≡× МЕНЮ

• Связь
• Русский Стандарт
• Интернет-банки
• Коммерция
• Организации 

Штрафные санкции омс и штрафы врачей. Порядок применения санкций к медицинским организациям. Поэтому в ряде случаев плановая помощь застрахованному лицу может быть отложена

Кадыров
Фарит Накипович
д.э.н., профессор

В соответствии с частью 8 статьи 39
Федерального закона от 29 ноября 2010
года № 326-ФЗ
«Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации»
(далее – Федеральный закон об ОМС)

за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

по договору на оказание и оплату медицинской

страхованию медицинская организация уплачивает
штраф в порядке и размере, которые установлены
договором на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому
страхованию.

Штрафам посвящен ряд пунктов приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования

от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении порядка
организации и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления

медицинскому страхованию»
(далее – приказ № 230)

Реализации приказа N 230

было посвящено письмо Федерального
фонда обязательного медицинского
страхования от 15 марта 2011 г. №
1257/30-4/и
«О реализации приказа ФОМС
от 01.12.2010 № 230»

Данное письмо утратило силу

в связи с изданием письма ФФОМС от
19.12.2012 N 9732/30-5/и
«О порядке определения последствий
неисполнения медицинской
организацией обязательств по
оказанию медицинской помощи»

ФФОМС считает целесообразным

определять размер последствий неисполнения
медицинской организацией принятых по договору
обязательств в рамках деятельности комиссии по
разработке
территориальной
программы
обязательного медицинского страхования, созданной
в соответствии с приложением N 1 к Правилам. Он
должен быть единым для всех медицинских
организаций, участвующих в реализации программ
ОМС на территории субъекта РФ.

Письмо ФФОМС от 24 декабря 2012 № 9939/30-и

«О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи»,
предлагается
рекомендуемый
приводит
рекомендуемый
перечень
оснований для отказа в оплате медицинской помощи
(уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты
медицинской организацией штрафа, в том числе за
неоказание, несвоевременное оказание либо оказание
медицинской помощи ненадлежащего качества, для случаев
оказания скорой медицинской помощи вне медицинской
организации.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций,

следствием неисполнения которых является
применение к сторонам соответствующих мер,
предусматриваются заключенным между ними
договором на оказание
и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию

10. В настоящее время вводится новая форма договора

Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N
1355н"Об утверждении формы типового
договора на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию"

11. Анализ этих обязательств

показывает, что не любое
неисполнение обязательств может
служить основанием для применения
соответствующих штрафных и иных
санкций

12.

П.1.1.1 приказа № 230 определяет такое
обязательство медицинской
организации как обеспечение выбора
медицинской организации из
медицинских организаций, участвующих
в реализации территориальной
программы,
в соответствии с заявлением
застрахованного лица

13.

Означает ли это, что в любом случае,
когда медицинская организация не
обеспечила застрахованным это право,
немедленно следуют штрафные
санкции?
Конечно, нет.

14.

Во-первых, застрахованный может
ошибочно обратиться в учреждение,
которое вообще не занимается
оказанием соответствующего вида
медицинской помощи

15.

Во-вторых, следует различать такие
понятия, как обоснованный и
необоснованный отказ.
Отказ в обеспечении выбора медицинской
организации может быть и
обоснованным.

16.

В-третьих, может сложиться ситуация,
когда нет оснований для применения
штрафных и иных санкций в силу того, что
отсутствует необходимая для их
реализации нормативная база

17.

Так, в соответствии с п.4) части 1 статьи 16
Федерального закона об ОМС
застрахованные лица имеют право на выбор
медицинской организации из медицинских
организаций, участвующих в реализации
территориальной программы обязательного
медицинского страхования в соответствии с
законодательством Российской Федерации

18. Что это за законодательство?

Это Федеральный закон Российской
Федерации от 21.11.2011 г. № 323
«Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации».

19.

Статья 21 данного Федерального
закона как раз и посвящена выбору
врача и медицинской организации

20.

Граждане имеют право на выбор
медицинской организации в порядке,
утвержденном уполномоченным
федеральным органом исполнительной
власти

21. До недавнего времени соответствующего прика за Минздравсоцразвития России не было

Следовательно, до выхода соответствующего
порядка не было возможности оценить
нарушено ли право застрахованного в этой
части или нет. Соответственно, не было и
оснований для применения штрафных и иных
санкций

22. Приказ Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. N 406н

«Порядок выбора гражданином медицинской
организации при оказании ему медицинской
помощи в рамках программы государственных

медицинской помощи»

23. Но и сейчас, когда соответствующий порядок появился,

не любое действие или бездействие
медицинской организации, не обеспечившей
возможность выбора, может рассматриваться
как виновное

24.

Например, если застрахованное лицо для получения
специализированной медицинской помощи в
плановой форме попытается самостоятельно
выбрать медицинскую организацию, а не по
направлению лечащего врача, как это
предусмотрено частью 4 статьи 21 Федерального
закона «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации», отказ соответствующей
медицинской организации не может
рассматриваться как нарушение

25. Аналогичная ситуация

складывается и в отношении права
граждан на выбор врача. П.1.1.2 приказа
№ 230 предусматривает такое
обязательство как обеспечение выбора
врача в соответствии с заявлением
застрахованного лица, поданным лично
или через своего представителя на имя
руководителя медицинской организации.

26.

В соответствии с п.5) части 1 статьи 16
Федерального закона об ОМС застрахованные
лица имеют право на выбор врача путем
подачи заявления лично или через своего
представителя на имя руководителя
медицинской организации
в соответствии с законодательством Российской
Федерации

27.

Но опять-таки в соответствии со
статьей 21 Федерального закона

Российской Федерации»,
предусматривающей, в частности, что
выбор осуществляется с учетом
согласия врача

28. В соответствии с частью 1. статьи 70 Основ

лечащий врач назначается руководителем медицинской

организации) или выбирается пациентом с учетом
согласия врача. В случае требования пациента о замене
лечащего врача руководитель медицинской
организации (подразделения медицинской
организации) должен содействовать выбору пациентом
другого врача в порядке, установленном
уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти.

29.

Этот порядок утвержден приказом
Минздравосоцразвития России от 26 апреля
2012 г. N 407н
«Порядок содействия руководителем
медицинской организации (ее подразделения)
выбору пациентом врача в случае требования
пациента о замене лечащего врача»
(далее – Порядок содействия)

30.

Право выбора врача
обусловлено наличием
согласия врача

31. В соответствии с частью 3 статьи 70 Основ,

лечащий врач по согласованию с соответствующим
должностным лицом (руководителем) медицинской
организации (подразделения медицинской
организации) может отказаться от наблюдения за
пациентом и его лечения, если отказ непосредственно
не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих

32.

П.1.1.3. приказа № 230 ФФОМС
предусматривает такое обязательство
медицинской организации как
соблюдение условий оказания
медицинской помощи, в том числе
сроков ожидания медицинской помощи,
предоставляемой
в плановом порядке

33.

Часть 4 статьи 21 Федерального закона «Об
основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации» устанавливает, что в
случае, если в реализации территориальной


медицинской помощи принимают участие
несколько медицинских организаций,
оказывающих медицинскую помощь по
соответствующему профилю,

34.

лечащий врач обязан проинформировать
гражданина о возможности выбора
медицинской организации с учетом
выполнения условий оказания
медицинской помощи, установленных
территориальной программой
государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской
помощи

35. Поэтому, если гражданин был проинформирован,

но проигнорировал эту информацию и настаивает на
получении медицинской помощи в организации,
очередь в которую превышает сроки, установленные
территориальной программой государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, вины данного учреждения в
нарушении сроков ожидания медицинской помощи
данным гражданином нет

36. Мы должны понимать,

что первыми кандидатами на
«зарабатывание» штрафов являются
лучшие (пользующиеся наибольшим
уважением) учреждения

37.

П.1.2 приказа № 230 касается такого
обязательства медицинской
организации, как оказание
застрахованным лицам медицинской
помощи в соответствии с
территориальной программой ОМС

38.

За необоснованный отказ в оказании
медицинской помощи
застрахованному лицу применяются
штрафные и иные санкции

39.

В соответствии с п.3) части 4 статьи 32


Федерации»

40.

плановая медицинская помощь – это медицинская
помощь, которая оказывается при проведении
профилактических мероприятий, при заболеваниях и
состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни
пациента, не требующих экстренной и неотложной
медицинской помощи, и отсрочка оказания которой
на определенное время не повлечет за собой
ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и
здоровью.

41. Поэтому в ряде случаев плановая помощь застрахованному лицу может быть отложена

Например, может быть отложена
плановая госпитализация в ранее
оговоренные сроки в связи с
невыполнением застрахованным
гражданином возлагаемых на них
обязанностей

42.

Так, пункт 1 части 2 статьи 16 Федерального закона
Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации», которым устанавливается,
что застрахованные лица обязаны предъявить полис
обязательного медицинского страхования при
обращении за медицинской помощью, за
исключением случаев оказания экстренной
медицинской помощи

43.

Поэтому медицинская организация
может обоснованно отложить сроки
плановой госпитализации до момента
предъявления застрахованным лицом
страхового полиса

44. Особо следует отметить,

что это – не лишение застрахованного
права на бесплатную медицинскую
помощь, а лишь перенесение сроков
оказания плановой медицинской
помощи.
А такое перенесение юридически
правомочно

45. Более того, в ряде случаев учреждение вправе предложить помощь за плату

Например, при обращении
за медицинской помощью
с нарушением порядков оказания
медицинской помощи
(п.4. ч.5. ст.84 Основ)

46.

П.1.4 приказа № 230 посвящен недопущению
взимания платы с застрахованных лиц (в
рамках
добровольного
медицинского
страхования или в виде оказания платных
услуг) за оказанную медицинскую помощь,
предусмотренную
территориальной
программой.

47. Часть 1 статьи 11 Основ гласит:

«Отказ в оказании медицинской помощи в
соответствии с программой государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и взимание платы за ее
оказание медицинской организацией,
участвующей в реализации этой программы, и
медицинскими работниками такой
медицинской организации не допускаются»

48.

Означает ли это, что вообще нельзя
брать деньги за медицинские услуги
предусмотренные территориальной
программой ОМС?
Нет, не означает

49.

В соответствии с частью 2 статьи 19
Федерального закона «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» каждый имеет право на
получение платных медицинских услуг и
иных услуг, в том числе в соответствии с
договором добровольного медицинского
страхования

50.

В соответствии с частью 1 статьи 84
данного Федерального закона граждане
имеют право на получение платных
медицинских услуг, предоставляемых по
их желанию при оказании медицинской
помощи, и платных немедицинских услуг
(бытовых, сервисных, транспортных и
иных услуг), предоставляемых
дополнительно при оказании
медицинской помощи

51.

5. Медицинские организации, участвующие
в реализации программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и территориальной
программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, имеют право
оказывать пациентам платные медицинские
услуги:

52.

1) на иных условиях, чем предусмотрено
программой государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, территориальными
программами государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и (или) целевыми
программами;

53.

2) при оказании медицинских услуг
анонимно, за исключением случаев,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации;

54.

3) гражданам иностранных государств, лицам
без гражданства, за исключением лиц,
застрахованных
по
обязательному
медицинскому страхованию, и гражданам
Российской Федерации, не проживающим
постоянно на ее территории и не являющимся
застрахованными
по
обязательному
медицинскому страхованию, если иное не
предусмотрено международными договорами
Российской Федерации;

55.

4) при самостоятельном обращении за
получением медицинских услуг, за
исключением случаев и порядка,
предусмотренных статьей 21.

56. Поэтому штрафные и иные санкции

могут применяться только при нарушении
требований Федерального закона
«Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации»

57.

«1.5. Приобретение пациентом лекарственных
средств и изделий медицинского назначения в
период пребывания в стационаре по
назначению врача, включенных в "Перечень
жизненно необходимых и важнейших
лекарственных средств", "Формуляр лечения
стационарного больного", согласованного и
утвержденного в установленном порядке; на
основании стандартов медицинской помощи

58.

3.2. Невыполнение, несвоевременное или
ненадлежащее выполнение необходимых
пациенту диагностических и (или) лечебных
мероприятий, оперативных вмешательств в
соответствии с порядком оказания
медицинской помощи и (или) стандартами
медицинской помощи

59. Является ли само по себе не выполнение стандарта основанием для применения штрафных санкций?

НЕТ!

60. Часть 4 статьи 37 Федерального закона об основах определяет,

что стандарт медицинской помощи …
включает в себя усредненные показатели
частоты предоставления и кратности
применения:

61.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
медицинских услуг;
зарегистрированных на территории Российской
Федерации лекарственных препаратов (с указанием
средних доз) …;
медицинских изделий, имплантируемых в организм
человека;
компонентов крови;
видов лечебного питания, включая
специализированные продукты лечебного питания;
иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

62. Как видим, стандарт включает в себя усредненные показатели.

Но каждый пациент индивидуален, отличается
возрастом, ростом, весом, особенностями
протекания основного заболевания (вплоть
до атипичных форм), наличием
сопутствующих заболеваний
и т.д.

63. Поэтому врач не может руководствоваться усредненными значениями

– он должен подбирать то, что в наибольшей
степени соответствует потребностям оказания
медицинской помощи именно данному
пациенту, именно в данной форме протекания
заболевания и т.д.

64.

Это, в частности, подтверждается
Информационным письмом
Минздравсоцразвития России от 24
ноября 2011 г. N 14-3/10/2-11668, в
котором отмечается:

65.

«Решение о назначении того или иного
вмешательства, диагностических исследований,
лекарственных препаратов, указанных в
стандарте медицинской помощи,
ПРИНИМАЕТСЯ ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ с учетом
состояния больного, течения заболевания,
фиксируется в первичной медицинской
документации (медицинской карте
стационарного больного) и подтверждается
наличием письменного согласия пациента»

66. Интервью Скворцовой В.И. «Коммерсантъ» от 24.12.2012:

Прежде всего, необходимо уточнить, что обязательными с 2013 года
станут порядки оказания медицинской помощи. Врачи оказывают
медицинскую помощь в соответствии с ними и клиническими
рекомендациями. Стандарты же - это медико-экономические
документы, которые пишутся не для врачей, а для организаторов
здравоохранения. По сути, стандарты - это калькуляция стоимости
лечения одного усредненного случая конкретного заболевания (так
называемой модели пациента). Медицинская помощь
организовывается не в соответствии, а на основе стандартов, главная
задача которых обосновать суммарную стоимость медицинской помощи
при разных заболеваниях и состояниях.
Подробнее: http://www.kommersant.ru/doc/2097352

67. При этом следует иметь в виду,

что штрафные санкции применяются не просто в силу
определенных действий (или бездействия)
сотрудников медицинской организации, а потому,
что, во-первых, эти действия или бездействие
нарушают требования законодательства в вопросах
прав граждан на бесплатную медицинскую помощь,
на получение качественной медицинской помощи и
т.д.

68. То есть штрафы можно налагать не за то, что не выполнен стандарт,

а за то, что невыполнение стандарта
было неправомерным, ошибочным,
приведшим к нежелательным
последствиям и т.д.

69. А во-вторых,

необходимо доказать наличие вины
сотрудников учреждения
в невыполнении стандарта

70. Итак, все вышесказанное означает,

что ТФОМС и СМО обязаны
контролировать качество медицинской
помощи, исходя из принципа учета
совокупности всех факторов

71. При этом само по себе невыполнение медицинской услуги,

не назначение лекарственных препаратов, включенных
в стандарт, утвержденный нормативным актом
федерального органа исполнительной власти, не
является ненадлежащим (не качественным) оказанием
медицинской помощи и, соответственно, не является
основанием для применения к медицинской
организации штрафных или иных санкций.

72. Эксперты должны доказать,

что не выполнив стандарт медицинской
помощи, врач допустил ошибку: не
правильно выбрал технологию лечения,
не правильно оценил потребность в
диагностических и/или лечебных
услугах, медикаментах и т.д.

73. Это касается, в том числе, и положений стандарта,

по которым предусмотрена частота
назначения 100 %. Дело в том, что могут
существовать факторы препятствующие
полноте выполнения стандарта, которые
в обязательном порядке должны быть
учтены экспертами.

74.

3.3. Выполнение непоказанных,
неоправданных с клинической точки
зрения, не регламентированных
стандартами медицинской помощи
мероприятий.

75.

п.5. приказа № 230: Надлежащее оформление
и предъявление на оплату счетов и реестров
счетов.
Здесь нет штрафов, но есть показатели в графе
«сумма, не подлежащая
оплате, уменьшение оплаты, возмещения».
Нужно всего лишь правильно переоформить и
вновь выставить счета!

76.

Перечень подобных ситуаций, когда
применение штрафных и иных
санкций является далеко не
очевидным, можно продолжить

77.

В соответствии со статьей 42 Федерального
закона об ОМС медицинская организация
имеет право обжаловать заключение
страховой медицинской организации по
результатам контроля в течение 15 рабочих
дней со дня получения актов страховой
медицинской организации путем
направления претензии в территориальный
фонд обязательного медицинского
страхования по рекомендуемому образцу

78. Претензия оформляется в письменной форме

и направляется вместе с необходимыми
материалами в территориальный фонд.

79. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней

со дня поступления претензии
рассматривает поступившие от
медицинской организации материалы и
организует проведение повторных
медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы и
экспертизы качества медицинской
помощи

80.

В соответствии с п.75. приказа № 230 решение
территориального фонда обязательного медицинского
страхования, признающее правоту медицинской
организации, является основанием для отмены
(изменения) решения о неоплате, неполной оплате
медицинской помощи и/или об уплате медицинской
организацией штрафа за неоказание,
несвоевременное оказание либо оказание
медицинской помощи ненадлежащего качества по
результатам первичной медико-экономической
экспертизы и/или экспертизы качества медицинской
помощи.

81.

При несогласии медицинской
организации с решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение
в судебном порядке

82. Как видим, у учреждений здравоохранения

есть возможности отстаивания своих
прав в случае неправомерного
применения штрафных и иных санкций.
И нужно уметь грамотно ими
пользоваться

От редакции:

Штрафные и иные санкции в системе обязательного медицинского страхования могут серьезно осложнить жизнь учреждений здравоохранения. Практика показывает, что далеко не всегда эти санкции бывают обоснованными. Этому и посвящен предлагаемый материал. Надеемся, данный материал окажется полезным для учреждений здравоохранения и, возможно, послужит основой для совершенствования нормативной базы обязательного медицинского страхования.

Шеф-редактор Н.Г.Куракова

ШТРАФНЫЕ И ИНЫЕ САНКЦИИ В СИСТЕМЕ ОМС И МЕТОДЫ ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ ИМ

КОНСУЛЬТИРУЕТ д.э.н. Ф.Н. КАДЫРОВ

В соответствии с частью 8 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон об ОМС) за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Штрафам посвящен ряд пунктов Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 230).

/ Менеджер 1\Р1

\ здравоохранения 3013 *

По поводу реализации Приказа № 230 имеется Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15 марта 2011 г. № 1257/30-4/и «О реализации Приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230» (далее - Письмо ФОМС).

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с пунктом 8 части 7 статьи 34 и пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона об ОМС осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи оформляются актами, включающими информацию о выявленных нарушениях и соответствующих санкциях. Формы актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, а также Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утверждены Приказом ФОМС № 230.

В соответствии со статьей 41 Федерального закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты оказанной медицинской организацией медицинской помощи, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием неисполнения которых является применение к сторонам

соответствующих мер, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Типовой формой договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 декабря 2010 года № 1184н (пункт 7) предусматривается ответственность медицинской организации в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона об ОМС.

Возможный перечень обязательств медицинской организации и последствия их неисполнения, влекущие возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа (далее - штрафные и иные санкции) за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, прилагается к рассматриваемому Письму ФОМС.

Анализ этих обязательств показывает, что не любое неисполнение обязательств может служить основанием для применения соответствующих штрафных и иных санкций.

Рассмотрим это подробнее.

Пункт 1.1.1 Приказа № 230 и Письма ФОМС определяет такое обязательство медицинской организации, как обеспечение выбора медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, в соответствии с заявлением застрахованного лица.

Означает ли это, что в любом случае, когда медицинская организация не обеспечила застрахованным это право, немедленно следуют штрафные санкции? Конечно, нет.

Во-первых, застрахованный может ошибочно обратиться в учреждение, которое вообще не занимается оказанием соответствующего вида медицинской помощи.

Во-вторых, следует различать такие понятия, как обоснованный и необоснованный

Менеджер

отказ. Отказ в обеспечении выбора медицинской организации может быть и обоснованным.

В-третьих, может сложиться ситуация, когда нет оснований для применения штрафных и иных санкций в силу того, что отсутствует необходимая для их реализации нормативная база.

Так, в соответствии с п. 4) части 1 статьи 16 Федерального закона об ОМС застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Что это за законодательство? Это Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Статья 21 данного Федерального закона как раз и посвящена выбору врача и медицинской организации. Граждане имеют право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В настоящий момент соответствующего приказа Минздравсоцразвития России нет. Следовательно, до выхода соответствующего порядка нет возможности оценить, нарушено ли право застрахованного в этой части или нет. Поэтому нет и оснований для применения штрафных и иных санкций.

Но и тогда, когда соответствующий порядок появится, не любое действие или бездействие медицинской организации, не обеспечившей возможность выбора, может рассматриваться как виновное. Например, если застрахованное лицо для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме попытается самостоятельно выбрать медицинскую организацию, а не по направлению лечащего врача, как это предусмотрено частью 4 статьи 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отказ

соответствующей медицинской организации не может рассматриваться как нарушение.

Аналогичная ситуация складывается и в отношении права граждан на выбор врача. Пункт 1.1.2 Приказа № 230 и Письма ФОМС предусматривает такое обязательство, как обеспечение выбора врача в соответствии с заявлением застрахованного лица, поданным лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

В соответствии с п. 5 части 1 статьи 16 Федерального закона об ОМС застрахованные лица имеют право на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации. Но опять-таки в соответствии со статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», предусматривающей, в частности, что выбор осуществляется с учетом согласия врача.

Пункт 1.1.3. Приказа №230 и Письма ФОМС предусматривает такое обязательство медицинской организации, как соблюдение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.

Часть 4 статьи 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливает, что в случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Поэтому, если гражданин был проинформирован, но проигнорировал эту информацию и

настаивает на получении медицинской помощи в организации, очередь в которую превышает сроки, установленные территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, вины данного учреждения в нарушении сроков ожидания медицинской помощи данным гражданином нет. Поэтому штрафные и иные санкции к данной медицинской организации не должны применяться.

Пункт 1.2 Приказа № 230 и Письма ФОМС касается такого обязательства медицинской организации, как оказание застрахованным лицам медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. За необоснованный отказ в оказании медицинской помощи застрахованному лицу применяются штрафные и иные санкции.

А может ли быть отказ обоснованным? Может! Например, это может касаться оказания плановой медицинской помощи. В соответствии с п.3) части 4 статьи 32 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» плановая медицинская помощь - это медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Поэтому в ряде случаев плановая помощь застрахованному лицу может быть отложена. Например, может быть отказано в плановой госпитализации в ранее оговоренные сроки в связи с невыполнением застрахованным гражданином возлагаемых на них обязанностей. Так, пункт 1 части 2 статьи 16 Федерального закона об ОМС устанавливает, что застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстрен-

ной медицинской помощи. Поэтому медицинская организация может обоснованно отложить сроки плановой госпитализации до момента предъявления застрахованным лицом страхового полиса. Особо следует отметить, что это - не лишение застрахованного права на бесплатную медицинскую помощь, а лишь перенесение сроков оказания плановой медицинской помощи.

Пункт 1.2 Приказа № 230 и Письма ФОМС посвящен недопущению взимания платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой.

Означает ли это, что вообще нельзя брать деньги за медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой ОМС? Нет, не означает. Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрены ситуации, в которых медицинские организации вправе оказывать платные услуги и по видам помощи, включенным в программы ОМС. В соответствии с частью 5 статьи 84 данного Федерального закона медицинские организации, участвующие в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами; при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации, и т.д.

Кроме того, в соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона «Об осно-

Менеджер

вах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. В соответствии с частью 1 статьи 84 данного Федерального закона граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Поэтому граждане могут воспользоваться правом на получение не бесплатной, а платной медицинской помощи. И лишать их этого права медицинская организация не имеет права. Данный федеральный закон (как и любой другой) имеет большую силу по сравнению с приказами (а тем более письмами) ФОМС. Поэтому штрафные и иные санкции могут применяться только при нарушении требований Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и/или постановления Правительства Российской Федерации, которое должно быть принято в целях реализации данного федерального закона.

Пункт 5.3.2 Приказа № 230 и Письма ФОМС касается ситуации предъявления медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема, установленного решением Комиссии (речь идет о Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования).

Действительно, в соответствии с подпунктом 5) пункта 9 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом № 230, предусматривается проверка отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке

территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Однако, во-первых, требуется уточнение: какой объем превышен - действительно ли установленный Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования? И заключен ли новый договор в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. №1184н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»?

Дело в том, что в соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим федеральным законом порядке.

Если Комиссией указанный объем не установлен (или Комиссия еще не создана, или плановый объем помощи установлен другим органом), а также, если действует прежний договор, то страховая медицинская организация не может ссылаться на Приказ № 230 и применять соответствующие штрафные и иные санкции.

Во-вторых, даже если имеются все основания для применения Приказа № 230, необходимо обратиться в страховую органи-

зацию и при необходимости - в территориальный фонд обязательного медицинского страхования с аргументированной просьбой об оплате объемов медицинской помощи, превышающей объемы, установленные Комиссией.

Согласно п. 2.9 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год, утвержденного Приказом Минздравсоцразви-тия России от 24.12.2010 № 1185н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год», «Страховая медицинская организация обязуется осуществлять формирование и пополнение запасного резерва для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели, из средств, полученных из территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам в соответствии с настоящим договором». То есть у страховой медицинской организации должны быть средства на эти цели. Либо она должна обратиться за получением необходимых средств в территориальный фонд.

А территориальный фонд вправе в соответствии с п.5.1. указанного договора принимать решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленных для страховой медицинской организации объемов средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов, увеличением числа застрахованных лиц и (или) изменением их половозрастной структуры после проведения проверки в течение десяти рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации.

Тем более, что пункт 2) части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливает, что территориальный фонд аккумулиру-

ет средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

Перечень подобных ситуаций, когда применение штрафных и иных санкций является далеко не очевидным, можно продолжить.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона об ОМС медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с п. 75 Приказа № 230 решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

№1 Менеджер

3012 здравоохранения /

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Как видим, у учреждений здравоохранения есть возможности отстаивания своих прав в случае неправомерного применения штрафных и иных санкций. И нужно уметь грамотно ими пользоваться.

В заключение отметим, что законодатели поняли, что «перегнули палку» со штрафными и иными санкциями. Часть 9 статьи 39 Федерального закона об ОМС предусматривала, что за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает штраф в размере суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

В соответствии с Федеральным законом от 30 ноября 2011 года №369-Ф3 «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обяза-

Здравоохранение в цифрах

тельном медицинском страховании в Российской Федерации» данная часть сформулирована несколько по-другому: за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

То есть штраф стал в 10 раз меньше.

Следует иметь в виду и следующее. Такие последствия неисполнения обязательств медицинскими организациями, как сумма, не подлежащая оплате, уменьшение оплаты, возмещения не означают автоматических потерь для учреждения. Если это опечатки, ошибки и т.д., то нужно исправить соответствующие документы и выставить реестры счетов вновь. К сожалению, учреждения здравоохранения очень много средств теряют на счетах, которые нужно было бы исправить и выставить вновь.

По прогнозам ВОЗ:

К 2050 году число диагностируемых переломов шейки бедра вырастет до 6,5 миллионов в год;

К 2025 году количество больных диабетом составит 300 миллионов против 177 миллионов в 2011 г.;

К 2020 году число ежегодно регистрируемых онкологических заболеваний вырастет на 5 миллионов;

К 2020 году дефицит медсестер в странах ЕС составит 2 млн. человек.

Ежедневно по всей стране на медорганизации налагаются штрафы. Их общая сумма остается тайной за семью печатями. Но если учесть, что за год ФОМС взыскивает до 30 млрд рублей только за неразборчивый почерк и синтаксические ошибки, нетрудно предположить, что она исчисляется сотнями миллиардов. Насколько эффективно наказание ЛПУ и главных врачей рублем за то, что они не могут сделать ремонт кровли или починить аппарат МРТ, если финансирование на данные статьи не обеспечивается муниципальными властями? В чем смысл штрафа, если в итоге его «оплачивают» либо рядовые медработники, либо пациенты?

Но вы держитесь!

Для примера возьмем городскую больницу шахтерского города Гуково, что в Ростовской области. Население – 65,3 тыс. жителей. В бюджете 2017 года расходы на здравоохранение составляют 1,1% (на культуру и кинематограф почти в 3 раза больше), или 17,5 млн рублей, а на 2018 год – почти вдвое меньше: 8 млн. За последние полтора года различные контрольные органы выявили 15 нарушений в деятельности ЦРБ.

Так, областной Минздрав обнаружил нецелевое использование бюджетных средств (субвенции на содержание отделения сестринского ухода в 2016 году были потрачены на погашение кредиторской задолженности за 2015-й, включая долги по зарплате медперсонала). Прокуратура вскрыла факты недостаточной укомплектованности врачебными кадрами: в терапевтическом отделении – 50%, в травматологическом – 52%, в приемном – 67%. «В связи с тяжелой финансово-экономической ситуацией в ЦРБ отсутствует возможность производить выплаты стимулирующего характера на уровне 2016 года. Подушевой норматив финансирования по территориально-участковому принципу на 2017 год составляет 34 928,5 тыс. рублей, что меньше на 7475,9 тыс., чем годом ранее», – говорится в заключении прокуратуры.

Претензии медицинской страховой компании к больнице обернулись штрафными санкциями в размере без малого 1,5 млн рублей, а приход Роспотребнадзора – обращением в суд и приостановлением деятельности терапевтического отделения из-за текущей крыши на 90 дней. Отделение продолжило работу, но в других помещениях, что создало массу неудобств для большинства пациентов.

«Ситуация в этом учреждении не просто удручающая, она катастрофическая», – считает координатор проекта ОНФ «Народная оценка качества» Виктор Рожков .

«Гуковская больница стала негативным примером всего комплекса проблем, встречающихся в больницах и поликлиниках, – продолжает эксперт ОНФ в Ростовской области Жанна Орешкина . – Помимо недостаточной укомплектованности врачами-терапевтами и узкими специалистами, нехватки современного диагностического и лечебного оборудования, много вопросов вызывает и административно-организационная часть. Так, территориальный Роспотребнадзор установил случаи, когда сами сотрудники ЛПУ оказались не обеспечены условиями для соблюдения гигиенических норм и правил. Сегодня областной Минздрав взял под жесткий контроль работу этого медицинского учреждения, но задача заключается в том, чтобы полностью исключить повторение подобных ситуаций».

Закрытие – не выход

Чтобы исключить повторение подобных ситуаций, самое простое решение – закрыть медицинские учреждения, не соответствующие санитарно-гигиеническим требованиям, в которых падающая с потолка штукатурка и зияющие в полу дыры угрожают жизни пациентов. Несмотря на всю нелепость, оно звучит не так уж редко.

«Нашу больницу Росздравнадзор оштрафовал за то, что у нас нет аппарата МРТ, хотя мы являемся ЛПУ второго уровня и такого оборудования нам не положено в принципе, – рассказывает заместитель главного врача по лечебной части городской больницы скорой медицинской помощи им. Ленина г. Шахты (шахтерского города по соседству с Гуково) Валентина Меньшикова . – Какой там аппарат МРТ, если мы уже почти год не можем добиться финансирования на ремонт аппарата СКТ в объеме 8 млн рублей. В городской казне таких денег нет. Нет средств даже на ремонт отделений. Некоторые помещения находятся в аварийном состоянии, в них невозможно находиться. Врачи от нас бегут. Работать некому. По-хорошему обязанность Росздравнадзора в такой ситуации – отозвать лицензию и закрыть учреждение».

Однако с таким подходом доступности медицинской помощи нам не видать как своих ушей.

«Не все больницы у нас хорошие, а люди живут по всей России, – говорит член Комитета по охране здоровья Госдумы, бывший главный врач больницы скорой медицинской помощи Таганрога Юрий Кобзев . – Закрыть ЛПУ – значит, оставить граждан без медицинской помощи. Но ни штрафные санкции, ни дисциплинарные взыскания на руководителей ЛПУ при нынешней системе финансирования здравоохранения не эффективны. Можно бесконечно штрафовать главного врача, но если у него ограниченные средства для покрытия текущих потребностей, тариф ОМС, который компенсирует самые основные статьи расходов, и больше ничего, если любое «заимствование» денег из тарифа для оплаты других статей является нецелевым, то это ни к чему не приведет. Вот если бы деньги, собранные в виде штрафов, шли на устранение нарушений, то тогда можно было бы о чем-то говорить».

Одни не умеют, другие – не хотят

Конечно, не все проблемы упираются в недостаток финансирования (хотя, наверное, большинство). Разруха – она в голове.

«Имеет место человеческий фактор, – считает руководитель Управления Роспотребнадзора по Ростовской области Евгений Ковалев . – Есть старые больницы, которые давно не ремонтировались, но санитарка и старшая сестра следят за тем, чтобы не было мусора, чтобы сантехника была в исправном состоянии, и о таком учреждении пациенты говорят только хорошее. А есть клиники, в которых недавно проводился ремонт, а в туалет заходишь – лужа на полу, мусор валяется».

Вместе с тем не всякий талантливый врач может быть хорошим администратором. «Грамотных управленцев в сфере здравоохранения единицы, их не хватает», – убежден министр здравоохранения Северной Осетии Михаил Ратманов .

Пациенты часто рассуждают: этот доктор такой замечательный, он нам так нравится, вот и сделали бы его главным врачом. Но руководящая должность в здравоохранении – это тяжелый труд со своей спецификой. Сегодня главный врач должен быть экономистом, юристом, строителем, снабженцем и даже политиком.

«Мы, врачи, правильно поставили диагноз, правильно назначили лечение, выписали препараты; скажите, почему главный врач должен заниматься обеспечением пациента льготными лекарствами? – недоумевает главный врач Судогодской районной больницы (Владимирская область) Анатолий Уколов . – Государство ему обещало, пускай оно и обеспечивает. Вот нужно строить новую больницу, почему это делает главврач? Я что, строитель? Есть же для этого соответствующие структуры. А специалисты в области закупок пусть проводят торги, которые отнимают у медработников массу времени. Мне прокуратура поставила в вину, что я утилизирую отходы не в желтые пакеты, а в черные. Это как, простите, отражается на качестве медицинских услуг? За это нарушение на старшую медсестру наложили штраф в 20 тысяч рублей при ее зарплате в 15 тысяч».

Похоже, в нынешнем виде надзорная система не эффективна. Учреждения здравоохранения проверяют на соответствие стандартам, которые прописаны для идеальных условий, тогда как финансирования едва хватает для создания терпимых или сносных (не говоря уже о том, насколько разные стартовые возможности у краевой больницы в экономически развитой территории и участковой – в райцентре с населением преимущественно пожилого возраста с букетом хронических заболеваний). А главные врачи уже должны выкручиваться, как могут.

Столярова Е. А., начальник юридического отдела ГБУЗ «ГП № 3 ДЗМ», г. Москва

Ключевые слова: штрафы, страховые компании, качество оказания медицинской помощи

На основании Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховые компании осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Таким образом, страховые компании в системе ОМС являются оператором бюджетных средств, то есть им даются бюджетные деньги, а они уже решают, давать их лечебным учреждениям или нет, оценив качество предоставления медицинской помощи. Иными словами, страховые компании получают деньги от государства, смотрят, как лечебно-профилактические учреждения оказывают помощь или предоставляют медицинскую услугу в каждом конкретном случае, и решают – оплачивать полностью случай, снять какую-то часть оплаты за нарушения или полностью не оплачивать случай за грубые нарушения.

Указанный закон определил основания для применения санкций, однако никаких рекомендаций относительно размеров штрафов документ не давал. В 2011 году Федеральный фонд ОМС выпустил отдельное письмо, в котором закрепил рекомендуемые размеры штрафов, при этом по некоторым видам нарушений они доходили до 500% от размера норматива финансового обеспечения территориальных программ госгарантий в расчете на одного застрахованного в год. Эти рекомендации вызвали негативную реакцию в медицинском сообществе и ФФОМС свое письмо отозвал.

Далее полномочия по определению размера штрафов легли на территориальные тарифные комиссии в субъектах Федерации. Взятые практически «с потолка» штрафы различались по регионам, многие из которых, в отсутствие каких-либо методических указаний, продолжали руководствоваться рекомендациями утратившего силу письма ФФОМСа.

Анализ структуры выявляемых нарушений показывал, что 43% из них приходится на неправильное оформление медицинской документации, которое не влияет непосредственно на качество оказанной медицинской помощи, например, орфографические, синтаксические ошибки или непонятный почерк врача. При этом в результате применения санкций за такие нарушения только в 2015 году было взыскано с медицинских организаций свыше 30 млрд рублей.

Таким образом, практически половина выявленных нарушений была связана с оформлением документов (историй болезни, амбулаторных карт и прочей медицинской документации). Соответственно, система здравоохранения из-за этого недополучала миллиарды рублей, что является вопиющей несправедливостью, поскольку оформление документации никак не может повлиять на качество оказания медицинской помощи.

Но страховые компании все чаще устанавливают новые требования. Пример, в согласии на оперативное лечение, кроме всех прочих граф, есть следующие: ФИО пациента (Я, такой-то такой, знаю, что у меня за болезнь, планируется такая операция) и далее – «я даю свое согласие», где нужно поставить подпись и указать ФИО. Всегда в первом случае больных просили ставить ФИО полностью, а ниже просили поставить подпись с фамилией и инициалами. Но страховщики в один прекрасный момент придумали, что нужно рядом с подписью ФИО писать полностью, иначе снимают 10% от стоимости случая.

Также отмечается, что значительный процент санкций приходится на нарушения именно качества оказания медпомощи, причем в основном за несоблюдение порядков и стандартов медпомощи. Но, как неоднократно отмечала Счетная палата Российской Федерации, стандарты есть только на половину всех заболеваний. В данной связи не ясно, каким образом страховыми медицинскими организациями выявляются нарушения в отношении заболеваний, не охваченных стандартами. При этом ФОМС информацией о наложенных санкциях не владеет, а имеет лишь обобщенные страховыми медорганизациями данные. Порядок и законность проведения экспертиз также никак не оценивается.

Поэтому Национальная медицинская палата встала на защиту медиков и потребовала от Минздрава «избавить медицинское сообщество от финансового ига» страховщиков. В итоге ФФОМС и Минздрав выпустили по приказу, призванному отрегулировать систему штрафных санкций.

Приказ ФФОМСа № 130 от 21 июля 2015 года «О внесении изменений в порядок организации и проведения контроля объемов, сроков,качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом ФФОМС от 01 декабря 2010 года № 230» определил основания для полного или частичного отказа в оплате медицинской помощи. К ним, например, относится:

• дефекты, связанные с нарушением условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями положений законодательства Российской Федерации, порядков оказания медицинской помощи, договора на оказание и оплату медицинской помощи, регламентирующих данные условия (в том числе сроки и доступность плановой помощи, маршрутизации при наличии показаний к госпитализации));
• дефекты, связанные с причинением вреда здоровью застрахованным лицам (при ухудшении состояния здоровья, выражающемся в телесных повреждениях, заболеваниях, патологических состояниях, возникших в результате действия механических, физических, химических, биологических, психических и иных факторов внешней среды, а также бездействии в том случае, если оно повлекло ухудшение состояния здоровья);
• доказанные в установленном законодательством Российской Федерации порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации при несоблюдении ими принятых этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей;
• невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи или преждевременным с клинической точки зрения прекращением проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливается при полном или частичном несоответствии (как в сторону уменьшения, так и превышения) оказанной застрахованному лицу медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, а также произведенные без учета состояния здоровья пациента (информации о наличии противопоказаний или индивидуальных показаний, данных анамнеза);
• нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи и установленных критериев госпитализации, включая отсутствие медицинских показаний для пребывания пациента в условиях круглосуточного стационара для проведения лечебных и диагностических мероприятий или госпитализация в медицинскую организацию или отделение, не имеющие соответствующей лицензии на оказание данного вида помощи (выполнение технологии));
• развитие ятрогенного заболевания (выявляется при ухудшении состояния здоровья человека или возникновении нового заболевания, обусловленном неблагоприятными последствиями любых медицинских воздействий);
• отсутствие объективных причин непредставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия официального запроса от застрахованного лица (представителя), оформленного в установленном законодательством Российской Федерации порядке);
• дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации

2 октября 2016 года Минюст зарегистрировал приказ № 536н Министерства здравоохранения Российской Федерации, который регламентирует санкции, применяемые к медицинским учреждениям страховыми компаниями. В приказе № 536н от 06 августа 2015 года «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н» утверждена методика расчетов штрафов и неполной оплаты затрат на медицинскую помощь.

Размер санкций теперь рассчитывается по математическим формулам с несколькими параметрами: размер тарифа на оплату медпомощи, величина подушевого норматива финансирования и коэффициенты, устанавливаемые в соответствии с перечнем оснований.

В среднем новые штрафы оказались меньше действующих. Например,

• санкции за невыполнение обязательного патологоанатомического вскрытия составляют 30% стоимости тарифа;
• за лечение, приведшее к ухудшению состояния пациента - 40%;
• за преждевременную выписку пациента, приведшую к повторной госпитализации - 50%;
• за непрофильную госпитализацию - 60 %.

Однако снизивший штрафы приказ ничего не предложил для устранения причин их несправедливого взыскания. Как говорят медработники, сотрудников страховых компаний не интересуют результаты лечения, их премии и зарплаты зависят только от количества огрехов, которые они найдут в заполненных врачами документах.

ТФОМС осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также целевого использования средств ОМС. Нарушение порядка оказания медицинской помощи учреждениями здравоохранения приводит к тому, что страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает им расходы на ее оказание, уменьшая последующие платежи по счетам на сумму выявленных дефектов медицинской помощи.

В статье поговорим о том, как следует восстанавливать средства ОМС, подлежащие возврату (восстановлению) по результатам проведения контрольных мероприятий.

Оплата первичной медико-санитарной помощи, включая профилактическую помощь, скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими учреждениями, производится исходя из установленного размера тарифа в рамках программы ОМС. Согласно п. 7 ст. 35 Закона об обязательном медицинском страховании структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя:

• расходы на заработную плату и начисления на оплату труда;
• расходы на осуществление прочих выплат;
• затраты на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;
• расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования);
• затраты на организацию питания (при отсутствии в медицинском учреждении организованного питания);
• расходы на оплату услуг связи, транспортных, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества;
• расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг;
• расходы на социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ;
• прочие расходы;
• расходы на приобретение основных средств (оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря) стоимостью до 100 000 руб. за единицу.

Следует отметить, что в соответствии с ч. 3 – 5 ст. 36 Закона об обязательном медицинском страховании норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать норматив, установленный базовой программой ОМС. Такое происходит в случае установления:

• дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, предусмотренным базовой программой ОМС;
• перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.

В случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, предусмотренным базовой программой ОМС, территориальная программа ОМС определяет свой перечень направлений использования средств ОМС.

Медицинские организации согласно п. 5 ч. 2 ст. 20 Закона об обязательном медицинском страховании обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС.

При проведении территориальными фондами ОМС и страховыми организациями проверок могут быть выявлены факты нецелевого расходования медицинскими организациями средств ОМС, факты нарушения объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. По результатам контрольных мероприятий может быть принято решение о возврате (восстановлении) средств ОМС медицинским учреждением. Нецелевое расходование средств ОМС может быть выявлено и при проведении мероприятий внутреннего контроля. В этом случае, чтобы проверяющие не заставили учреждение вернуть такие суммы в бюджет, оно восстанавливает их самостоятельно.

Контроль предоставления медицинской помощи в рамках программ ОМС

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС утвержден Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230). В пункте 6 Порядка № 230 выделено несколько видов контроля (отобразим их ниже в форме схемы).

Применение к медицинской организации санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля

Правила применения к медицинским учреждениям санкций установлены п. 65 – 72 Порядка № 230. Из положений п. 66 следует, что результатами контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения ее оплаты) являются:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде :

• исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
• уменьшения сумм, представленных к уплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
• возврата сумм, не подлежащих уплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и (или) нарушения при ее оказании).

Предлагаем ниже в форме таблицы показать, как в отношении медицинских учреждений применяются результаты контрольных мероприятий.

Наименование результата контроля	Разъяснения по применению результата контроля	Пункт Порядка № 230
Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи	В зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и (или) нарушений при ее оказании они могут применяться раздельно или одновременно
Уплата медицинской организацией штрафов
Нарушение договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи	Страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и (или) нарушений при ее оказании, или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию. Сумма, не подлежащая уплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС
Неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества	Медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа от оплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи
Наличие в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в ее оплате или уменьшения оплаты медицинской помощи	К медицинской организации применяется одно (наиболее существенное) основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате медицинской помощи. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится
Возмещение застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации	Уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает ее от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством РФ

Бухгалтерский учет возврата средств ОМС медицинским учреждением

В соответствии с бюджетным законодательством РФ возврат средств ОМС подлежит учету по коду бюджетной классификации 000 1 13 02999 09 0000 130 «Прочие доходы от компенсации затрат бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования». При этом возврат средств, определенных актом реэкспертизы, бюджетными (автономными) медицинскими учреждениями следует отражать как уменьшение доходов, полученных от страховых медицинских организаций, вне зависимости от периода их поступления. В то же время возврат указанных средств федеральными казенными медицинскими учреждениямиотражается в качестве расходов по статье 290 «Прочие расходы» КОСГУ (Письмо ФФОМС от 21.03.2014 № 1621/21-1/и).

Порядок ведения бухгалтерского (бюджетного) учета ТФОМС, государственными (муниципальными) медицинскими учреждениями установлен инструкциями № 157н , 162н , 174н , 183н . Поэтому операции по возврату и восстановлению средств должны быть отражены в учете в соответствии с нормами данных инструкций.

Обращаем ваше внимание, что согласно Указаниям о порядке применения бюджетной классификации РФ, утвержденным Приказом Минфина РФ от 01.07.2013 № 65н, доходы от оказания медицинских услуг, предоставляемых получателями средств федерального бюджета застрахованным в системе медицинского страхования лицам, отражаются по статье 130 «Доходы от оказания платных услуг (работ)» КОСГУ.

Приведем примеры отражения на счетах бухгалтерского учета результатов контрольных мероприятий.

Пример 1

За нарушение условий оказания застрахованным гражданам медицинской помощи по акту проверки бюджетное медицинское учреждение обязали вернуть в страховую медицинскую организацию денежные средства в размере 15 000 руб.

Операции по возврату денежных средств будут отражены на счетах бухгалтерского учета так:

Пример 2

За оказание в рамках программы ОМС медицинской помощи ненадлежащего качества бюджетное медицинское учреждение было привлечено к ответственности в виде уплаты штрафа в сумме 3 000 руб.

Операции по начислению штрафа будут отражены в учете учреждения следующим образом:

Далее приведем пример отражения на счетах бухгалтерского учета возврата сумм нецелевого расходования средств ОМС в доход бюджета, но прежде отметим следующее. Порядок отражения на счетах бухгалтерского учета операций по возврату средств ОМС в бюджет разъяснен в Письме ФФОМС от 26.10.2012 № 02-06-10/4496. В нем чиновники предлагают отражать возврат в бюджет средств ОМС, израсходованных не по целевому назначению, так:

По нашему мнению, возврат в бюджет сумм нецелевого расходования средств следует отражать не так, как сказано в Письме ФФОМС № 02-06-10/4496, а в качестве уменьшения доходов учреждения, при этом последующие платежи, поступающие от страховой медицинской организации, будут меньше на сумму возврата.

Пример 3

По результатам проверки было установлено нецелевое расходование средств ОМС. Бюджетное учреждение обязали вернуть в бюджет средства ОМС, израсходованные не по целевому назначению. Предположим, что сумма возврата составляет 5 000 руб.

Операции по возврату денежных средств будут отражены на счетах бухгалтерского учета так же, как было показано в примере 1:

В завершение статьи сделаем следующие выводы:

• медицинские учреждения обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС;
• в ходе проведения контрольных мероприятий учреждение могут обязать вернуть средства ОМС страховой медицинской организации. Обычно такая мера наказания назначается при нарушении медицинским учреждением договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках программы ОМС, нецелевого расходования средств ОМС;
• возврат средств ОМС отражается на счетах бухгалтерского учета учреждения как уменьшение суммы начисленного по коду вида деятельности 7 дохода с последующим уменьшением на эту сумму платежей от страховой медицинской организации;
• помимо возврата средств ОМС по итогам проведения контрольных мероприятий у учреждения может появиться обязательство по уплате штрафа и пеней.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Реэкспертиза – это повторная экспертиза качества медицинской помощи, которая может осуществляться параллельно или последовательно по отношению к первой экспертизе тем же методом, но другим экспертом (п. 39 Порядка № 230).

Инструкция по применению Единого плана счетов бухгалтерского учета для органов государственной власти (государственных органов), органов местного самоуправления, органов управления государственными внебюджетными фондами, государственных академий наук, государственных (муниципальных) учреждений, утв. Приказом Минфина РФ от 01.12.2010 № 157н.

Инструкция по применению Плана счетов бюджетного учета, утв. Приказом Минфина РФ от 06.12.2010 № 162н.

Инструкция по применению Плана счетов бухгалтерского учета бюджетных учреждений, утв. Приказом Минфина РФ от 16.12.2010 № 174н.

Инструкция по применению Плана счетов бухгалтерского учета автономных учреждений, утв. Приказом Минфина РФ от 23.12.2010 № 183н.