ги ползва.

Задължителното здравно осигуряване обхваща почти цялото население и удовлетворява основните приоритетни проблеми, но не може да покрие целия обхват на рисковете. Следователно неудовлетвореният осигурителен интерес се реализира от доброволната здравноосигурителна организация.

Доброволното здравно осигуряване е подобно на задължителното и преследва същата социална цел – да осигури на гражданите гаранция за получаване на медицинска помощ чрез застрахователно финансиране. Тази обща цел обаче се постига от двете системи с различни средства. Първо, доброволното застраховане е комерсиална застрахователна индустрия, а не социално осигуряване. Второ, въпреки че и двете системи са застрахователни, задължителното здравно осигуряване се основава на принципа на застрахователната солидарност, а доброволното здравно осигуряване се основава на принципа на застрахователната еквивалентност.

По договор за доброволно медицинско осигуряване застрахованият получава онези видове медицински услуги и в размерите, за които е платена застрахователната премия.

Четвърто, участието в програми за доброволно здравно осигуряване не се регулира от държавата и отговаря на нуждите и възможностите на всеки отделен гражданин или професионален екип.

Доброволното частно здравно осигуряване малко или много присъства в почти всички страни, заемайки водещи позиции на националните застрахователни пазари. А в Съединените щати здравната система се основава изцяло на доброволно осигуряване, с изключение на много бедните. Това се дължи на факта, че финансовите средства от държавата или задължителното осигуряване, предназначени за развитието на медицината, в момента са недостатъчни, за да осигурят на населението медицинска помощ на нивото на най-съвременните медицински стандарти.

Социално-икономическото значение на доброволното здравно осигуряване се състои в това, че то допълва гаранциите, предоставени в рамките на социалното и социално осигуряване, до възможно най-високите стандарти в съвременните условия. Това се отнася преди всичко за скъпи лечения и диагностика; прилагане на най-съвременни медицински технологии; осигуряване на комфортни условия за лечение; прилагане на онези видове лечение, които са включени в обхвата на „здравни грижи по здравословни причини“.

По този начин доброволното здравно осигуряване има редица предимства, които дават възможност за придобиване на увереност в бъдещето и известна защита срещу негативните последици от загубата на здраве.

Опитът на чужди страни обаче показва, че доброволното медицинско осигуряване има и недостатъци: покритие на застраховката за няколко вида медицински грижи; твърд избор на застрахователи според критериите за вероятност от застрахователни плащания; скъпа процедура за финансиране; зависимост на обема на медицинска помощ от платежоспособността на клиента или финансовото състояние на работодателя.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Цялата здравноосигурителна система е създадена с основна цел: да гарантира на гражданите, в случай на застрахователно събитие, получаване на медицинска помощ за сметка на натрупани средства и финансиране на превантивни мерки, подобряване на качеството и разширяване на обема на медицинска помощ чрез:

1. радикално увеличение на разходите за здравеопазване;

2. децентрализация на системата за управление на здравните каси;

3. материален интерес и отговорност на медицинските работници от крайните резултати от работата им;

4. икономическия интерес на предприятията от поддържане здравето на работниците;

5. икономическия интерес на всеки човек от поддържане на здравето му.

Здравното осигуряване е един от най-важните видове социално осигуряване, който има повече предимства, отколкото недостатъци в полза на въвеждането на здравноосигурителна система.

Ефективността на здравното осигуряване е доказана в цял свят, където здравните системи, базирани на здравно осигуряване, съществуват от десетилетия. Само в САЩ обаче има само доброволно здравно осигуряване. В европейските страни съществува система, която предвижда наличието на задължителна здравна застраховка и до известна степен се допълва от доброволна. Според огромното мнозинство от експертите, такава система е най-правилната и оптимална.

СПИСЪК НА ИЗПОЛЗВАНАТА ЛИТЕРАТУРА

1. Govorushko T.A. Застрахователни услуги. - К: Център за учебна литература,

2. Застраховка / изд. Шахова В.В., Ахвледиани Ю.Т. - М: Unity-Dana,

3. Федорова Т.А. Основи на застрахователната дейност. - SPb: Петър, 2001. - 280 с.

4. Пилипцевич Н.Н.,. Павлович Т. П .. Медицинска застраховка.

Минск: "Мински държавен медицински институт",

5. Сербиновски Б.Ю., Гаркуша В.Н. Застрахователен бизнес. - М: Единство,

Подобни документи

Изучаване на концепцията за застрахователно събитие. Характеристики на задължителното и доброволното осигуряване. Историята на възникването и развитието на здравното осигуряване. Правна рамка за здравно осигуряване в Русия. Структурата на тарифата за заплащане на медицински грижи.

Презентацията е добавена на 14.02.2016 г

Задължителното здравно осигуряване като форма на социална защита на интересите на населението в здравната защита. Гаранция на гражданите при настъпване на застрахователен случай за получаване на безплатна медицинска помощ. Проблеми на медицинското осигуряване в Русия, тяхното решение.

презентация добавена на 11/11/2011

Историята на създаването на фонда за задължително здравно осигуряване в Руската федерация. Държавни задължения за предоставяне на безплатна медицинска помощ. Основните насоки на функциониране и реформиране на системата за задължително здравно осигуряване.

курсова работа, добавена на 05/10/2011

Разглеждане на целите и принципите на здравното осигуряване, системата на неговото финансиране и перспективите за развитие. Отличителни черти на доброволното здравно осигуряване в Руската федерация. Гарантиран минимум от безплатни медицински грижи.

дисертация, добавена на 31.10.2014г

Разкриване на характеристиките и общите характеристики на здравноосигурителната система на Руската федерация. Задължителното и доброволното осигуряване като модел на медицинско осигуряване в Руската федерация. Анализ на отличителните черти на доброволното здравно осигуряване.

курсова работа е добавена на 26.06.2011 г

Произходът на застрахователната медицина в Русия. Развитие и регистрация на здравноосигурителната система в Русия. Правни, икономически и организационни основи на медицинското осигуряване на населението на Русия. Целта на здравното осигуряване е да гарантира, че получавате помощ.

курсова работа, добавена на 01/12/2009

Субекти и преки участници в здравното осигуряване, неговите функции. Същността и особеностите на задължителното и доброволното здравно осигуряване. Застрахователни медицински организации на Красноярския край. Видове и условия за предоставяне на медицинска помощ.

Презентацията е добавена на 20.12.2011 г

Понятието и предназначението на здравното осигуряване, цели и значение в обществото. Размерът на предоставената безвъзмездно медицинска помощ по задължителната медицинска застраховка. Ползи и ред за осъществяване на Доброволно здравно осигуряване, видове и покритие. Същността на застрахователния риск.

резюме, добавен на 20.05.2010

Правни основи на здравната защита в Русия. Проблеми с предоставянето на безплатни медицински грижи на универсална основа. Доброволно здравно осигуряване. Основните насоки за подобряване на системата за задължително здравно осигуряване.

курсова работа, добавена на 21.04.2011

Социално-икономическа същност на здравното осигуряване, основните видове застраховки в системата. Държавен фонд за задължително здравно осигуряване. Организация на здравноосигурителната система в Русия: начини за решаване на проблеми и перспективи.

В Русия здравното осигуряване датира от времето на Руската империя и е свързано с развитието в края на 19 век. земска медицина, субсидирана от хазната, средства на окръжните и окръжните власти. Медицинското осигуряване не получава широко разпространение в предреволюционна Русия поради аграрния си характер и много краткия период на следреформено капиталистическо развитие, както и поради липсата на опит в развитието на тази индустрия по това време.

Появата на елементи на социалното осигуряване и застрахователната медицина в Русия започва през 18 - началото на 19 век. Първото застрахователно дружество в Русия, което се занимаваше със застраховка срещу злополука и живот, се появява през 1827 г. в Санкт Петербург. Г.В. Сюлейманов. Социално осигуряване и социално осигуряване // М. 1998

Развитието и формирането на системата за задължително здравно осигуряване в Русия протича на няколко етапа. В. И. Стародубцев Savelyeva E.N. Характеристики на здравното осигуряване в съвременна Русия // Руски медицински журнал. - 1996. - No1.

Етап 1. От март 1861 г. до юни 1903 г. През 1861 г. е приет първият законодателен акт, който въвежда елементите на задължителното осигуряване в Русия. В съответствие с този закон към държавни минни заводи се създават дружества и към дружества се създават спомагателни фондове, чиито задачи включват: издаване на обезщетения за временна неработоспособност, както и пенсии на членове на дружеството и техните семейства, приемане депозити и издаване на заеми.

Работниците, които плащаха установените вноски (в рамките на 2-3% от заплатите), стават участници в спомагателния фонд на минните заводи. През 1866 г. е приет закон, според който работодателите, собствениците на фабрики и заводи трябва да имат болници, броят на леглата в които се изчислява според броя на работниците в предприятието: 1 легло на 100 работници. Отворен през 70-80-те години на XIX век. в големите фабрики болниците бяха малко на брой и не можеха да осигурят всички нуждаещи се от медицинска помощ. Като цяло медицинското обслужване на работниците в завода беше крайно незадоволително.

Етап 2. От юни 1903 г. до юни 1912 г. е приет Законът „За възнагражденията на гражданите, пострадали от злополуки, работници и служители, както и членове на техните семейства във фабрики, минна и минна промишленост“. Съгласно този закон работодателят носи отговорност за вреди, причинени на здравето в случай на трудови злополуки, той предвижда задължението на предприемача и хазната да изплаща възнаграждение на пострадалите или членовете на техните семейства под формата на обезщетения и пенсии.
Етап 3. От юни 1912 г. до юли 1917 г. През 1912 г. Третата държавна дума прави много за социалното обновление на страната, включително на 23 юни 1912 г. е приет Законът за осигуряване на работниците в случай на болест и злополука – законът за въвеждането на задължително здравно осигуряване на работещите граждани.

През декември 1912 г. е създаден Застрахователният съвет. През януари 1913 г. в Москва и Санкт Петербург са открити застрахователни бюра. От юни-юли 1913 г. в много територии на Руската империя се създават болнични каси. През януари 1914 г. започват да се появяват застрахователни дружества, които осигуряват работници в случай на злополуки. Според закона от 1912 г. медицинска помощ за сметка на предприемач се предоставя на член на здравноосигурителната каса в четири вида:

1) първоначална помощ при внезапни заболявания и злополуки;
2) амбулаторно лечение;
3) акушерство;
4) болнично (легално) лечение с пълна подкрепа за пациента.

Етап 4. От юли 1917 г. до октомври 1917 г. След Февруарската революция от 1917 г. на власт идва Временното правителство, което от първите стъпки на своята дейност започва реформи в областта на задължителното здравно осигуряване (Новела от 25 юли 1917 г.), включващи следните основни концептуални разпоредби:
1) разширяване на кръга на осигурените, но не за всички категории работници;
2) предоставяне на право на здравноосигурителни фондове да се сливат, ако е необходимо, в общи фондове без съгласието на предприемачите и застрахователното присъствие (областни, общоградски здравноосигурителни каси);
3) повишени изисквания за независими здравноосигурителни каси по отношение на броя на участниците: те трябваше да имат най-малко 500 души;
4) пълно самоуправление на здравноосигурителните каси от работещите, без участието на предприемачи.
Етап 5. От октомври 1917 г. до ноември 1921 г. съветското правителство започва дейността си по реформата на социалното осигуряване с Декларацията на Народния комисар на труда от 30 октомври (12 ноември) 1917 г. за въвеждане на „пълно социално осигуряване“ в Русия.

Основните разпоредби на Декларацията бяха както следва:

1) разширяване на осигуряването за всички служители без изключение, както и за бедните в градовете и селските райони;
2) разширяване на застраховката за покриване на всички видове инвалидност (при болест, нараняване, инвалидност, старост, майчинство, вдовство, сирачество, безработица).
3) Реформите, извършени от съветското правителство, допринесоха за прилагането на пълно социално осигуряване на основата на пълна централизация.
19 февруари 1919 г. V.I. Ленин подписва указ „За прехвърляне на цялата медицинска част от бившите болнични фондове на Народния комисариат на здравеопазването“, в резултат на което целият медицински бизнес е прехвърлен на Народния комисариат на здравеопазването и неговите местни отдели, а парите медицината беше премахната. Резултатите от тази реформа са значително намаляване на заболеваемостта от социални заболявания (туберкулоза, сифилис и др.), детската смъртност и др.
Етап 6. От ноември 1921 г. до 1929 г. От 1921 г. в страната е провъзгласена нова икономическа политика (НЕП) и правителството отново се насочва към елементите на застрахователната медицина, както свидетелстват решенията на Съвета на народните комисари и Всеруския Централен изпълнителен комитет за периода от 1921 до 1929 г.
На 15 ноември 1921 г. излиза Указ „За социалното осигуряване на лицата, заети с наемния труд”, според който се въвежда отново социалното осигуряване, което се прилага за всички случаи на временна и трайна нетрудоспособност.

За първи път с това постановление се установява редът за събиране на вноските, като главните събирачи стават комисиите по защита на труда и осигурителните вноски. Съгласно Постановление на Съвета на народните комисари № 19, член 124 от 23.03.1926 г. от всички социалноосигурителни фондове се формират следните оперативни фондове:

1) Средства директно на разположение на органите за социално осигуряване.
2) Средства за медицинско обслужване на осигурените (ФМПЗ), които са на разположение на здравните органи.
7 етап. От 1929 г. до юни 1991 г. Този етап може да се характеризира като период на общественото здравеопазване, през който поради обективната политическа и икономическа ситуация се формира остатъчният принцип на финансиране на здравната система.

Етап 8. От юни 1991 г. до момента. С приемането на Закона на РСФСР „За здравното осигуряване на гражданите в РСФСР“ на 28 юни 1991 г. можем да започнем да говорим за нов етап в развитието и по-нататъшното популяризиране на социално значимата идея за задължително здравно осигуряване в нашата страна.

По време на периода на икономически и социални реформи, рязък спад на жизнения стандарт, остър недостиг на бюджетни и ведомствени средства за поддръжка на лечебни заведения през 1991 г., беше приет закон за въвеждане на медицинско осигуряване за граждани в Русия в две форми : задължителни и доброволни. Освен това всички разпоредби на този закон, които се отнасяха до задължителното здравно осигуряване, влязоха в сила едва през 1993 г. Дотогава беше необходимо да се подготви организационна и регулаторна рамка за управление и финансиране на новата държавноосигурителна система. Гришин В. Федерален фонд за задължително медицинско осигуряване // Здравеопазване на Руската федерация. - 2000. - No 4 Бородин А.Ф. За медицинското осигуряване // Финанси. - 1996. - бр.12. От този момент можем да говорим за нов етап в развитието и по-нататъшното популяризиране на обществено значимата идея за задължително здравно осигуряване у нас.

По този начин задължителното здравно осигуряване се развива постепенно, всеки етап носи известно подобрение, внасят се различни изменения в системата на задължителното здравно осигуряване.

статии Натема:

Парите от нормирания резерв на фондовете на Oms ще бъдат използвани за борба с недостига на персонал Приложение

Федералният фонд за задължително медицинско осигуряване (наричан по-нататък Федералният фонд) във връзка с постъпващите въпроси относно прилагането на Правилата за използване от медицински организации на средствата от нормализирания осигурителен фонд на териториалния фонд е задължителен

Пълен списък с безплатни медицински услуги Как да приспадне задължителната здравна застраховка

Тази статия ще обсъди такова понятие като "застрахователни плащания" за задължителна медицинска застраховка и етапите на тяхното плащане, какви промени са настъпили през текущата година Уважаеми читатели! Статията говори за типични начини за решаване на правни проблеми

Драйвери за четец

Преди няколко години на територията на Руската федерация започнаха да се издават нови видове полици за задължително здравно осигуряване. Сега, вместо хартиени носители, можете да получите мобилна и удобна пластмасова карта. Как изглежда и какво представлява електронната здравноосигурителна полица

Помощна програма за четене на баркод и електронен носител на политиката на oms

Предговор В съвременния свят е трудно да си представим сферата на човешката дейност, в която не се използва баркодиране на стоки, услуги, документи, счетоводна информация и други продукти или тяхното съхранение във вграден електронен носител

Популярен

2021-11-17 17:23:50	Временен сертификат, потвърждаващ издаването на ОМК полица Издайте временна ОМК полица
2021-11-17 17:23:50	Къде е валидна задължителната медицинска застраховка на територията на Русия?
2021-11-17 17:23:50	Как да получите полица за задължително здравно осигуряване и защо имате нужда от нея Какво е ОМК полица и къде да я вземете
2021-11-17 17:23:50	Здравноосигурителни изисквания за шенгенска виза Продължителност на здравното осигуряване за шенгенска виза
2021-11-17 17:23:50	Безплатно лечение по програмата Oms
2021-11-17 17:23:50	Длъжен ли е водачът да представи застраховка на инспектора на КАТ
2021-11-17 17:23:50	Как да се прикрепите към клиниката по мястото на действително пребиваване
2021-11-17 17:23:50	Петте най-полезни права на пациента по полицата за задължително здравно осигуряване
2021-11-17 17:23:50	Как да разберете номера на политиката на OMS по фамилия и паспорт?
2021-11-17 17:23:50	Как да промените политиката на OMS при промяна на фамилното име: къде да промените, колко се прави Подмяна на политиката на OMS след промяна на фамилното име

Нов

2021-11-17 17:23:50	Колко дълъг е срокът на валидност на полицата Oms?
2021-11-17 17:23:50	Парите от нормирания резерв на фондовете на Oms ще бъдат използвани за борба с недостига на персонал
2021-11-12 17:55:22	Проекти на къщи и вили: характеристики, видове, цена
2021-11-12 17:55:22	Какви проекти на къщи има?
2021-11-12 17:55:22	Проектиране на къщи: видове и видове проекти, избор на място, ландшафтен дизайн
2021-11-12 17:55:22	Къща от пеноблокове с таванско помещение
12.11.2021	Къща с мазе на склон - подготовка за строеж
12.11.2021	Антикризисен план за действие
12.11.2021	Строителни проекти за бани и сауни
12.11.2021	Има и специална възможност за учене
12.11.2021	Най-евтините малки къщи
12.11.2021	Оформление на проекти за къщи за гости: опции и техните предимства