Медицински услуги и здравно осигуряване. Безплатна медицинска помощ Условия за медицинска помощ съгласно OMS
В съответствие със Федерален законот 29 ноември 2010 г. N 326-FZ "За задължителното здравно осигуряване в Руска федерация" Заповядвам:
1. Да одобри приложената Процедура за организиране и провеждане на контрол на обеми, срокове, качество и условия на предоставяне медицински грижиза задължително здравно осигуряване (наричано по-долу "Процедурата").
2. Ръководителите на териториалните фондове на задължителните здравна осигуровкаи застрахователни медицински организации да използват приложената Процедура при организиране и наблюдение на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка.
Председател А. Юрин
Процедурата за организиране и наблюдение на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване
I. Общи разпоредби
1. Тази процедура за организиране и наблюдение на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване (наричана по-долу "процедурата") е разработена в съответствие с Федерален закон № 326-FZ от 29 ноември , 2010 г. "За задължителното здравно осигуряване в Руската федерация" (Събрано законодателство на Руската федерация, 06.12.2010 г., N 49, чл. 6422) и определя правилата и процедурата за организиране и провеждане от застрахователни медицински организации и фондове за задължително медицинско осигуряване на контрол върху обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ от медицински организации в размер и при условията, установени от териториалната програма за задължително здравно осигуряване и договора за предоставяне и заплащане на медицински грижи за задължително здравно осигуряване .
2. Целта на настоящата процедура е да уреди мерки, насочени към упражняване на правата на осигурените лица да получават безплатна медицинска помощ в съответствие с териториалната програма на задължителната медицинска застраховка и договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка в обеми, срокове и условия, с подходящо качество в медицинските организации, участващи в изпълнението на задължителни здравноосигурителни програми.
II. Цели на контрола на обемите, сроковете, качеството и условията на предоставяне
медицинска помощ за задължително здравно осигуряване
3. Контролът на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване (оттук нататък - контрол) включва мерки за проверка на съответствието на медицинската помощ, предоставяна на осигуреното лице, с условията на договора за предоставянето и заплащането на медицински грижи по задължителна здравна застраховка, осъществявано чрез медицински икономически контрол, медицинско-икономическа експертиза и проверка на качеството на медицинската помощ.
4. Обект на контрол е организирането и предоставянето на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване. Субектите на контрол са териториални задължителни здравноосигурителни каси, здравноосигурителни организации, медицински организации, които имат право да упражняват медицинска дейности включени в регистъра на медицинските организации, работещи в областта на задължителното здравно осигуряване.
5. Цели на контрола:
5.1. осигуряване на безплатно предоставяне на медицинска помощ на осигуреното лице в размер и при условията, установени от териториалната програма за задължително медицинско осигуряване;
5.2. защита на правата на осигуреното лице за получаване на безплатна медицинска помощ в размер и при условията, установени от териториалната програма за задължително здравно осигуряване, с адекватно качество в медицински организации, участващи в изпълнението на програмите за задължително здравно осигуряване, в съответствие с договори за предоставянето и заплащането на медицински грижи за задължително здравно осигуряване;
5.3. предотвратяване на дефекти в медицинското обслужване, произтичащи от неадекватността на медицинската помощ, предоставяна на здравословното състояние на осигуреното лице; неспазване и / или неправилно изпълнение на процедурите за предоставяне на медицинска помощ и / или стандарти за медицинско обслужване, медицински технологии чрез анализ на най-често срещаните нарушения въз основа на резултатите от контрола и предприемане на мерки упълномощени органи;
5.4. - проверка на изпълнението от медицински застрахователни организации и медицински организации на задължения за плащане и безплатно предоставянеосигурени лица за медицинско обслужване по програми за задължително здравно осигуряване;
5.5. проверка на изпълнението от здравноосигурителните организации на задължения за проучване на удовлетвореността на осигурените лица от обема, наличността и качеството на медицинското обслужване;
5.6. оптимизиране на разходите за заплащане на медицинска помощ, когато застрахователно събитиеи намаляване на застрахователните рискове в задължителното здравно осигуряване.
6. Контролът се осъществява посредством медико-икономически контрол, медико-икономически преглед, проверка на качеството на медицинското обслужване.
III. Медицински и икономически контрол
7. Медико-икономически контрол в съответствие с част 3 от член 40 от Федералния закон от 29 ноември 2010 г. N 326-FZ "За задължителната медицинска застраховка в Руската федерация" (по-нататък - Федералният закон) - установяване на съответствието на информацията относно обема на медицинските грижи, предоставяни на осигурени лица, въз основа на регистри на фактури, подадени за плащане от медицинската организация към условията на договорите за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, начини на плащане за медицинска помощ и тарифи за заплащане на медицинска помощ.
8. Медико-икономическият контрол се осъществява от специалисти на медицински застрахователни организации и териториални задължителни здравноосигурителни каси.
9. По време на медицински и икономически контрол всички случаи на медицинско обслужване се наблюдават за задължителна медицинска застраховка с цел:
1) проверка на регистри на сметки за съответствие с установената процедура за обмен на информация в областта на задължителното здравно осигуряване;
2) идентификация на лицето, осигурено от конкретна медицинска застрахователна организация (платец);
3) проверка на съответствието на предоставяната медицинска помощ:
а) териториалната програма за задължително здравно осигуряване;
б) условията на договора за предоставяне и заплащане на медицински грижи за задължително здравно осигуряване;
в) валиден лиценз медицинска организацияда извършва медицински дейности;
4) проверка на валидността на прилагането на тарифи за медицински услуги, изчислявайки тяхната цена в съответствие с методологията за изчисляване на тарифите за заплащане на медицинска помощ, одобрена от упълномощен федерален организпълнителна власт, начини за плащане на медицинска помощ и тарифи за заплащане на медицинска помощ и споразумение за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка;
5) установяване, че медицинската организация не надвишава обема на медицинското обслужване, установен с решение на комисията за разработване на териториална програма за задължително медицинско осигуряване, платима от фондове за задължително медицинско осигуряване.
10. Нарушенията, установени в регистрите на сметките, се отразяват в акта за медицински и икономически контрол (Приложение 1 към настоящата процедура) с указание за размера на намаляването на сметката за всеки запис в регистъра, съдържащ информация за дефекти в медицинското обслужване и / или нарушения в предоставянето на медицинска помощ.
В съответствие с части 9 и 10 от член 40 от Федералния закон, резултатите от медицински и икономически контрол, изготвени от съответния акт във формата, установена Федералният фондзадължителна медицинска застраховка, са основата за прилагане на мерките, предвидени в член 41 от Федералния закон, условията на договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка и списък на основанията за отказ за плащане на медицинска помощ (намаляване на заплащането за медицинска помощ) (Приложение 8 към настоящата процедура), а също така може да бъде основа за медицински и икономически преглед; организация и проверка на качеството на медицинското обслужване; провеждане на повторен медицински и икономически контрол, повторна медицинска и икономическа експертиза и експертиза на качеството на медицинското обслужване от териториалния фонд по задължителна медицинска застраховка или от застрахователна медицинска организация по указания на териториалния фонд (с изключение на контрола при извършване на плащания за медицинска помощ предоставени на осигурени лица извън състава на Руската федерация, за чиято територия е издадена задължителна полица за здравно осигуряване).
IV. Медицинска и икономическа експертиза
11. Медико-икономическа експертиза в съответствие с част 4 от член 40 от Федералния закон - установяване на съответствие действителни датипредоставянето на медицинска помощ, обема на медицинските услуги, представени за заплащане в записите в първичната медицинска документация и счетоводната и отчетна документация на медицинската организация.
12. Медико-икономическият преглед се извършва от специалист-специалист (параграф 78 от раздел XIII от настоящата процедура).
13. Медико-икономическата експертиза се извършва под формата на:
а) целенасочена медицинска и икономическа експертиза;
б) планиран медицински и икономически преглед.
14. Целенасочен медицински и икономически преглед се извършва в следните случаи:
а) многократни посещения за едно и също заболяване: в рамките на 30 дни - при предоставяне на извънболнична помощ, в рамките на 90 дни - в случай на повторна хоспитализация;
б) заболявания с удължен или съкратен период на лечение с повече от 50 процента от установения стандарт на медицинска помощ или средно за всички осигурени лица в отчетен периодсъс заболяване, за което няма одобрен стандарт на грижа;
в) получаване на оплаквания от осигуреното лице или негов представител относно наличието на медицинска помощ в медицинска организация.
15. Въз основа на медицинско-икономическия контрол се извършва планова медицинска и икономическа експертиза по подадени за плащане фактури в рамките на месец след оказване на медицинска помощ на осигуреното лице по задължителна медицинска застраховка, в други случаи може да се извърши в рамките на една година след представяне на фактури за плащане.
16. При извършване на планиран медицински и икономически преглед се оценяват:
а) естеството, честотата и причините за нарушения на правата на осигурените лица да получават медицинска помощ по задължителна здравна застраховка в размер, срокове, качество и условия, установени с договора за предоставяне и заплащане на медицински грижи по задължително здравно осигуряване;
б) обема на медицинската помощ, предоставяна от медицинската организация, и нейното съответствие с размера, установен с решението на комисията за разработване на териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, която да се заплаща от средствата на задължителната медицинска застраховка;
в) честотата и естеството на нарушения от медицинска организация на процедурата за формиране на регистри на сметките.
17. Обемът на проверките по време на планова медицинска и икономическа експертиза на броя на приетите за плащане сметки в случаите на предоставяне на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване се определя от договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване и е не по-малко от:
8% - болнична медицинска помощ;
8% - предоставени медицински грижи дневна болница;
0,8% - извънболнична и поликлинична медицинска помощ.
Ако в рамките на месец броят на дефектите в медицинското обслужване и / или нарушенията при предоставянето на медицинска помощ надхвърли 30 процента от броя на случаите на медицинска помощ, за които е извършен медицински и икономически преглед, през следващия месец обемът на проверки от броя на сметките, приети за плащане в случаите, когато предоставянето на медицинска помощ трябва да бъде увеличено поне 2 пъти в сравнение с предходния месец.
18. По отношение на определен набор от случаи на медицинска помощ, подбрани според тематични критерии (например честотата и видовете следоперативни усложнения, продължителността на лечението, цената на медицинските услуги) в медицинска организация, в съответствие с план, съгласуван от териториалната задължителна здравноосигурителна каса, планирана тематична медицинска и икономическа експертиза.
19. Въз основа на резултатите от медико-икономическата експертиза експертът съставя акт на медико-икономическа експертиза (приложение 2 към настоящата процедура) в два екземпляра: един се предава на медицинската организация, един екземпляр остава в медицинския застрахователна организация / териториален фонд за задължително медицинско осигуряване.
В съответствие с част 9 от член 40 от Федералния закон, резултатите от медицински и икономически преглед, изготвени с подходящ акт във формата, установена от Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване, са основата за кандидатстване в медицинска организация мерките, предвидени в член 41 от Федералния закон, условията на споразумение за предоставяне и заплащане на медицинска помощ при задължително здравно осигуряване и списък на основанията за отказ за плащане на медицински грижи (намаляване на заплащането за медицинска помощ) (приложение 8 от настоящата процедура) и може да бъде и основа за проверка на качеството на медицинското обслужване.
V. Изследване на качеството
медицински грижи
20. В съответствие с част 6 от член 40 от Федералния закон, проверката на качеството на медицинското обслужване е установяване на нарушения при предоставянето на медицинска помощ, включително оценка на правилния избор на медицинска технология, степента на постижение на планирания резултат и установяване на причинно-следствени връзки на установени дефекти при предоставянето на медицинска помощ.
21. Проверката на качеството на медицинското обслужване се извършва чрез проверка на съответствието на медицинската помощ, предоставяна на осигуреното лице, с договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване, процедурите за предоставяне на медицинска помощ и стандартите за медицинско обслужване, установена клинична практика.
22. Изследването на качеството на медицинското обслужване се извършва от експерт по качеството на медицинското обслужване, включен в териториалния регистър на експертите по качеството на медицинското обслужване (параграф 81 от раздел XIII от настоящата процедура) от името на териториалния фонд на задължителната медицинска застраховка или застрахователна медицинска организация.
23. Експертизата за качеството на медицинското обслужване се извършва под формата на:
а) целенасочена експертиза за качеството на медицинското обслужване;
б) планиран преглед на качеството на медицинското обслужване.
24. Целенасочена проверка на качеството на медицинското обслужване се извършва в рамките на месец след предоставяне на застрахователното събитие (медицински услуги) срещу заплащане, с изключение на посочените случаи действащо законодателствои случаите, посочени в алинея "д" на параграф 25 от този раздел.
25. Целенасочена проверка на качеството на медицинското обслужване се извършва в следните случаи:
а) получаване на оплаквания от осигуреното лице или негов представител относно наличието и качеството на медицинското обслужване в медицинска организация;
б) необходимостта от потвърждаване на обема и качеството на медицинското обслужване в случаите, избрани по време на медико-икономическия контрол и медико-икономическия преглед;
в) смъртни случаи при предоставяне на медицинска помощ;
г) вътреболнична инфекция и усложнения на заболяването;
д) първично увреждане на хора в трудоспособна възраст и деца;
е) повторно оправдано лечение за същото заболяване: в рамките на 30 дни - при предоставяне на извънболнична помощ, в рамките на 90 дни - при повторна хоспитализация;
ж) заболявания с удължен или съкратен период на лечение с повече от 50 процента от установения стандарт на медицинска помощ или средно за всички осигурени лица през отчетния период със заболяване, за което няма одобрен стандарт за медицинско обслужване.
26. При провеждане на целенасочен преглед на качеството на медицинското обслужване в случаи, избрани според резултатите от целенасочен медицински и икономически преглед, Общи условияпровеждането на целенасочен преглед на качеството на медицинското обслужване може да се увеличи до шест месеца от датата на подаване на фактура за плащане.
При провеждане на целенасочен преглед на качеството на медицинското обслужване в случаи на повторно приемане (хоспитализация) за същото заболяване, установените срокове се изчисляват от момента, в който фактурата, съдържаща информация за повторно приемане (хоспитализация), е представена за плащане.
Времето за целева проверка на качеството на медицинското обслужване от датата на подаване на фактурата за плащане не е ограничено в случаите на жалби на осигурени лица или техни представители, смъртни случаи, вътреболнична инфекция и усложнения на заболявания, първична инвалидност на хора от трудоспособна възраст и деца.
27. Провеждането на целенасочена проверка на качеството на медицинското обслужване в случай на жалби от осигурени лица или техни представители не зависи от времето, изминало от предоставянето на медицинска помощ и се извършва в съответствие с Федералния закон от май 2, 2006 N 59-FZ "За процедурата за разглеждане на жалбите на гражданите на Руската федерация" и други нормативни правни актове, регулиращи работата с жалбите на гражданите.
28. Броят на целенасочените изследвания на качеството на медицинското обслужване се определя от броя на случаите, изискващи то да бъде извършено на основанията, посочени в тази процедура.
29. Провежда се планов преглед на качеството на медицинското обслужване, за да се оцени съответствието на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ на групи осигурени лица, разделени по възраст, заболяване или група заболявания , етап на медицинска помощ и други признаци, условия, предвидени в договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване.
30. Обхватът на рутинен преглед на качеството на медицинското обслужване се определя от договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване и е не по-малък от:
в болницата - 5% от броя на приключените лечебни случаи;
в дневна болница - 3% от броя на приключените лечебни случаи;
при предоставянето на извънболнична помощ - 0,5% от броя на приключените лечебни случаи въз основа на резултатите от медицински и икономически контрол.
31. Рутинно изследване на качеството на медицинското обслужване се извършва в случаите на медицинско обслужване по задължителна здравна застраховка, избрани:
а) чрез произволно вземане на проби;
б) по тематично хомогенен набор от дела.
32. Провежда се планова проверка на качеството на медицинското обслужване по метод на произволна извадка, за да се оцени естеството, честотата и причините за нарушения на правата на осигурените лица за своевременно получаване на медицинска помощ в обема и качеството, установени от териториалните задължителни медицинска застрахователна програма, включително тези, причинени от неправилно внедряване на медицински технологии, довело до влошаване на здравето на осигуреното лице, допълнителен риск от неблагоприятни последици за здравето му, неоптимално изразходване на ресурсите на медицинската организация, недоволство от медицинското обслужване на застрахования.
33. Планирано тематично изследване на качеството на медицинското обслужване се извършва по отношение на определен набор от случаи на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване, подбрани по тематични критерии във всяка медицинска организация или група медицински организации, предоставящи медицинска помощ за задължително медицинска застраховка от един вид или при същите условия.
Изборът на теми се извършва въз основа на показателите за ефективност на медицинските организации, техните структурни подразделения и профилни области на дейност:
а) болнична смъртност, честота на следоперативни усложнения, първична инвалидност на хората в трудоспособна възраст и деца, честотата на реадмисия, средната продължителност на лечението, цената на медицинските услуги и други показатели;
б) резултатите от вътрешния и ведомствен контрол на качеството на медицинската помощ.
34. Планираният тематичен преглед на качеството на медицинското обслужване е насочен към решаване на следните задачи:
а) идентифициране, установяване на същността и причините за типични (повтарящи се, систематични) грешки в процеса на лечение и диагностика;
б) сравнение на качеството на медицинското обслужване, предоставяно на групи осигурени лица, разделено по възраст, пол и други характеристики.
35. Рутинен преглед на качеството на медицинското обслужване се извършва във всяка медицинска организация, предоставяща медицинска помощ по задължителна здравна застраховка, поне веднъж в календарната година в рамките на срока, определен от плана за инспекция (параграф 51 от раздел VII от настоящата процедура).
36. Изследването на качеството на медицинското обслужване може да се извърши през периода на оказване на медицинска помощ на осигуреното лице (по-нататък - целодневна проверка на качеството на медицинското обслужване), включително по искане на осигуреното лице или негов представител. Основната цел на целодневното изследване на качеството на медицинското обслужване е да се предотврати и / или да се сведе до минимум отрицателното въздействие върху здравословното състояние на пациента от дефекти в медицинското обслужване.
Експерт по качеството на медицинското обслужване, с уведомяване на администрацията на медицинска организация, може да заобиколи отделите на медицинска организация, за да контролира условията за предоставяне на медицинска помощ, да подготви материали за експертно мнениекакто и консултация със застрахованото лице.
При консултация кандидатстваното осигурено лице се информира за здравословното си състояние, степента на съответствие на предоставяната медицинска помощ с процедурите за предоставяне на медицинска помощ и стандартите за медицинско обслужване, договора за предоставяне и заплащане на медицински грижи за задължително здравно осигуряване с обяснение на неговите права в съответствие със законодателството на Руската федерация.
37. Експертът по качеството на медицинската помощ, извършил изследването на качеството на медицинската помощ, изготвя експертно становище, съдържащо описание на поведението и резултатите от изследването на качеството на медицинското обслужване, въз основа на който се съставя акт за проверка на качеството на медицинската помощ.
В съответствие с части 9 и 10 от член 40 от Федералния закон, резултатите от проверката на качеството на медицинското обслужване, изготвени с подходящ акт във формата, установена от Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване (Приложения 5, 6 към настоящата процедура), са основата за прилагане на мерки към медицинска организация, предвидена в член 41 от Федералния закон, условията на договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка и списък на основанията за отказ за плащане на медицинска помощ (намаляване на заплащането за медицинска помощ) (Приложение 8 към настоящата процедура).
Въз основа на актовете за проверка на качеството на медицинското обслужване упълномощените органи предприемат мерки за подобряване на качеството на медицинското обслужване.
Vi. Процедура за изпълнение от териториалния фонд
задължителен здравноосигурителен контрол върху дейностите
здравноосигурителни организации
38. Териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване, на основание член 11 от член 40 от Федералния закон, упражнява контрол върху дейността на здравноосигурителните организации, като организира контрол върху обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ , провежда медико-икономически контрол, медицински и икономически преглед, проверка на качеството на медицинската помощ, включително повторна.
39. Повторната медицинска и икономическа експертиза или проверка на качеството на медицинската помощ (наричана по-нататък повторна експертиза) е медицинско-икономическа експертиза, провеждана от друг експерт-експерт или друг експерт по качеството на медицинската помощ, експертиза за качеството на медицинска помощ с цел проверка на валидността и достоверността на заключенията по предварително приети заключения направи специалист-експерт или експерт по качеството на медицинското обслужване, който първоначално извърши медицински и икономически преглед или изследване на качеството на медицинското обслужване.
Повторен преглед на качеството на медицинското обслужване може да се извърши паралелно или последователно с първия по същия метод, но от различен експерт по качеството на медицинското обслужване.
40. Целите на преразглеждането са:
а) проверка на валидността и надеждността на заключението на специалист-експерт или експерт по качеството на медицинското обслужване, който е провел предимно медицински и икономически преглед или изследване на качеството на медицинското обслужване;
б) контрол на дейността на отделни експерти / експерти по качеството на медицинското обслужване.
41. Повторният преглед се извършва в следните случаи:
а) териториалният фонд на задължителната медицинска застраховка документална проверкаорганизиране на задължителна медицинска застраховка от застрахователна медицинска организация;
б) установяване на нарушения при организацията на контрола от медицинската застрахователна организация;
в) необоснованост и / или ненадеждност на заключението на експерта по качеството на медицинската помощ, извършил проверката на качеството на медицинската помощ;
г) получаване на иск от медицинска организация, която не е уредена със застрахователна медицинска организация (клауза 73 от раздел XI от настоящата процедура).
42. Териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване уведомява медицинската застрахователна организация и медицинската организация за повторния преглед не по-късно от 5 работни дни преди началото на работата.
За да се извърши повторен преглед в териториалната задължителна здравноосигурителна каса, в рамките на 5 работни дни след получаване на съответно искане, застрахователна медицинска организация и медицинска организация трябва да предоставят:
медицинска застрахователна организация - копия на актове за медицински и икономически контрол, медицински и икономически преглед и проверка на качеството на медицинското обслужване, необходимо за повторен преглед;
медицинска организация - медицинска, счетоводна и отчетна и друга документация, ако е необходимо, резултатите от вътрешния и ведомствен контрол на качеството на медицинското обслужване, включително този, извършен от здравния ръководен орган.
43. Броят на случаите, подлежащи на преразглеждане, е най-малко 20% от броя на всички прегледи за съответния период от време.
44. Териториалната задължителна здравноосигурителна каса изпраща резултатите от повторния преглед, съставен от акта (приложение 7 към настоящата процедура) на медицинската осигурителна организация и медицинската организация не по-късно от 20 работни дни след края на проверката . Застрахователна медицинска организация и медицинска организация са длъжни да разгледат тези актове в рамките на 20 работни дни от датата на получаването им.
45. Застрахователна медицинска организация и медицинска организация, при липса на съгласие с резултатите от извършения повторен преглед, се изпращат на териториален фондзадължително здравно осигуряване подписан акт с протокол за разногласия не по-късно от 10 работни дни от датата на получаване на акта.
Териториалната задължителна здравноосигурителна каса в рамките на 30 работни дни от датата на получаване разглежда акта с протокола за разногласия с участието на заинтересовани страни.
46. В съответствие с член 14 от член 38 от Федералния закон, териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване, в случай на нарушения на договорни задължения от застрахователна медицинска организация при възстановяване на разходите за медицинско обслужване, намалява плащанията със сумата на установени нарушения или неизпълнени договорни задължения.
Списъкът на санкциите за нарушения на договорни задължения се установява със споразумение от финансова подкрепазадължително здравно осигуряване, сключено между териториалния фонд на задължителното здравно осигуряване и застрахователна медицинска организация.
В съответствие с това споразумение, в случай на нарушения в дейността на застрахователна медицинска организация, териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване използва мерките, приложени към медицинската застрахователна организация в съответствие с член 13 от член 38 от Федералния закон и споразумението относно финансовата подкрепа на задължителната медицинска застраховка или признава тези, прилагани от медицинската застрахователна организация към медицинската организация, мерките са неразумни.
47. Териториалният фонд на задължителната медицинска застраховка при откриване на нарушения в организацията и извършване на медицински и икономически преглед и / или проверка на качеството на медицинското обслужване изпраща иск до застрахователна медицинска организация, която съдържа информация за контрола върху дейността на застрахователна медицинска организация:
а) наименованието на комисията на териториалната задължителна здравноосигурителна каса;
б) датата (периода) на проверката на медицинската застрахователна организация;
в) съставът на комисията на териториалната задължителна здравноосигурителна каса;
г) нормативни правни актове, които са в основата за наблюдение на дейността на една застрахователна медицинска организация за организиране и провеждане на контрол и причините за извършване на контрол;
д) факти за неправилно изпълнение от медицинската застрахователна организация на договорни задължения за организиране и провеждане на контрол, като се посочват актовете за преразглеждане;
е) мярката за отговорност на медицинската застрахователна организация за установените нарушения;
ж) приложения (копия от актове за преразглеждане и др.).
Искът се подписва от директора на териториалната задължителна здравноосигурителна каса.
Изпълнението на иска се извършва в рамките на 30 работни дни от датата на получаването му от медицинската осигурителна организация, за което се информира териториалният фонд на задължителната медицинска застраховка.
48. Ако териториалният фонд на задължителната медицинска застраховка разкрие при преразглеждане на нарушения, пропуснати от медицинската застрахователна организация по време на медицинско-икономическия преглед или проверка на качеството на медицинското обслужване, медицинската застрахователна организация губи правото да използва мерките кандидатства в медицинската организация за своевременно неоткрит медицински дефект.помощ и / или прекъсване при предоставянето на медицинска помощ.
49. Медицинската организация връща средствата в размер, определен с акта за повторен преглед, в бюджета на териториалната задължителна здравноосигурителна каса.
50. Териториалната задължителна здравноосигурителна каса анализира заявленията на осигурените лица, техните представители и други субекти на задължителното здравно осигуряване въз основа на резултатите от контрола, извършен от застрахователна медицинска организация.
Vii. Взаимодействие на субектите на контрол
51. Териториалната задължителна здравноосигурителна каса координира взаимодействието на субектите на контрол на територията на съставна единица на Руската федерация, провежда организационна и методическа работа за осигуряване на функционирането на контрола и защитата на правата на осигурените лица, координира плановете за дейностите на здравноосигурителните организации по отношение на организиране и провеждане на контрол, включително планове за проверки от медицински застрахователни организации на медицински организации, които предоставят медицинска помощ по договори за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка.
52. При извършване на медико-икономически преглед и проверка на качеството на медицинското обслужване медицинска организация предоставя специалисти-експерти и експерти по качеството на медицинското обслужване в рамките на 5 работни дни след получаване на съответно искане, медицински, счетоводни и отчетни и друга документация, ако е необходимо, резултатите от вътрешния и ведомствен контрол на качеството на медицинската помощ.
53. В съответствие с член 8 от член 40 от Федералния закон медицинската организация няма право да възпрепятства достъпа на специалисти и експерти по качеството на медицинското обслужване до материалите, необходими за провеждане на медицински и икономически преглед, проверка на качеството на медицинска помощ и е длъжен да предостави исканата информация.
54. Служителите, участващи в контрола, носят отговорност за разкриването на поверителна информация с ограничен достъп в съответствие със законодателството на Руската федерация.
55. Въз основа на член 42 от Федералния закон разрешаването на противоречиви и конфликтни въпроси, възникващи в хода на контрола между медицинска организация и застрахователна медицинска организация, се извършва от териториалния фонд на задължителната медицинска застраховка.
Комисията информира заинтересованите страни и изпълнителната власт на състава на Руската федерация в областта на здравеопазването за резултатите от разрешаването на спорни и конфликтни въпроси, за нарушения в организацията и провеждането на контрола, при предоставянето на медицинска помощ в медицинска организация.
VIII. Счетоводство и използване
контролни резултати
56. Отчети за резултатите от извършения контрол се предоставят от здравноосигурителни организации в териториалния фонд на задължителната медицинска застраховка.
Медицинската застрахователна организация и териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване водят записи на контролните актове.
Счетоводните документи могат да бъдат регистри на актове за медицински и икономически контрол (Приложение 2 към настоящата процедура), медицински и икономически експертизи и експертиза за качеството на медицинската помощ.
Резултатите от контрола под формата на актове се предават на медицинската организация в рамките на 5 работни дни.
Възможна поддръжка електронно управление на документимежду субекти на контрол с помощта на електронен цифров подпис.
57. В случай че актът е доставен на медицинска организация лично от представител на застрахователна медицинска организация / териториален фонд на задължителната медицинска застраховка, върху всички копия на акта се поставя знак за получаване, като се посочва датата и подписът на получателя. При изпращане на акт по пощата се изпраща посоченият документ с препоръчана поща(със съставяне на опис) с уведомление.
Актът може да бъде изпратен до медицинска организация в електронен вид, ако има гаранции за неговата надеждност (автентичност), защита от неоторизиран достъп и изкривяване.
58. Ръководителят на медицинска организация или лице, което го замества, разглежда акта в рамките на 15 работни дни от датата на получаването му.
Ако медицинската организация е съгласна с акта и мерките, приложени към медицинската организация, всички копия от актовете се подписват от ръководителя на медицинската организация, подпечатват се и един екземпляр се изпраща на медицинската застрахователна организация / териториалната задължителна здравноосигурителна каса .
Ако медицинската организация не е съгласна с акта, подписаният акт се връща на медицинската застрахователна организация с протокол за разногласия.
59. Териториалният фонд на задължителното медицинско осигуряване, въз основа на анализа на дейността на субектите на контрол, разработва предложения, които допринасят за подобряване на качеството на медицинското обслужване и ефективността на използване на ресурсите на задължителното медицинско осигуряване и информира изпълнителната власт на съставния субект на Руската федерация в областта на здравеопазването и териториалния орган Федерална службаотносно надзора в областта на здравеопазването и социално развитие.
60. В съответствие с член 31 от Федералния закон се основава иск или иск срещу лице, което е причинило вреда на здравето на осигуреното лице с цел възстановяване на разходите за заплащане на медицински грижи, предоставяни от застрахователна медицинска организация относно резултатите от проверката на качеството на медицинската помощ, изготвени със съответния акт.
IX. Процедурата за информиране на осигурени лица за разкрити нарушения при предоставянето на медицинска помощ
съгласно териториалната програма за задължително здравно осигуряване
61. За да се гарантират правата за получаване на достъпна и качествена медицинска помощ, осигурените лица се информират от медицински организации, здравноосигурителни организации, териториални задължителни здравноосигурителни каси за нарушения при предоставянето на медицинска помощ по териториалната програма за задължително медицинско осигуряване , включително резултатите от контрола.
62. Работата с жалбите на гражданите във Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване, териториалните фондове за задължително медицинско осигуряване и медицинските застрахователни организации се извършва в съответствие с Федералния закон от 2 май 2006 г. N 59-FZ "За реда за разглеждане на жалби от Граждани на Руската федерация "и други нормативни актове, регулиращи работата с жалбите на гражданите.
63. Когато жалба на осигуреното лице или негов представител за предоставяне на медицинска помощ с неадекватно качество е получена от застрахователна медицинска организация или териториален фонд на задължителното медицинско осигуряване, резултатите от разглеждането на жалбата въз основа на проверката на качеството на медицинското обслужване му се изпраща.
64. В здравноосигурителните организации, организиращи обслужването на представители на здравноосигурителните организации за изпълнение в медицински организации, участващи в изпълнението на задължителните здравноосигурителни програми, работят за защита правата и законните интереси на осигурените лица, участват представители на здравноосигурителните организации при подготовката и поставянето на информационни материали за защита правата на осигурените лица и резултатите от контрола, както и предоставяне на осигурени лица, получаващи медицинска помощ в медицински организации, с информация и обяснителни материали за техните права.
X. Процедура за прилагане на санкции
до медицинска организация за нарушения, установени по време на контрола
65. Въз основа на част 1 от член 41 от Федералния закон сумата, която не се изплаща въз основа на резултатите от медико-икономически контрол, медико-икономическа експертиза, проверка на качеството на медицинското обслужване, се удържа от сумата на предоставените средства за заплащане на медицинска помощ, предоставена от медицински организации, или подлежи на връщане на застрахователна медицинска организация в съответствие с договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка, списък на основанията за отказ за плащане на медицинска помощ или намаляване на заплащането за медицинска помощ в съответствие с тази процедура.
66. Резултатът от контрола в съответствие с договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна здравна застраховка и списък на основанията за отказ от плащане на медицинска помощ (намаляване на заплащането за медицинска помощ) са:
а) неплащане или намаляване на заплащането за медицинска помощ под формата на:
изключване на вещ от регистъра на задълженията за обема на медицинското обслужване;
намаляване на сумите, представени за плащане като процент от разходите за медицинска помощ, предоставена за застрахователното събитие;
връщане на неплатени суми на застрахователна медицинска организация;
б) заплащане на глоби от медицинска организация за неосигуряване, ненавременно предоставяне или предоставяне на медицинска помощ с неадекватно качество (за застрахователно събитие, при което са установени дефекти в медицинското обслужване и / или нарушения при предоставянето на медицинска помощ).
67. Неплащане или намаляване на заплащането за медицинска помощ и заплащане на глоби от медицинска организация в съответствие с параграф 66, буква б) от този раздел, в зависимост от вида на установените дефекти в медицинското обслужване и / или нарушения в предоставянето медицинска помощ, може да се прилага отделно или едновременно.
68. В случай на нарушения на договорни задължения във връзка с обема, времето, качеството и условията на предоставяне на медицинска помощ, медицинската застрахователна организация не възстановява частично или изцяло разходите на медицинската организация за предоставяне на медицинска помощ , намаляване на последващите плащания по сметките на медицинската организация за сумата на установените дефекти в медицинското обслужване или нередности при предоставянето на медицинска помощ или изисква връщане на суми на застрахователна медицинска организация.
Сумата, която не се изплаща въз основа на резултатите от контрола, се удържа от сумата на средствата, предоставени за заплащане на медицинска помощ, предоставена от медицинска организация, или подлежи на връщане на застрахователна медицинска организация в съответствие със споразумение за предоставяне и плащане на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка.
69. За неосигуряване, ненавременно предоставяне или предоставяне на медицинска помощ с неадекватно качество по договор за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване, медицинска организация заплаща на медицинска застрахователна организация глоба в размер, установен по споменатия договор и в съответствие със списъка на основанията за отказ (намаление) на заплащане за медицинска помощ (приложение 8 към настоящата процедура).
70. Ако има две или повече основания за отказ от плащане на медицинска помощ или намаляване на заплащането за медицинска помощ в един и същ случай на оказване на медицинска помощ, едно се прилага към медицинската организация - най-значимите основания, свързани с по-голям размер на неплащане или отказ за плащане. Сумирането на сумата на непълното заплащане на медицински услуги за едно застрахователно събитие не се прави.
71. Неплащането или непълното заплащане на медицинска помощ, както и заплащане от медицинска организация на глоби за неосигуряване, ненавременно предоставяне или предоставяне на медицинска помощ с неадекватно качество не освобождава медицинската организация от възстановяване на вредата на застрахованото лице причинени по вина на медицинската организация по реда, предписан от законодателството на Руската федерация.
72. Средствата, получени в резултат на прилагането на санкции към медицинска организация за нарушения, разкрити по време на контрола, се изразходват в съответствие с Федералния закон.
XI. Обжалване
медицинска организация заключение на застрахователна медицинска организация
въз основа на резултатите от контрола
73. В съответствие с член 42 от Федералния закон медицинска организация има право да обжалва заключението на застрахователна медицинска организация въз основа на резултатите от контрола в рамките на 15 работни дни от датата на получаване на актове на застрахователна медицинска организация от изпращане на иск до териториалния фонд на задължителната медицинска застраховка съгласно препоръчания образец (приложение 9 към настоящата заповед).
Искът се подава в писмена форма и се изпраща заедно с необходимите материали до териториалната задължителна здравноосигурителна каса. Медицинската организация е длъжна да представи на териториалната задължителна здравноосигурителна каса:
а) обоснованост на иска;
б) списък с въпроси за всеки спорен случай;
в) материали за вътрешен и ведомствен контрол на качеството на медицинското обслужване в медицинска организация.
74. Териториалният фонд на задължителната медицинска застраховка, в рамките на 30 работни дни от датата на получаване на иска, разглежда документите, получени от медицинската организация и организира повторен медицински и икономически контрол, медицински и икономически преглед и проверка на качеството на медицинското грижи, които в съответствие с част 4 от член 42 от федералния закон се формализират с решението на териториалния фонд.
75. Решението на териториалния фонд на задължителната медицинска застраховка, признаваща коректността на медицинската организация, е основанието за отмяна (промяна) на решението за неплащане, непълно заплащане на медицинска помощ и / или заплащане от медицинската организация на глоба за неосигуряване, ненавременно предоставяне или предоставяне на медицинска помощ с неадекватно качество въз основа на резултатите от първичната медицинска и икономическа експертиза и / или проверка на качеството на медицинската помощ.
Промените във финансирането въз основа на резултатите от разглеждането на оспорени случаи се извършват от застрахователна медицинска организация не по-късно от 30 работни дни (през периода на окончателното уреждане с медицинска организация за отчетния период).
76. Ако медицинската организация не е съгласна с решението на териториалния фонд, тя има право да обжалва това решение в съда.
XII. Организиране от териториалния фонд на задължителното здравно осигуряване на контрола при изпълнението на населените места
за медицинска помощ, предоставяна на осигурени лица извън състава на Руската федерация,
на чиято територия е издадена полицата за задължително здравно осигуряване
77. Организация на контрола от териториалния фонд на задължителната медицинска застраховка при извършване на плащания за медицински грижи, предоставяни на осигурени лица извън състава на Руската федерация, на чиято територия е издадена полицата на задължителната медицинска застраховка, се извършва в в съответствие с Раздели III-Vот настоящата процедура.
XIII. Работници,
извършване на медицински и икономически преглед и проверка на качеството на медицинското обслужване
78. В съответствие с член 5, член 40 от Федералния закон, медицинската и икономическа експертиза се извършва от специалист, който е лекар с най-малко пет години опит в медицинската специалност и е преминал подходящо обучение по експертни дейности в областта на задължителното здравно осигуряване.
79. Основните задачи на специалист-експерт са:
а) контрол на съответствието на предоставяната медицинска помощ с условията на договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка чрез установяване на съответствието на действителните условия за предоставяне на медицинска помощ, обемите на предоставяните медицински услуги за плащане към записите в първичната медицинска и счетоводна и отчетна документация на медицинската организация;
б) участие в организиране и провеждане на преглед на качеството на медицинското обслужване и осигуряване на гаранции за правата на осигурените лица да получават медицинска помощ с подходящо качество.
80. Основните функции на специалист-експерт са:
а) селективен контрол на обема на медицинското обслужване за осигурени случаи чрез сравняване на действителните данни за медицинските услуги, предоставяни на осигуреното лице, с процедурите за предоставяне на медицинска помощ и стандартите за медицинско обслужване;
б) подбор на дела за изследване на качеството на медицинската помощ и обосновка на необходимостта от нейното изпълнение, изготвяне на документацията, необходима на експерт по качеството на медицинското обслужване, който да извърши проверка на качеството на медицинската помощ;
в) подготовка на материали за методологичната база, използвана за изследване на качеството на медицинското обслужване (процедури за предоставяне на медицинска помощ и стандарти за медицинско обслужване, клинични протоколи, насокии други);
г) обобщение, анализ на заключения, изготвени от експерт за качеството на медицинското обслужване, участие в изготвянето на акт установена формаили изготвяне на акт с установената форма;
д) изготвяне на предложения за предявяване на искове или искове срещу медицинска организация за обезщетение за вреди, причинени на осигурени лица, и санкции, приложени към медицинска организация;
е) запознаване на ръководството на медицинска организация с резултатите от медицински и икономически преглед и проверка на качеството на медицинското обслужване;
ж) обобщение и анализ на резултатите от контрола, изготвяне на предложения за провеждане на целенасочени и тематични медицински и икономически прегледи и изследвания на качеството на медицинското обслужване;
з) оценка на удовлетвореността на осигурените лица от организацията, условията и качеството на предоставяната медицинска помощ.
81. Изследването на качеството на медицинското обслужване в съответствие с част 7 от член 40 от Федералния закон се извършва от експерт по качеството на медицинското обслужване, който е лекар специалист с по-високо ниво професионално образование, удостоверение за акредитация на специалист или свидетелство за специалист, трудов стаж по съответната медицинска специалност от поне 10 години и обучен в експертни дейности в областта на задължителното здравно осигуряване, включени в териториалния регистър на експертите по качеството на медицинската помощ (параграф 84 от този раздел).
Експерт по качеството на медицинското обслужване извършва проверка на качеството на медицинското обслужване по основната си медицинска специалност, определена с диплома, удостоверение за акредитация на специалист или свидетелство за специалист.
При извършване на проверка на качеството на медицинското обслужване експертът по качеството на медицинското обслужване има право да запази анонимност / поверителност.
82. Основната задача на експерт по качеството на медицинското обслужване е да проведе изследване на качеството на медицинското обслужване с цел идентифициране на дефекти в медицинското обслужване, включително оценка на правилността на избора на медицинска организация, степента на постижение от планирания резултат, установяване на причинно-следствени връзки на установени дефекти в медицинското обслужване, изготвяне на експертно становище и препоръки за подобряване качеството на медицинското обслужване в задължителното здравно осигуряване.
Експерт по качеството на медицинското обслужване не участва в проверката на качеството на медицинското обслужване в медицинска организация, с която има трудови или други договорни отношения, и е длъжен да откаже да проведе проверка за качеството на медицинското обслужване в случаите, когато пациентът е (бил) негов роднина или пациент, в лечението на който е бил ангажиран експерт по качествени грижи.
83. Експерт по качеството на медицинското обслужване по време на проверката на качеството на медицинското обслужване:
а) използва медицински документи, съдържащи описание на лечебно-диагностичния процес, при необходимост преглежда пациенти;
б) предоставя информация за използваните нормативни документи (процедури за предоставяне на медицинска помощ и стандарти за медицинско обслужване, клинични протоколи, насоки) по искане на служители на медицинската организация, в която се изследва качеството на медицинското обслужване;
в) спазва правилата на медицинската етика и деонтология, поддържа медицинска тайна и осигурява безопасността на медицинските документи, получени за временно ползване и своевременното им връщане на организатора на проверката на качеството на медицинското обслужване или на медицинска организация;
г) обсъжда с лекуващия лекар и ръководството на медицинската организация предварителните резултати от изследването на качеството на медицинското обслужване.
84. Териториалният регистър на експертите по качеството на медицинското обслужване съдържа информация за експерти по качеството на медицинското обслужване, които извършват експертна проверка на качеството на медицинското обслужване в рамките на контрола в състава на Руската федерация, и е сегмент от единния регистър на експертите по качеството на медицинското обслужване.
Териториалният регистър на експертите по качеството на медицинското обслужване се поддържа от териториалните фондове за задължително медицинско осигуряване в съответствие с параграф 9 от част 7 на член 34 от Федералния закон въз основа на единни организационни, методологични, програмни и технически принципи.
Отговорността за нарушения при поддържане на териториалния регистър на експертите по качеството на медицинското обслужване се носи от директора на териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване.
В съответствие с клауза 11 от част 8 на член 33 от Федералния закон, Федералният фонд за задължително медицинско осигуряване поддържа единен регистърексперти по качество на здравеопазването, което представлява съвкупност от електронни бази данни на териториалните регистри на експертите по качеството на здравните грижи.
Програмата за задължително здравно осигуряване е създадена, за да предоставя безплатни медицински грижи на гражданите на Руската федерация, да защитава и предотвратява тяхното здраве. По тази програма осигурените лица имат право да получат определен набор от медицински услуги. Какво е медицинска услуга? Кой има право да предоставя медицински услуги и от кой нормативен акт е уредено това право? Какъв вид помощ може да бъде предоставена в рамките на програмата CHI? Ще отговорим на тези въпроси в тази статия.
Какво е медицинска услуга?
Съгласно член 2 от Федерален закон № 323 от 21 ноември 2011 г. "За основите на здравната защита в Руската федерация" медицинската услуга е специфична медицинска интервенция или набор от такива интервенции, които са насочени към диагностика и лечение, медицинска рехабилитация и профилактика. Съгласно параграф 1, член 5 от същия закон, дейностите, които са неразделна част от медицинските услуги, следва да се извършват въз основа на признаването, защитата и спазването на правата на гражданите, в съответствие с регламентимеждународно право и с общоприети принципи.
Като цяло медицинското обслужване се състои от определени медицинско действие- медицинска помощ. Обект граждански правае медицинска услуга, съответно има стокова формас определена стойност и може да бъде предмет на покупко-продажба. Характеристика на медицинската услуга е нейното професионално разнообразие, освен това изпълнителите имат високи изисквания по отношение на квалификацията, например само дипломиран лекар от съответната специализация има допускане до медицинска практика.
Кой има право да предоставя медицински услуги по програмата за задължително медицинско осигуряване?
В рамките на държавната гаранция за предоставяне на безплатна медицинска помощ в Руската федерация действа програмата за задължително медицинско осигуряване, която е регулирана от Федерален закон № 326 от 29 ноември. 2011 "За задължителната медицинска застраховка в Руската федерация." В рамките на този закон са разработени две програми за предоставяне на медицински услуги: основна и териториална. Участвайте в изпълнението на основната и териториалната програма задължителна медицинска застраховкамедицинските организации с всякаква форма на собственост имат право и те трябва да отговарят на определени критерии. Медицински организации, които отговарят на следните изисквания, имат право да участват в програмата за задължително медицинско осигуряване:
- Трябва да бъде акредитиран и да разполага със съответните документи за предоставяне на медицинска помощ;
- Осигуряване на подходяща материално-техническа, персонална и лекарствена база за осигуряване на медицинска помощ с подходящо качество;
- Да разполагат с технически и софтуерни инструменти за поддържане на персонализирани записи на медицински грижи, предоставяни на застрахования, защита на лични данни и обмен на информация в информационното поле;
- Спазва санитарно-епидемиологичния и медико-защитния режим;
- Бъдете готови да осигурите медицинска помощ в условията на спешна помощ;
- Бъдете готови да извършите противоепидемични мерки и да представите извънредни доклади в съответствие с нормативни документифедерален и териториален департамент по здравеопазване и управление на Роспотребнадзор;
- Бъдете готови да осигурите спешна медицинска помощ;
- Спазвайте процедурата за хоспитализация на планирани и спешни пациенти в съответствие с изискванията на Министерството на здравеопазването;
- Разполагайте с информационни инструменти (включително в Интернет), за да информирате застрахования за работното време на медицинската организация, условията и видовете предоставяни услуги и др.
Изисквания към медицинските организации, имащи право да предоставят медицински услуги в CHI система, са регламентирани от Федерален закон № 323 от 21 ноември 2011 г. за здравна защита в Руската федерация и Федерален закон № 326 от 29 ноември 2010 г. за задължителната медицинска застраховка в Руската федерация. Контролът за спазване на тези изисквания от медицинските организации, независимо от формата на собственост, се осъществява от териториалното Министерство на здравеопазването и CHI фонд.
Медицински услуги, предоставяни по задължителната медицинска застрахователна полица
Изпълнението на медицинската помощ в MLAизвършвано от здравни заведения и лицензирани клиники, включени в специален регистър. Частните клиники, които не са включени в специален регистър, не могат да предоставят безплатни услуги по задължителна медицинска застраховка. Съгласно задължителната медицинска застраховка пациентите могат да получат медицинска помощ в рамките на основните и териториални програми за осигуряване. Списък на болестите, включени в полица за задължителна медицинска застраховка, залегнали в параграф 6 от член 35 от Федералния закон за OMS.
Основната програма работи във всички региони на Руската федерация, пациентът има право на безплатна медицинска помощ, независимо от региона, в който е настъпило застрахователното събитие. Като част от основната програма за ХИ, пациентите получават:
- Първична медицинска помощ;
- Профилактика на тежки форми на заболяване;
- Осигуряване на здравни грижи у дома;
- Линейка;
- , включително ;
Освен това основната програма предполага възможността за провеждане ,. Тези услуги обаче ще се предоставят безплатно само по препоръка и указание на лекуващия (или дежурен) лекар, в противен случай те ще трябва да бъдат платени според цената, определена от лечебното заведение. Рейтинг: 2.6 / 5 (3 гласа)
В съответствие с Федералния закон от 29 ноември 2010 г. N 326-FZ "За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация" (Събрано законодателство на Руската федерация, 2010 г., N 49, чл. 6422; 2011 г., N 25, чл. 3529 ; N 49, чл. 7047, 7057; 2012 г., № 31, чл. 4322; № 49, чл. 6758) Поръчвам:
1. Да одобри приложения стандартен договор за предоставяне и заплащане на медицински грижи за задължително здравно осигуряване.
2. Да се признае за невалидна заповедта на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 24 декември 2010 г. N 1184n "За одобряване на формата на стандартен договор за предоставяне и заплащане на медицински грижи за задължителна медицинска застраховка" (регистрирано от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 4 февруари 2011 г., регистрация N 19714).
| Министърът | В. Скворцова |
Регистрация N 26421
Образец на договор
за предоставяне и заплащане на медицински грижи за задължително здравно осигуряване
___________________________ "___" _______ 20__ г.
(място на сключване на договора)
Медицинска застрахователна организация _______________________________________
представен от _________________________________________________________________,
действащ въз основа на Хартата, пълномощно ______, лиценз No _______
от "__" _______ 20__ г., издадено от __________________________________________
(име на издаващия орган)
по начина, предписан от законодателството на Руската федерация, по-нататък
наречена медицинска застрахователна организация, от една страна, и
медицинска организация ________________________________________________,
(име на медицинската организация)
включени в регистъра на медицинските организации, участващи в изпълнението
- териториалната програма за задължително здравно осигуряване, и
действащ въз основа на ________________________________________________
(информация, потвърждаваща правото на упражняване
медицинска дейност)
________________________________________________________________________,
(длъжност, фамилия, име, бащино име)
действайки на базата на ______________________________________________,
(основание за сключване на договор)
застраховка в Руската федерация "(Събрано законодателство на Руската федерация
Федерация, 2010, No 49, чл. 6422; 2011, № 25, чл. 3529; No 49, чл. 7047,
Изкуство. 7057; 2012, № 31, чл. 4322; No 49, чл. 6758) (оттук нататък - Федерален
закон) са сключили това споразумение, както следва:
I. Предмет на договора
1. Организацията се задължава да осигури необходимата медицинска помощ на осигуреното лице в рамките на териториалната програма за задължително здравно осигуряване, а медицинската осигурителна организация се задължава да заплати медицинската помощ, предоставена в съответствие с териториалната програма за задължително здравно осигуряване.
II. Права и задължения на страните
2. Застрахователна медицинска организация има право:
2.1 да получи от Организацията информацията, необходима за наблюдение на спазването на изискванията за предоставяне на медицинска помощ на осигурени лица, информация за режима на работа, видовете предоставени медицински грижи и друга информация в размер и по начин, определени с настоящото споразумение , за да провери тяхната надеждност, да гарантира тяхната поверителност и безопасност в съответствие с изискванията на законодателството на Руската федерация;
2.2 ако бъдат открити нарушения на задълженията, установени от настоящото споразумение, не заплащат или не заплащат изцяло разходите на Организацията за предоставяне на медицинска помощ, изискват възстановяване на средства към медицинската застрахователна организация и (или) заплащане на глоби от организацията;
2.3 да предяви искове и (или) искове срещу Организацията, за да възстанови разходите за заплащане на медицинска помощ, предоставена на осигуреното лице поради увреждане на здравето му в съответствие с член 31 от Федералния закон и да приложи санкции в съответствие с чл. 41 от Федералния закон.
3. Организацията има право:
3.1 да получават средства за медицинска помощ, предоставена въз основа на това споразумение, в съответствие с установените тарифи;
3.2 да обжалва заключението на застрахователна медицинска организация при наличие на разногласия относно резултатите от медицински и икономически контрол, медицинско-икономическа експертиза и проверка на качеството на медицинското обслужване при изпълнение на задължителната медицинска застраховка по реда, предписан от законодателството на Руската федерация.
3.3. увеличаване на размера на средствата, посочен в заявлението за получаване целеви средстваза авансово плащане за медицинско обслужване (наричано по-долу Заявление за авансово плащане), през второто и третото тримесечие на годината, не повече от 20% от сумата, посочена в точка 5.5 от настоящото споразумение.
4. Застрахователна медицинска организация се задължава:
4.1 заплаща за медицинска помощ, предоставяна на осигурени лица в рамките на медицинската помощ по териториалната програма за задължително здравно осигуряване, създадена с решение на комисията за разработване на териториалната програма за задължително здравно осигуряване (Приложение № 1 към настоящото споразумение), като предвид резултатите от контрола на обемите, сроковете, качеството и условията на предоставяне на медицинска помощ, тарифи за заплащане на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка (по-долу - тарифи), в рамките на три работни дни след получаване на средства за задължителна медицинска застраховка от териториалната задължителна здравноосигурителен фонд (оттук нататък - териториалният фонд) чрез превод на тези средства по сетълмент сметката на Организацията въз основа на представени от Организацията фактури и регистри на фактури, до ____ ден на всеки месец включително;
4.2 до ____ ден на всеки месец включително, изпратете на Организацията аванс в размера на средствата, посочен в заявлението за аванс, получено от Организацията;
4.3 да следи обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ на осигурени лица в Организацията в съответствие с процедурата за организиране и наблюдение на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна здравна застраховка (наричана по-долу като процедура за организиране на контрол), установена от Федералния фонд задължителна медицинска застраховка (наричана по-долу "Федерален фонд") в съответствие с параграф 3 от част 3 на член 39 от Федералния закон, и прехвърляне на актове за медико-икономически контрол, medico -икономическа експертиза и проверка на качеството на медицинското обслужване, съдържащо резултатите от контрола, на Организацията в срокове, определени от процедурата организация на контрола;
4.4 предоставя на Организацията информационни материали (брошури, дипляни, дипляни) за правата на гражданите в областта на задължителното здравно осигуряване, информационни щандове с плакати и / или информация за видовете и обемите на предоставяните медицински грижи, условията за получаването им в съответствие с териториалната програма за задължително здравно осигуряване;
4.5 да провежда ежемесечно, на 1-во число на месеца, следващ отчетния месец, както и ежегодно в края на финансовата година, съгласуване на сетълментите с Организацията, въз основа на резултатите от което се приема акт за приемане за плащане на сметки (счетоводни регистри) за предоставени медицински грижи, потвърждаващи размера на окончателното сетълмент между страните и съдържащи информация, предвидена в правилата на задължителното здравно осигуряване;
4.6 осъществява обмен на информация за осигурените лица и медицинското обслужване, което им се предоставя в съответствие с общите принципи на изграждане и функциониране информационни системии ред комуникацияв областта на задължителната медицинска застраховка, одобрена от Федералния фонд в съответствие с клауза 8 от част 8 на член 33 от Федералния закон;
4.7 да изпълнява други задължения, предвидени от Федералния закон и настоящото споразумение.
5. Организацията се задължава:
5.1 предоставят на осигурените лица упражняването на правото да избират медицинска организация и лекар в съответствие със законодателството на Руската федерация;
5.2 да предоставят безплатно на осигурените лица в случай на застрахователно събитие медицинска помощ в рамките на териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, чийто списък се съдържа в информацията, предоставена в съответствие с точка 5.15 от настоящия споразумение;
5.3 да предоставя на осигурените лица информация за режима на работа, видовете предоставени медицински грижи, показатели за наличност и качество на медицинското обслужване и информация, получена от застрахователна медицинска организация в съответствие с точка 4.4 от настоящия договор;
5.4 предоставят на застрахователна медицинска организация информация за режима на работа, видовете предоставени медицински грижи, промени във видовете, обемите, планираните и действителните срокове на медицинско обслужване в рамките на три работни дни от датата на промяната, относно осигуреното лице и предоставената му медицинска помощ, необходима за контрол на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ (медицинска, счетоводна и отчетна документация, резултати от вътрешен и ведомствен качествен контрол на медицинската помощ, ако има такива), подписани актове от медико-икономически контрол, медико-икономически преглед и проверка на качеството на медицинското обслужване в рамките на времето, определено от процедурата организация на контрола, както и показатели за наличието и качеството на медицинското обслужване, включително информация за времето за изчакване на медицинска помощ грижи в Организацията;
5.5 да изпрати до застрахователна медицинска организация до десетото число на текущия месец Заявление за авансово плащане в размер до ___ процента * от средния месечен размер на средствата, отпуснати за заплащане на медицински грижи за последните 3 месеца, или от началото на валидността на този договор (в случай на срок на валидност на договора по-малко от три месеца);
5.6 да предостави на медицинската застрахователна организация в рамките на пет работни дни от месеца, следващ отчетния месец, регистър на сметките и фактура за заплащане на медицинска помощ, осигурена на осигурени лица;
5.7 да представя доклади за използването на задължителни здравноосигурителни фондове, за медицинска помощ, предоставяна на осигуреното лице, и други доклади по начина, установен от Федералния фонд в съответствие с член 33 от Федералния закон;
5.8 водят персонализирана документация за медицинска помощ, предоставяна на осигурени лица в съответствие с Федералния закон, и предоставят на медицинската застрахователна организация информацията, необходима за изпълнението на този договор;
5.9 осигури на застрахователна медицинска организация място, достъпно за пациентите, за публикуване на информационни материали за правата на осигурените лица в областта на задължителната медицинска застраховка;
5.10 да използва средствата за задължително медицинско осигуряване, получени за предоставяната медицинска помощ, в съответствие с териториалната програма за задължително медицинско осигуряване;
5.11 водят отделни записи на операции със задължителни здравноосигурителни каси;
5.12 Провеждайте ежемесечно на 1-во число на месеца, следващ отчетния месец, както и ежегодно в края на финансовата година, съгласуване на сетълментите със застрахователна медицинска организация, въз основа на резултатите от което се приема акт за приемане за плащане на предоставя се медицинска помощ, потвърждаваща размера на окончателното споразумение между страните и съдържаща информация, предвидена в правилата на задължителното здравно осигуряване;
5.13 осъществява обмен на информация за осигурените лица и медицинското обслужване, което им се предоставя в съответствие с общите принципи на изграждането и функционирането на информационните системи и
процедурата за информационно взаимодействие в областта на задължителното здравно осигуряване, одобрена от Федералния фонд в съответствие с параграф 8 от част 8 на член 33 от Федералния закон;
5.14 да предоставят до __ деня на всеки месец включително, в електронен вид и (или) на хартия, информация до медицинската застрахователна организация за броя на осигурените лица (приложение № 2 към настоящото споразумение) и списъци на осигурените лица (с посочване на фамилното име, собственото име, бащиното име (ако има такова), датата на раждане, номера на задължителната медицинска застраховка), които са избрали Организацията за предоставяне на медицинска помощ на амбулаторна база, информация за промените в предварително предоставената информация, относно възникнали обстоятелства, които могат да доведат до нарушаване на изискванията на стандартите за медицинска помощ;
5.15 предоставят на медицинската застрахователна организация, не по-късно от 1 работен ден след деня на сключване на настоящия договор, информация, потвърждаваща правото на Организацията за извършване на медицински дейности, заверена в съответствие с установената процедура, списък на предоставените медицински грижи в съответствие с териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, информация за условията за предоставяне на медицинска помощ на осигурени лица и режима на работа на организацията, показатели за наличието и качеството на медицинското обслужване, установени за организацията, както и други документи, необходими за изпълнение на този договор;
5.16 предоставят на медицинската застрахователна организация информация за предоставянето на медицинска помощ на застрахованото лице, което е пострадало в резултат на незаконни действия (бездействие) на трети лица, едновременно с предоставянето на сметки за предоставената медицинска помощ;
5.17 да изпълнява други задължения, предвидени от Федералния закон и настоящото споразумение.
III. Отговорност на страните
6. За неизпълнение или неправилно изпълнениезадължения по това споразумение, страните носят отговорност в съответствие със законодателството на Руската федерация.
7. Застрахователна медицинска организация отговаря за:
7.1 неплащане, непълно или ненавременно заплащане на медицинска помощ, предоставена съгласно настоящото споразумение, под формата на плащане към Организацията за сметка на собствени средстванаказание в размер на една тристотна ставка за рефинансиране Централната банкаНа Руската федерация, действаща в деня на настъпване на нарушението на срока за прехвърляне на средства, от неразпределени суми за всеки ден на забавяне.
Плащането на санкция не освобождава медицинската застрахователна организация от заплащане на медицинска помощ в съответствие с условията на това споразумение;
7.2. несигурност и поверителност на информацията, предоставена в съответствие със законодателството на Руската федерация;
8. Страните се освобождават от отговорност за частично или пълно неизпълнение на задълженията по това споразумение, ако това неизпълнение е резултат от непреодолима сила.
IV. Срокът на договора и процедурата за неговото прекратяване
9. Настоящото споразумение влиза в сила от датата на подписването му от страните и е валидно до 31 декември на годината, в която е сключено.
10. Това споразумение се удължава за следващото Календарна годинаако никоя от страните не обяви прекратяването му тридесет дни преди прекратяването му.
11. Медицинската застрахователна организация и Организацията нямат право едностраннооткаже да изпълни това споразумение.
12. Това споразумение може да бъде прекратено с писмено споразумение на страните.
13. Настоящото споразумение се прекратява едностранно:
когато една от страните е ликвидирана;
при спиране, ограничаване, отнемане или прекратяване на лиценз от застрахователна медицинска организация;
ако Организацията загуби правото да извършва медицински дейности;
при изключване на Организацията и (или) застрахователна медицинска организация от регистрите на медицински организации, застрахователни медицински организации, работещи в областта на задължителната медицинска застраховка.
14. Относно намерението предсрочно прекратяванеот договора, медицинската застрахователна организация уведомява организацията три месеца преди очакваната дата на прекратяване на договора.
15. При прекратяване на настоящото споразумение страните извършват окончателно споразумение в рамките на десет дни след прекратяването на споразумението, като същевременно ликвидират взаимните вземания и задължения, за който се съставя съответният акт, копие от който се изпраща от медицинската осигурителна организация до териториалния фонд в рамките на един ден.
V. Други условия
16. Настоящото споразумение е направено в два екземпляра с еднаква юридическа сила. Едното копие се държи от медицинската застрахователна организация, а другото - от Организацията.
17. Всички уведомления и съобщения, изпратени от страните във връзка с изпълнението на настоящото споразумение, трябва да бъдат направени в писмена форма.
18. Страните се задължават незабавно да се уведомят взаимно за промени в адресите и данните си.
19. Страните се задължават да предприемат необходимите организационни и технически мерки за защита на личните данни от неоторизиран или случаен достъп до тях, унищожаване, изменение, блокиране, копиране, разпространение на лични данни, както и от други незаконни действия. Ако една от страните повери обработването на лични данни на трети страни, тя е длъжна да осигури поверителността на личните данни и сигурността на личните данни от тези лица по време на тяхната обработка.
Vi. Подробности за страните:
TIN / KPP _____ / __________________ TIN / KPP ________ / ______
Адрес (местоположение) на местоположение Адрес (местоположение) на местоположение
юридическо лице: ________________ юридическо лице: ________
Банкови данни: ______________ Банкови данни: ______________
BIC __________________ BIC ___________________
Vii. Подписи на страните
Медицинска застрахователна организация: Организация:
____________________ ______________________
"__" _________ 20__ "__" __________ 20__
* Размерът на средствата по заявление за авансово плащане е определен: за 2013 г. - не повече от 55%, за 2014 г. - не повече от 40%, от 2015 г. - не повече от 30% от средния месечен размер на средствата, отпуснати за плащане за медицинска помощ
Приложение № 1
от 24 декември 2012 г. No 1355н
Обемът на медицинското обслужване по териториалната програма на задължителната медицинска застраховка за ____ година *
___________________________________________________________________________
наименование на медицинската организация)
за лица, осигурени в __________________________________________________
(наименование на медицинската застрахователна организация)
| Видове медицински грижи | Линия № | Мерна единица | само за ___ година | Обхватът на медицинската помощ: | само за ___ година | Цената на териториалната програма по източници на нейното финансиране, рубли. | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Януари март | Април юни | Юли - септември | Октомври декември | Януари март | Април юни | Юли - септември | Октомври декември | |||||
| НО | 1 | 2 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |
| Медицинска помощ в рамките на териториалната програма за задължително медицинско осигуряване | 1 | |||||||||||
| - линейка (сумата от редове 7 + 12 + 17) | 2 | обади се | ||||||||||
| - извънболнична помощ (сбор от редове 8 + 13 + 18), включително: | 3 | посещение | ||||||||||
| 3.1 | посещение | |||||||||||
| 3.2 | посещение | |||||||||||
| 3.3 | обжалване | |||||||||||
| - стационарни грижи (сбор от редове 9 + 14 + 19) | 4 | до / ден | ||||||||||
| - в дневни болници (сумата от редове 10 + 15 + 20), включително | 5 | ден на пациента | ||||||||||
| 1. Медицинска помощ, предоставяна в рамките на основната програма за задължително медицинско осигуряване | 6 | |||||||||||
| - спешен случай | 7 | обади се | ||||||||||
| - извънболнична помощ | 8 | посещение | ||||||||||
| превантивни посещения | 8.1 | посещение | ||||||||||
| спешни посещения | 8.2 | посещение | ||||||||||
| лечение във връзка с болести | 8.3 | обжалване | ||||||||||
| - стационарни грижи | 9 | до / ден | ||||||||||
| - в дневни болници | 10 | ден на пациента | ||||||||||
| 2. Допълнителни разходивключени в тарифата в допълнение към основната програма за медицинско обслужване (разширяване на разходните позиции): | 11 | х | х | х | х | х | ||||||
| - спешен случай | 12 | обади се | х | х | х | х | х | |||||
| -амбулаторна помощ | 13 | посещение | х | х | х | х | х | |||||
| превантивни посещения | 13.1 | посещение | х | х | х | х | х | |||||
| спешни посещения | 13.2 | посещение | х | х | х | х | х | |||||
| лечение във връзка с болести | 13.3 | обжалване | х | х | х | х | х | |||||
| - стационарни грижи | 14 | до / ден | х | х | х | х | х | |||||
| - в дневни болници | 15 | ден на пациента | х | х | х | х | х | |||||
| 3. Медицински грижи за заболявания, надвишаващи основната програма за задължително медицинско осигуряване: | 16 | |||||||||||
| - спешен случай | 17 | обади се | ||||||||||
| - извънболнична помощ | 18 | посещение | ||||||||||
| превантивни посещения | 18.1 | посещение | ||||||||||
| спешни посещения | 18.2 | посещение | ||||||||||
| лечение във връзка с болести | 18.3 | обжалване | ||||||||||
| - стационарни грижи | 19 | до / ден | ||||||||||
| - в дневни болници ** | 20 | ден на пациента | ||||||||||
* - В границите на обемите, установени с решение на комисията за разработване на териториалната програма на задължителното здравно осигуряване в състава на Руската федерация.
** - В съставните образувания на Руската федерация, при установяване на обема на медицинското обслужване в дневните болници, като се вземе предвид мястото на медицинското обслужване (дневна болница у дома, дневна болница в поликлиника, дневна болница в болница), могат да бъдат въведени допълнителни редове, отразяващи тези обеми (20.1, 20.2, 20.3) "
Приложение No2
към стандартния договор за предоставяне и заплащане на медицинска помощ
за задължително здравно осигуряване,
одобрен от Министерството на здравеопазването на Руската федерация
от 24 декември 2012 г. No 1355н
Интелигентност
за броя на осигурените лица в ______________________,
(наименование на медицинската застрахователна организация)
които са избрали Организацията за предоставяне на извънболнична медицинска помощ
в 01 .__. 20__
Преглед на документа
Актуализиран е формата на стандартен договор за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка.
Припомнете си, че той е сключен между медицински и застрахователни организации, които прилагат териториални задължителни програми за медицинско осигуряване.
Като цяло формата не се е променила.
Както и преди, в договора се посочват имената на страните и основанията за сключването му.
Срокът на плащане за предоставената медицинска помощ също не се е променил. И така, една застрахователна организация превежда пари в рамките на 3 работни дни от момента на получаването им от TFOMI.
Заявлението за авансово заплащане на медицински грижи все още се изпраща преди 10-ия ден (месечно). Предвижда се размерът му за 2013, 2014 и 2015 г. прави съответно не повече от 55%, 40% и 30% от средномесечния размер на средствата, отпуснати за заплащане на медицински грижи. По-рано размерът на заявлението може да бъде до 70% от средния месечен обем на тези средства.
Изчисленията при застрахователя се проверяват ежемесечно (към 1-ви ден) и в края на годината. Въз основа на резултатите се съставя акт за приемане за заплащане на предоставената медицинска помощ, потвърждаващ размера на окончателното споразумение между страните.
В случай на застрахователно събитие медицинската организация е длъжна да предоставя безплатна помощ, включена в териториалната програма за задължителна медицинска застраховка. Той също така трябва да предоставя на осигурените лица възможността да избират лекар и самата организация.
, на осигурените, за сметка на задължителната здравна застраховка, се предоставят:първично здравеопазване, включително първично долекарско, първично медицинско и първично специализирано;
специализирани медицински грижи, включително високотехнологични;
линейка, включително специализирана линейка;
палиативни грижи в медицински организации.
Първична здравна грижае в основата на системата за медицинско обслужване и включва мерки за профилактика, диагностика, лечение на заболявания и състояния, медицинска рехабилитация, наблюдение на хода на бременността, формиране на здравословен начин на живот и здравно образование на населението. Първичното здравно обслужване се предоставя безплатно амбулаторно и в дневна болница, в планирана и спешна форма.
Първична долекарска здравна помощсе оказва парамедици, акушер-гинеколози и други медицински работници със средно медицинско образование.
Първична медицинска помощсе предоставя от общопрактикуващи лекари, областни общопрактикуващи лекари, педиатри, областни педиатри и общопрактикуващи лекари (семейни лекари).
Първично специализирано здравеопазванесе предоставя от лекари специалисти, включително лекари специалисти от медицински организации, предоставящи специализирана медицинска помощ, включително високотехнологични.
Специализирана медицинска помощсе предоставя безплатно при стационарни условия и в дневна болница от специалисти лекари и включва профилактика, диагностика и лечение на заболявания и състояния (включително по време на бременност, раждане и следродилен период), които изискват употребата специални методии усъвършенствана медицинска технология, а също така включва медицинска рехабилитация.
Високотехнологична медицинска помоще част от специализирана медицинска помощ и включва използването на нови сложни и (или) уникални методи на лечение, както и ресурсоемки методи на лечение с научно доказана ефективност, включително клетъчни технологии, роботизирани технологии, информационни технологиии методи за генно инженерство, разработени въз основа на постиженията на медицинската наука и свързаните с нея отрасли на науката и техниката. Високотехнологичните медицински грижи се предоставят от медицински организации в съответствие със списъка на видовете високотехнологични медицински грижи, посочен в Приложение 10 към настоящата Териториална програма.
Спешен случай, включително специализирана линейка, се предоставя на гражданите в спешна или спешна форма за заболявания, злополуки, наранявания, отравяния и други състояния, изискващи спешна медицинска намеса извън медицинската организация (на мястото на извикване на бригада за бърза помощ, включително специализирана линейка, а също и в превозно средствоизползвайки медицинско оборудване- по време на медицинска евакуация). Бърза помощ, включително специализирана линейка, също се предоставя амбулаторно и стационарно от мобилни консултативни екипи за бърза помощ, ако е невъзможно да се осигури този вид медицинска помощ в съответната медицинска организация. При оказване на спешна медицинска помощ, включително специализирана линейка, при необходимост се извършва медицинска евакуация, която представлява транспортиране на граждани с цел спасяване на животи и запазване на здравето (включително лица, подложени на лечение в медицински организации, които нямат възможност да осигурят необходими медицински грижи за животозастрашаващи състояния, жени по време на бременност, раждане, следродилен период и новородени, лица, засегнати от пътнотранспортни произшествия, извънредни ситуации и природни бедствия). Бърза помощ, включително специализирана линейка, се предоставя безплатно от медицински организации държавна системаздравеопазване. Медицинската евакуация се извършва от мобилни екипи на линейки с медицинска помощ по време на транспортиране, включително с използване на медицинско оборудване.
Палиативна грижав амбулаторни и стационарни условия се осигурява от медицински работници, обучени да предоставят такива грижи, и представлява комплекс от медицински интервенции, насочени към облекчаване на болката и облекчаване на други тежки прояви на болестта, с цел подобряване качеството на живот на неизлечимо болни граждани . Палиативните грижи се предоставят безплатно в медицинските организации на държавната здравна система на град Москва - хосписите и в отделите за палиативни грижи на медицински организации.
В рамките на Териториална програмамедицинската помощ се предоставя в следните форми:
спешна - медицинска помощ, предоставяна в случай на внезапни остри заболявания, обостряне на хронични заболявания, състояния, които представляват заплаха за живота на пациента;
спешна - медицинска помощ, предоставяна при внезапни остри заболявания, обостряне на хронични заболявания, състояния, без очевидни признаци на заплаха за живота на пациента;
планирана - медицинска помощ, предоставяна по време на превантивни мерки, за заболявания и състояния, които не са придружени от заплаха за живота на пациента, които не изискват спешни и спешни форми на медицинска помощ, чието забавяне за определено време няма да доведе до влошаване от състоянието на пациента, заплаха за живота и здравето му ...
Медицинска помощ може да бъде предоставена при следните условия:
извън медицинската организация (на мястото, където е извикан екипът на линейката, включително специализирана линейка, както и в превозно средство по време на медицинска евакуация);
амбулаторно, включително у дома, когато е извикан медицински работник (не се осигурява денонощен медицински контрол и лечение);
в дневна болница (осигурено е медицинско наблюдение и лечение през деня, но не се изисква денонощно медицинско наблюдение и лечение);
в стационарни условия (осигурява се денонощен медицински контрол и лечение).
Спешна стационарна медицинска помощ
се оказва спешно.
- Периодът на изчакване за специализирана медицинска помощ (с изключение на високотехнологични) в стационарни условия в планирана форма (планирана хоспитализация), включително за лица в стационарни организации за социални услуги, е не повече от 14 работни дни от деня на лекуващия лекар издава насока за хоспитализация на пациента, а за пациент с онкологично заболяване (състояние, което има признаци на онкологично заболяване), специализирана медицинска помощ (с изключение на високотехнологична) във връзка с наличието на посоченото заболяване (състояние) в стационарни условия в планирана форма - не повече от 7 работни дни от датата на онкологичната консултация и определяне на тактиката на лечение.
- Предоставя се рутинна хоспитализация, ако има направление за хоспитализация на пациента.
- Спешната медицинска помощ на амбулаторна база се предоставя от областни общопрактикуващи лекари, общопрактикуващи лекари (семейни лекари), областни педиатри, акушер-гинеколози и се извършва в деня, в който пациентът се обърне към медицинска организация.
- Периодът на изчакване за първична здравна помощ в спешна форма е не повече от два часа от момента, в който пациентът се свърже с медицинска организация.
- Предоставянето на първична здравна помощ в планирана форма се извършва чрез предварителна регистрация на пациентите, включително и в електронен вид.
- Периодът на изчакване за среща от областни общопрактикуващи лекари, общопрактикуващи лекари (семейни лекари), областни педиатри не трябва да надвишава 24 часа от момента, в който пациентът се свърже с медицинска организация.
- Периодът на изчакване за прием (консултация) на лекари специалисти при предоставяне на първична специализирана здравна помощ в планирана форма (с изключение на съмнение за рак) е не повече от 10 календарни дниот датата на обжалване на пациента до медицинска организация.
- Периодът на изчакване за прием (консултация) на лекари специалисти при съмнение за рак е не повече от три работни дни от датата на обжалване на пациента до медицинска организация.
- Периодът на изчакване за диагностични инструментални изследвания (рентгенови изследвания, включително мамография, функционална диагностика, ултразвукови изследвания) и лабораторни изследвания при предоставяне на първична здравна помощ в планирана форма (с изключение на изследвания със съмнение за рак) е не повече от 10 календарни дни от датата на целта на изследването.
- Периодът на изчакване за компютърна томография (включително компютърна томография с еднофотонна емисия), ядрено-магнитен резонанс и ангиография при предоставяне на първична здравна помощ в планирана форма (с изключение на изследвания със съмнение за рак) е не повече от 14 работни дни от датата от уговорката за обучение.
- Периодът на изчакване за диагностични инструментални и лабораторни изследвания в случай на съмнение за онкологично заболяване е не повече от 7 работни дни от датата на назначаването на изследването.
- Периодът за установяване на диспансерно наблюдение на онколог за пациент с идентифицирано онкологично заболяване е не повече от три работни дни от деня, в който е диагностициран с онкологично заболяване.
- Времето за пристигане на екипите на линейката при пациента при оказване на спешна медицинска помощ в спешна форма не трябва да надвишава 20 минути от момента на повикване на екипа на линейката за предоставяне на такава медицинска помощ.
- Времената за изчакване за предоставяне на високотехнологична медицинска помощ в стационарни условия в планирана форма се определят от федералния изпълнителен орган, отговорен за разработването и прилагането на публична политикаи регулаторни правна уредбав областта на здравеопазването.
- В медицинските организации, които предоставят специализирана, включително високотехнологична, медицинска помощ в стационарни условия, се поддържа "списък на чакащите" за предоставяне на специализирана медицинска помощ в планирана форма и гражданите се информират в достъпна форма, включително с използване на информацията и телекомуникационна мрежа Интернет, относно времето за изчакване за предоставяне на специализирани, включително високотехнологични, медицински грижи, като се вземат предвид изискванията на законодателството на Руската федерация за личните данни.
За да се осигури медицинска помощ на пациент, който се лекува в стационар, ако е необходимо да се проведат диагностични тестове за него при липса на възможност за провеждането им от медицинска организация, предоставяща медицинска помощ в стационарна обстановка, безплатно транспортните услуги се предоставят с едновременния придружител на пациента от служител на медицинската организация.
На един от родителите, друг член на семейството или друг законен представител се дава право на безплатен съвместен престой с детето в медицинска организация, като му се предоставя медицинска помощ в болница през целия период на лечение, независимо от възрастта на детето. Ако сте заедно в медицинска организация на държавната здравна система на град Москва или медицинска организация, участваща в изпълнението на териториалната програма CHI, в стационарни условия с дете до четиригодишна възраст и с дете по-голямо от тази възраст - ако има медицински показания, такса за създаване на условия за престой в стационарни условия, включително за осигуряване на легло и храна, от тези лица не се начислява.
При предоставяне на медицинска помощ в стационарни условия по медицински и (или) епидемиологични показания, пациентите се настаняват безплатно в малки отделения (кутии).
При предоставяне на медицинска помощ на граждани, които имат право да получават държавна социална помощ, организацията на предоставянето на наркотици е предвидена в законодателството на Руската федерация и специфични категориигражданите, които имат право да получат мерки за социална подкрепа в съответствие със законовите актове на град Москва, са снабдени с лекарства, медицински изделия, както и със специализирана медицинска храна за деца с увреждания по реда, предписан от законодателството на Руската федерация и правни актове на град Москва.
В рамките на Териториалната програма се извършва диспансерно наблюдение, което представлява динамично наблюдение, включително необходимото изследване, на здравето на лицата, страдащи от хронични болести, функционални нарушения, други състояния, с цел своевременно откриване, предотвратяване на усложнения, обостряне на заболявания, други патологични състояния, тяхната профилактика и осъществяване на медицинска рехабилитация на тези лица.
Процедурата за провеждане на диспансерно наблюдение и списъкът на изследванията, включени в него, се одобряват от Министерството на здравеопазването на град Москва в съответствие с процедурата и списъка, одобрени от федералния изпълнителен орган, отговарящ за разработването и прилагането на държавната политика и регулаторенздравна регулация.
В рамките на Териториалната програма за предоставяне на първична специализирана здравна помощ се извършва маршрутизиране на пациенти, кандидатствали в медицински организации ( структурни единици) участва в изпълнението на териториалната програма и не предоставя подходящи медицински услуги, като се позовава на други медицински организации (структурни отдели), участващи в изпълнението на териториалната програма, за да получат такива медицински услуги.
За да получат медицинска помощ, гражданите имат право да избират лекар, включително общопрактикуващ лекар (семеен лекар) и лекуващ лекар (при съгласие на лекаря), както и да избират медицинска организация в съответствие с руското законодателство Федерация.
