≡× МЕНЮ

• Связь
• Русский Стандарт
• Интернет-банки
• Коммерция
• Организации 

На кубани с зарплат врачей удерживают штрафы в пользу страховых компаний. Восстановление средств омс по результатам проверки Законны ли штрафные санкции в системе омс

Ежедневно по всей стране на медорганизации налагаются штрафы. Их общая сумма остается тайной за семью печатями. Но если учесть, что за год ФОМС взыскивает до 30 млрд рублей только за неразборчивый почерк и синтаксические ошибки, нетрудно предположить, что она исчисляется сотнями миллиардов. Насколько эффективно наказание ЛПУ и главных врачей рублем за то, что они не могут сделать ремонт кровли или починить аппарат МРТ, если финансирование на данные статьи не обеспечивается муниципальными властями? В чем смысл штрафа, если в итоге его «оплачивают» либо рядовые медработники, либо пациенты?

Но вы держитесь!

Для примера возьмем городскую больницу шахтерского города Гуково, что в Ростовской области. Население – 65,3 тыс. жителей. В бюджете 2017 года расходы на здравоохранение составляют 1,1% (на культуру и кинематограф почти в 3 раза больше), или 17,5 млн рублей, а на 2018 год – почти вдвое меньше: 8 млн. За последние полтора года различные контрольные органы выявили 15 нарушений в деятельности ЦРБ.

Так, областной Минздрав обнаружил нецелевое использование бюджетных средств (субвенции на содержание отделения сестринского ухода в 2016 году были потрачены на погашение кредиторской задолженности за 2015-й, включая долги по зарплате медперсонала). Прокуратура вскрыла факты недостаточной укомплектованности врачебными кадрами: в терапевтическом отделении – 50%, в травматологическом – 52%, в приемном – 67%. «В связи с тяжелой финансово-экономической ситуацией в ЦРБ отсутствует возможность производить выплаты стимулирующего характера на уровне 2016 года. Подушевой норматив финансирования по территориально-участковому принципу на 2017 год составляет 34 928,5 тыс. рублей, что меньше на 7475,9 тыс., чем годом ранее», – говорится в заключении прокуратуры.

Претензии медицинской страховой компании к больнице обернулись штрафными санкциями в размере без малого 1,5 млн рублей, а приход Роспотребнадзора – обращением в суд и приостановлением деятельности терапевтического отделения из-за текущей крыши на 90 дней. Отделение продолжило работу, но в других помещениях, что создало массу неудобств для большинства пациентов.

«Ситуация в этом учреждении не просто удручающая, она катастрофическая», – считает координатор проекта ОНФ «Народная оценка качества» Виктор Рожков .

«Гуковская больница стала негативным примером всего комплекса проблем, встречающихся в больницах и поликлиниках, – продолжает эксперт ОНФ в Ростовской области Жанна Орешкина . – Помимо недостаточной укомплектованности врачами-терапевтами и узкими специалистами, нехватки современного диагностического и лечебного оборудования, много вопросов вызывает и административно-организационная часть. Так, территориальный Роспотребнадзор установил случаи, когда сами сотрудники ЛПУ оказались не обеспечены условиями для соблюдения гигиенических норм и правил. Сегодня областной Минздрав взял под жесткий контроль работу этого медицинского учреждения, но задача заключается в том, чтобы полностью исключить повторение подобных ситуаций».

Закрытие – не выход

Чтобы исключить повторение подобных ситуаций, самое простое решение – закрыть медицинские учреждения, не соответствующие санитарно-гигиеническим требованиям, в которых падающая с потолка штукатурка и зияющие в полу дыры угрожают жизни пациентов. Несмотря на всю нелепость, оно звучит не так уж редко.

«Нашу больницу Росздравнадзор оштрафовал за то, что у нас нет аппарата МРТ, хотя мы являемся ЛПУ второго уровня и такого оборудования нам не положено в принципе, – рассказывает заместитель главного врача по лечебной части городской больницы скорой медицинской помощи им. Ленина г. Шахты (шахтерского города по соседству с Гуково) Валентина Меньшикова . – Какой там аппарат МРТ, если мы уже почти год не можем добиться финансирования на ремонт аппарата СКТ в объеме 8 млн рублей. В городской казне таких денег нет. Нет средств даже на ремонт отделений. Некоторые помещения находятся в аварийном состоянии, в них невозможно находиться. Врачи от нас бегут. Работать некому. По-хорошему обязанность Росздравнадзора в такой ситуации – отозвать лицензию и закрыть учреждение».

Однако с таким подходом доступности медицинской помощи нам не видать как своих ушей.

«Не все больницы у нас хорошие, а люди живут по всей России, – говорит член Комитета по охране здоровья Госдумы, бывший главный врач больницы скорой медицинской помощи Таганрога Юрий Кобзев . – Закрыть ЛПУ – значит, оставить граждан без медицинской помощи. Но ни штрафные санкции, ни дисциплинарные взыскания на руководителей ЛПУ при нынешней системе финансирования здравоохранения не эффективны. Можно бесконечно штрафовать главного врача, но если у него ограниченные средства для покрытия текущих потребностей, тариф ОМС, который компенсирует самые основные статьи расходов, и больше ничего, если любое «заимствование» денег из тарифа для оплаты других статей является нецелевым, то это ни к чему не приведет. Вот если бы деньги, собранные в виде штрафов, шли на устранение нарушений, то тогда можно было бы о чем-то говорить».

Одни не умеют, другие – не хотят

Конечно, не все проблемы упираются в недостаток финансирования (хотя, наверное, большинство). Разруха – она в голове.

«Имеет место человеческий фактор, – считает руководитель Управления Роспотребнадзора по Ростовской области Евгений Ковалев . – Есть старые больницы, которые давно не ремонтировались, но санитарка и старшая сестра следят за тем, чтобы не было мусора, чтобы сантехника была в исправном состоянии, и о таком учреждении пациенты говорят только хорошее. А есть клиники, в которых недавно проводился ремонт, а в туалет заходишь – лужа на полу, мусор валяется».

Вместе с тем не всякий талантливый врач может быть хорошим администратором. «Грамотных управленцев в сфере здравоохранения единицы, их не хватает», – убежден министр здравоохранения Северной Осетии Михаил Ратманов .

Пациенты часто рассуждают: этот доктор такой замечательный, он нам так нравится, вот и сделали бы его главным врачом. Но руководящая должность в здравоохранении – это тяжелый труд со своей спецификой. Сегодня главный врач должен быть экономистом, юристом, строителем, снабженцем и даже политиком.

«Мы, врачи, правильно поставили диагноз, правильно назначили лечение, выписали препараты; скажите, почему главный врач должен заниматься обеспечением пациента льготными лекарствами? – недоумевает главный врач Судогодской районной больницы (Владимирская область) Анатолий Уколов . – Государство ему обещало, пускай оно и обеспечивает. Вот нужно строить новую больницу, почему это делает главврач? Я что, строитель? Есть же для этого соответствующие структуры. А специалисты в области закупок пусть проводят торги, которые отнимают у медработников массу времени. Мне прокуратура поставила в вину, что я утилизирую отходы не в желтые пакеты, а в черные. Это как, простите, отражается на качестве медицинских услуг? За это нарушение на старшую медсестру наложили штраф в 20 тысяч рублей при ее зарплате в 15 тысяч».

Похоже, в нынешнем виде надзорная система не эффективна. Учреждения здравоохранения проверяют на соответствие стандартам, которые прописаны для идеальных условий, тогда как финансирования едва хватает для создания терпимых или сносных (не говоря уже о том, насколько разные стартовые возможности у краевой больницы в экономически развитой территории и участковой – в райцентре с населением преимущественно пожилого возраста с букетом хронических заболеваний). А главные врачи уже должны выкручиваться, как могут.

Столярова Е. А., начальник юридического отдела ГБУЗ «ГП № 3 ДЗМ», г. Москва

Ключевые слова: штрафы, страховые компании, качество оказания медицинской помощи

На основании Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховые компании осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Таким образом, страховые компании в системе ОМС являются оператором бюджетных средств, то есть им даются бюджетные деньги, а они уже решают, давать их лечебным учреждениям или нет, оценив качество предоставления медицинской помощи. Иными словами, страховые компании получают деньги от государства, смотрят, как лечебно-профилактические учреждения оказывают помощь или предоставляют медицинскую услугу в каждом конкретном случае, и решают – оплачивать полностью случай, снять какую-то часть оплаты за нарушения или полностью не оплачивать случай за грубые нарушения.

Указанный закон определил основания для применения санкций, однако никаких рекомендаций относительно размеров штрафов документ не давал. В 2011 году Федеральный фонд ОМС выпустил отдельное письмо, в котором закрепил рекомендуемые размеры штрафов, при этом по некоторым видам нарушений они доходили до 500% от размера норматива финансового обеспечения территориальных программ госгарантий в расчете на одного застрахованного в год. Эти рекомендации вызвали негативную реакцию в медицинском сообществе и ФФОМС свое письмо отозвал.

Далее полномочия по определению размера штрафов легли на территориальные тарифные комиссии в субъектах Федерации. Взятые практически «с потолка» штрафы различались по регионам, многие из которых, в отсутствие каких-либо методических указаний, продолжали руководствоваться рекомендациями утратившего силу письма ФФОМСа.

Анализ структуры выявляемых нарушений показывал, что 43% из них приходится на неправильное оформление медицинской документации, которое не влияет непосредственно на качество оказанной медицинской помощи, например, орфографические, синтаксические ошибки или непонятный почерк врача. При этом в результате применения санкций за такие нарушения только в 2015 году было взыскано с медицинских организаций свыше 30 млрд рублей.

Таким образом, практически половина выявленных нарушений была связана с оформлением документов (историй болезни, амбулаторных карт и прочей медицинской документации). Соответственно, система здравоохранения из-за этого недополучала миллиарды рублей, что является вопиющей несправедливостью, поскольку оформление документации никак не может повлиять на качество оказания медицинской помощи.

Но страховые компании все чаще устанавливают новые требования. Пример, в согласии на оперативное лечение, кроме всех прочих граф, есть следующие: ФИО пациента (Я, такой-то такой, знаю, что у меня за болезнь, планируется такая операция) и далее – «я даю свое согласие», где нужно поставить подпись и указать ФИО. Всегда в первом случае больных просили ставить ФИО полностью, а ниже просили поставить подпись с фамилией и инициалами. Но страховщики в один прекрасный момент придумали, что нужно рядом с подписью ФИО писать полностью, иначе снимают 10% от стоимости случая.

Также отмечается, что значительный процент санкций приходится на нарушения именно качества оказания медпомощи, причем в основном за несоблюдение порядков и стандартов медпомощи. Но, как неоднократно отмечала Счетная палата Российской Федерации, стандарты есть только на половину всех заболеваний. В данной связи не ясно, каким образом страховыми медицинскими организациями выявляются нарушения в отношении заболеваний, не охваченных стандартами. При этом ФОМС информацией о наложенных санкциях не владеет, а имеет лишь обобщенные страховыми медорганизациями данные. Порядок и законность проведения экспертиз также никак не оценивается.

Поэтому Национальная медицинская палата встала на защиту медиков и потребовала от Минздрава «избавить медицинское сообщество от финансового ига» страховщиков. В итоге ФФОМС и Минздрав выпустили по приказу, призванному отрегулировать систему штрафных санкций.

Приказ ФФОМСа № 130 от 21 июля 2015 года «О внесении изменений в порядок организации и проведения контроля объемов, сроков,качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом ФФОМС от 01 декабря 2010 года № 230» определил основания для полного или частичного отказа в оплате медицинской помощи. К ним, например, относится:

• дефекты, связанные с нарушением условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями положений законодательства Российской Федерации, порядков оказания медицинской помощи, договора на оказание и оплату медицинской помощи, регламентирующих данные условия (в том числе сроки и доступность плановой помощи, маршрутизации при наличии показаний к госпитализации));
• дефекты, связанные с причинением вреда здоровью застрахованным лицам (при ухудшении состояния здоровья, выражающемся в телесных повреждениях, заболеваниях, патологических состояниях, возникших в результате действия механических, физических, химических, биологических, психических и иных факторов внешней среды, а также бездействии в том случае, если оно повлекло ухудшение состояния здоровья);
• доказанные в установленном законодательством Российской Федерации порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации при несоблюдении ими принятых этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей;
• невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи или преждевременным с клинической точки зрения прекращением проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливается при полном или частичном несоответствии (как в сторону уменьшения, так и превышения) оказанной застрахованному лицу медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, а также произведенные без учета состояния здоровья пациента (информации о наличии противопоказаний или индивидуальных показаний, данных анамнеза);
• нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи и установленных критериев госпитализации, включая отсутствие медицинских показаний для пребывания пациента в условиях круглосуточного стационара для проведения лечебных и диагностических мероприятий или госпитализация в медицинскую организацию или отделение, не имеющие соответствующей лицензии на оказание данного вида помощи (выполнение технологии));
• развитие ятрогенного заболевания (выявляется при ухудшении состояния здоровья человека или возникновении нового заболевания, обусловленном неблагоприятными последствиями любых медицинских воздействий);
• отсутствие объективных причин непредставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия официального запроса от застрахованного лица (представителя), оформленного в установленном законодательством Российской Федерации порядке);
• дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации

2 октября 2016 года Минюст зарегистрировал приказ № 536н Министерства здравоохранения Российской Федерации, который регламентирует санкции, применяемые к медицинским учреждениям страховыми компаниями. В приказе № 536н от 06 августа 2015 года «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н» утверждена методика расчетов штрафов и неполной оплаты затрат на медицинскую помощь.

Размер санкций теперь рассчитывается по математическим формулам с несколькими параметрами: размер тарифа на оплату медпомощи, величина подушевого норматива финансирования и коэффициенты, устанавливаемые в соответствии с перечнем оснований.

В среднем новые штрафы оказались меньше действующих. Например,

• санкции за невыполнение обязательного патологоанатомического вскрытия составляют 30% стоимости тарифа;
• за лечение, приведшее к ухудшению состояния пациента - 40%;
• за преждевременную выписку пациента, приведшую к повторной госпитализации - 50%;
• за непрофильную госпитализацию - 60 %.

Однако снизивший штрафы приказ ничего не предложил для устранения причин их несправедливого взыскания. Как говорят медработники, сотрудников страховых компаний не интересуют результаты лечения, их премии и зарплаты зависят только от количества огрехов, которые они найдут в заполненных врачами документах.

Согласно Федеральному закону N 326 ФЗ медицинские организации обязаны:

Оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС бесплатно. Вести в соответствии с действующим Федеральным законом индивидуальный учет информации о медицинской помощи, предоставленной застрахованным лицам. Медицинские организации обязаны предоставлять страховым организациям и территориальному фонду данные о застрахованном лице. Давать информацию, об оказанной ему медицинской услуги, необходимую для проведения контроля объемов, качества, сроков и условий предоставления медпомощи. Так же в обязанностях закреплено предоставление отчетности о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральном фондом порядке и по соответствующим формам. Организации, оказывающие медицинскую помощь, должны осваивать целевое программное финансирование надлежащим образом. Использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в полном соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Организации обязаны информировать население о порядках предоставления медицинской помощи. Размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи. Должны предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи. Выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Федеральным законом. <6>

Медицинскими организациями заключаются договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Оказание медицинской помощи в рамках ОМС. Частью 2 ст. 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оказание медицинской помощи надлежащего качества. Исходя из положений части 1 ст. 16, пункта 10 части 2 ст. 38 и части 8 ст. 39 Закона об ОМС, медицинская организация обязана оказывать медицинскую помощь надлежащего качества, и только в этом случае такая помощь подлежит оплате.

Порядок применения экономических мер к медицинским учреждениям предусматривает штрафные санкции. Перечень санкций применяемых в том или ином случае неисполнения или исполнения не надлежащим образом своих обязательств разрабатывает Федеральный фонд на правах надзорного контрольного органа. Размер штрафной санкции зависит от степени тяжести нарушения и от его последствий. Состав нарушения определяется путем проведения Медико-экономической экспертизы. После составления экспертом акта, информация передается в Территориальный фонд, где принимается решение о применении или не применении меры и её размерах. В некоторых случаях взыскания к организации сопровождаются делами, выделенными в отдельное Уголовное производство, предусматривающее личную ответственность.

Разработана методика формирования размера штрафных санкций к медицинским организациям. За постоянную величину взят размер норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в текущем году.

• 1) Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
• 2) Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования.
• 3) Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
• 4) Нормы Закона предписывают учреждению здравоохранения расходовать денежные средства ОМС на оплату медицинской помощи по целевому назначению. За нарушение данных норм организация уплачивает штраф в размере 10% суммы нецелевого использования средств ОМС и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России, действующей на день предъявления санкций, за каждый день просрочки.

Новый приказ Минздрава по ОМС приведет к росту необоснованных штрафов

Еще год назад активисты ОНФ обращались в Росздравнадзор с просьбой навести порядок со штрафами в системе ОМС, но ситуация до сих пор осталась прежней

Эксперты Фонда независимого мониторинга «Здоровье» проанализировали приказ Минздрава об изменениях в правилах ОМС и полагают, что новый порядок расчета санкций для медицинских организаций приведет к необоснованным штрафам и недоплате за качественную медицинскую помощь. В числе прочего, штрафы предусмотрены за невыполнение врачами утвержденных стандартов медицинской помощи, однако к самим стандартам у экспертов ОНФ есть вопросы.

Одним из важных нововведений зарегистрированного приказа Минздрава № 536н стало установление порядка расчета санкций, применяемых к медицинским организациям. Этот документ вносит изменения в действующие правила обязательного медицинского страхования.

«По закону качество медицинской помощи контролируется, в том числе, на основании соблюдения стандартов. Но эти стандарты, принятые Минздравом, невозможно не нарушать! Такое впечатление, что они были специально плохо разработаны и утверждены с ошибками, для того, чтобы страховые компании постоянно «срезали» деньги с медицинских организаций», - сообщил член Центрального штаба ОНФ, директор Фонда «Здоровье» Эдуард Гаврилов.

Например, в стандартах лечения многих заболеваний в стационаре требуется обязательное предоставление реакции Вассермана, хотя вместо нее уже давно используются более современные исследования, например, неспецифический антифосфолипидный (реагиновый) тест. Стандарты медицинской помощи при системном склерозе, трансплантированном сердце или носовых кровотечениях предписывают пациентам любого возраста посещать врача-педиатра.

«По стандарту лечения бесплодия пациентам предписано проходить гинеколога в 100% случаев, т.е. лицам обоего пола! Все это было бы смешно, если бы за неисполнение этих требований врачей не штрафовали», - отметил Эдуард Гаврилов.

В Фонде отмечают, что, издавая такие приказы, Минздрав не защищает медицинские организации и врачей от произвола страховых компаний. Именно последние получат наибольшую пользу от приказа. Они заинтересованы в увеличении объема санкций, поскольку оставляют у себя часть собранных денег в качестве прибыли. Еще год назад активисты ОНФ обращались в Росздравнадзор с просьбой навести порядок со штрафами, но ситуация до сих пор осталась прежней.

Информация предоставлена пресс-службой Общероссийского народного фронта

Кадыров
Фарит Накипович
д.э.н., профессор

В соответствии с частью 8 статьи 39
Федерального закона от 29 ноября 2010
года № 326-ФЗ
«Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации»
(далее – Федеральный закон об ОМС)

за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

по договору на оказание и оплату медицинской

страхованию медицинская организация уплачивает
штраф в порядке и размере, которые установлены
договором на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому
страхованию.

Штрафам посвящен ряд пунктов приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования

от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении порядка
организации и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления

медицинскому страхованию»
(далее – приказ № 230)

Реализации приказа N 230

было посвящено письмо Федерального
фонда обязательного медицинского
страхования от 15 марта 2011 г. №
1257/30-4/и
«О реализации приказа ФОМС
от 01.12.2010 № 230»

Данное письмо утратило силу

в связи с изданием письма ФФОМС от
19.12.2012 N 9732/30-5/и
«О порядке определения последствий
неисполнения медицинской
организацией обязательств по
оказанию медицинской помощи»

ФФОМС считает целесообразным

определять размер последствий неисполнения
медицинской организацией принятых по договору
обязательств в рамках деятельности комиссии по
разработке
территориальной
программы
обязательного медицинского страхования, созданной
в соответствии с приложением N 1 к Правилам. Он
должен быть единым для всех медицинских
организаций, участвующих в реализации программ
ОМС на территории субъекта РФ.

Письмо ФФОМС от 24 декабря 2012 № 9939/30-и

«О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи»,
предлагается
рекомендуемый
приводит
рекомендуемый
перечень
оснований для отказа в оплате медицинской помощи
(уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты
медицинской организацией штрафа, в том числе за
неоказание, несвоевременное оказание либо оказание
медицинской помощи ненадлежащего качества, для случаев
оказания скорой медицинской помощи вне медицинской
организации.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций,

следствием неисполнения которых является
применение к сторонам соответствующих мер,
предусматриваются заключенным между ними
договором на оказание
и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию

10. В настоящее время вводится новая форма договора

Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N
1355н"Об утверждении формы типового
договора на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию"

11. Анализ этих обязательств

показывает, что не любое
неисполнение обязательств может
служить основанием для применения
соответствующих штрафных и иных
санкций

12.

П.1.1.1 приказа № 230 определяет такое
обязательство медицинской
организации как обеспечение выбора
медицинской организации из
медицинских организаций, участвующих
в реализации территориальной
программы,
в соответствии с заявлением
застрахованного лица

13.

Означает ли это, что в любом случае,
когда медицинская организация не
обеспечила застрахованным это право,
немедленно следуют штрафные
санкции?
Конечно, нет.

14.

Во-первых, застрахованный может
ошибочно обратиться в учреждение,
которое вообще не занимается
оказанием соответствующего вида
медицинской помощи

15.

Во-вторых, следует различать такие
понятия, как обоснованный и
необоснованный отказ.
Отказ в обеспечении выбора медицинской
организации может быть и
обоснованным.

16.

В-третьих, может сложиться ситуация,
когда нет оснований для применения
штрафных и иных санкций в силу того, что
отсутствует необходимая для их
реализации нормативная база

17.

Так, в соответствии с п.4) части 1 статьи 16
Федерального закона об ОМС
застрахованные лица имеют право на выбор
медицинской организации из медицинских
организаций, участвующих в реализации
территориальной программы обязательного
медицинского страхования в соответствии с
законодательством Российской Федерации

18. Что это за законодательство?

Это Федеральный закон Российской
Федерации от 21.11.2011 г. № 323
«Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации».

19.

Статья 21 данного Федерального
закона как раз и посвящена выбору
врача и медицинской организации

20.

Граждане имеют право на выбор
медицинской организации в порядке,
утвержденном уполномоченным
федеральным органом исполнительной
власти

21. До недавнего времени соответствующего прика за Минздравсоцразвития России не было

Следовательно, до выхода соответствующего
порядка не было возможности оценить
нарушено ли право застрахованного в этой
части или нет. Соответственно, не было и
оснований для применения штрафных и иных
санкций

22. Приказ Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. N 406н

«Порядок выбора гражданином медицинской
организации при оказании ему медицинской
помощи в рамках программы государственных

медицинской помощи»

23. Но и сейчас, когда соответствующий порядок появился,

не любое действие или бездействие
медицинской организации, не обеспечившей
возможность выбора, может рассматриваться
как виновное

24.

Например, если застрахованное лицо для получения
специализированной медицинской помощи в
плановой форме попытается самостоятельно
выбрать медицинскую организацию, а не по
направлению лечащего врача, как это
предусмотрено частью 4 статьи 21 Федерального
закона «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации», отказ соответствующей
медицинской организации не может
рассматриваться как нарушение

25. Аналогичная ситуация

складывается и в отношении права
граждан на выбор врача. П.1.1.2 приказа
№ 230 предусматривает такое
обязательство как обеспечение выбора
врача в соответствии с заявлением
застрахованного лица, поданным лично
или через своего представителя на имя
руководителя медицинской организации.

26.

В соответствии с п.5) части 1 статьи 16
Федерального закона об ОМС застрахованные
лица имеют право на выбор врача путем
подачи заявления лично или через своего
представителя на имя руководителя
медицинской организации
в соответствии с законодательством Российской
Федерации

27.

Но опять-таки в соответствии со
статьей 21 Федерального закона

Российской Федерации»,
предусматривающей, в частности, что
выбор осуществляется с учетом
согласия врача

28. В соответствии с частью 1. статьи 70 Основ

лечащий врач назначается руководителем медицинской

организации) или выбирается пациентом с учетом
согласия врача. В случае требования пациента о замене
лечащего врача руководитель медицинской
организации (подразделения медицинской
организации) должен содействовать выбору пациентом
другого врача в порядке, установленном
уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти.

29.

Этот порядок утвержден приказом
Минздравосоцразвития России от 26 апреля
2012 г. N 407н
«Порядок содействия руководителем
медицинской организации (ее подразделения)
выбору пациентом врача в случае требования
пациента о замене лечащего врача»
(далее – Порядок содействия)

30.

Право выбора врача
обусловлено наличием
согласия врача

31. В соответствии с частью 3 статьи 70 Основ,

лечащий врач по согласованию с соответствующим
должностным лицом (руководителем) медицинской
организации (подразделения медицинской
организации) может отказаться от наблюдения за
пациентом и его лечения, если отказ непосредственно
не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих

32.

П.1.1.3. приказа № 230 ФФОМС
предусматривает такое обязательство
медицинской организации как
соблюдение условий оказания
медицинской помощи, в том числе
сроков ожидания медицинской помощи,
предоставляемой
в плановом порядке

33.

Часть 4 статьи 21 Федерального закона «Об
основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации» устанавливает, что в
случае, если в реализации территориальной


медицинской помощи принимают участие
несколько медицинских организаций,
оказывающих медицинскую помощь по
соответствующему профилю,

34.

лечащий врач обязан проинформировать
гражданина о возможности выбора
медицинской организации с учетом
выполнения условий оказания
медицинской помощи, установленных
территориальной программой
государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской
помощи

35. Поэтому, если гражданин был проинформирован,

но проигнорировал эту информацию и настаивает на
получении медицинской помощи в организации,
очередь в которую превышает сроки, установленные
территориальной программой государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, вины данного учреждения в
нарушении сроков ожидания медицинской помощи
данным гражданином нет

36. Мы должны понимать,

что первыми кандидатами на
«зарабатывание» штрафов являются
лучшие (пользующиеся наибольшим
уважением) учреждения

37.

П.1.2 приказа № 230 касается такого
обязательства медицинской
организации, как оказание
застрахованным лицам медицинской
помощи в соответствии с
территориальной программой ОМС

38.

За необоснованный отказ в оказании
медицинской помощи
застрахованному лицу применяются
штрафные и иные санкции

39.

В соответствии с п.3) части 4 статьи 32


Федерации»

40.

плановая медицинская помощь – это медицинская
помощь, которая оказывается при проведении
профилактических мероприятий, при заболеваниях и
состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни
пациента, не требующих экстренной и неотложной
медицинской помощи, и отсрочка оказания которой
на определенное время не повлечет за собой
ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и
здоровью.

41. Поэтому в ряде случаев плановая помощь застрахованному лицу может быть отложена

Например, может быть отложена
плановая госпитализация в ранее
оговоренные сроки в связи с
невыполнением застрахованным
гражданином возлагаемых на них
обязанностей

42.

Так, пункт 1 части 2 статьи 16 Федерального закона
Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации», которым устанавливается,
что застрахованные лица обязаны предъявить полис
обязательного медицинского страхования при
обращении за медицинской помощью, за
исключением случаев оказания экстренной
медицинской помощи

43.

Поэтому медицинская организация
может обоснованно отложить сроки
плановой госпитализации до момента
предъявления застрахованным лицом
страхового полиса

44. Особо следует отметить,

что это – не лишение застрахованного
права на бесплатную медицинскую
помощь, а лишь перенесение сроков
оказания плановой медицинской
помощи.
А такое перенесение юридически
правомочно

45. Более того, в ряде случаев учреждение вправе предложить помощь за плату

Например, при обращении
за медицинской помощью
с нарушением порядков оказания
медицинской помощи
(п.4. ч.5. ст.84 Основ)

46.

П.1.4 приказа № 230 посвящен недопущению
взимания платы с застрахованных лиц (в
рамках
добровольного
медицинского
страхования или в виде оказания платных
услуг) за оказанную медицинскую помощь,
предусмотренную
территориальной
программой.

47. Часть 1 статьи 11 Основ гласит:

«Отказ в оказании медицинской помощи в
соответствии с программой государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и взимание платы за ее
оказание медицинской организацией,
участвующей в реализации этой программы, и
медицинскими работниками такой
медицинской организации не допускаются»

48.

Означает ли это, что вообще нельзя
брать деньги за медицинские услуги
предусмотренные территориальной
программой ОМС?
Нет, не означает

49.

В соответствии с частью 2 статьи 19
Федерального закона «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» каждый имеет право на
получение платных медицинских услуг и
иных услуг, в том числе в соответствии с
договором добровольного медицинского
страхования

50.

В соответствии с частью 1 статьи 84
данного Федерального закона граждане
имеют право на получение платных
медицинских услуг, предоставляемых по
их желанию при оказании медицинской
помощи, и платных немедицинских услуг
(бытовых, сервисных, транспортных и
иных услуг), предоставляемых
дополнительно при оказании
медицинской помощи

51.

5. Медицинские организации, участвующие
в реализации программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и территориальной
программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, имеют право
оказывать пациентам платные медицинские
услуги:

52.

1) на иных условиях, чем предусмотрено
программой государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, территориальными
программами государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и (или) целевыми
программами;

53.

2) при оказании медицинских услуг
анонимно, за исключением случаев,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации;

54.

3) гражданам иностранных государств, лицам
без гражданства, за исключением лиц,
застрахованных
по
обязательному
медицинскому страхованию, и гражданам
Российской Федерации, не проживающим
постоянно на ее территории и не являющимся
застрахованными
по
обязательному
медицинскому страхованию, если иное не
предусмотрено международными договорами
Российской Федерации;

55.

4) при самостоятельном обращении за
получением медицинских услуг, за
исключением случаев и порядка,
предусмотренных статьей 21.

56. Поэтому штрафные и иные санкции

могут применяться только при нарушении
требований Федерального закона
«Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации»

57.

«1.5. Приобретение пациентом лекарственных
средств и изделий медицинского назначения в
период пребывания в стационаре по
назначению врача, включенных в "Перечень
жизненно необходимых и важнейших
лекарственных средств", "Формуляр лечения
стационарного больного", согласованного и
утвержденного в установленном порядке; на
основании стандартов медицинской помощи

58.

3.2. Невыполнение, несвоевременное или
ненадлежащее выполнение необходимых
пациенту диагностических и (или) лечебных
мероприятий, оперативных вмешательств в
соответствии с порядком оказания
медицинской помощи и (или) стандартами
медицинской помощи

59. Является ли само по себе не выполнение стандарта основанием для применения штрафных санкций?

НЕТ!

60. Часть 4 статьи 37 Федерального закона об основах определяет,

что стандарт медицинской помощи …
включает в себя усредненные показатели
частоты предоставления и кратности
применения:

61.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
медицинских услуг;
зарегистрированных на территории Российской
Федерации лекарственных препаратов (с указанием
средних доз) …;
медицинских изделий, имплантируемых в организм
человека;
компонентов крови;
видов лечебного питания, включая
специализированные продукты лечебного питания;
иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

62. Как видим, стандарт включает в себя усредненные показатели.

Но каждый пациент индивидуален, отличается
возрастом, ростом, весом, особенностями
протекания основного заболевания (вплоть
до атипичных форм), наличием
сопутствующих заболеваний
и т.д.

63. Поэтому врач не может руководствоваться усредненными значениями

– он должен подбирать то, что в наибольшей
степени соответствует потребностям оказания
медицинской помощи именно данному
пациенту, именно в данной форме протекания
заболевания и т.д.

64.

Это, в частности, подтверждается
Информационным письмом
Минздравсоцразвития России от 24
ноября 2011 г. N 14-3/10/2-11668, в
котором отмечается:

65.

«Решение о назначении того или иного
вмешательства, диагностических исследований,
лекарственных препаратов, указанных в
стандарте медицинской помощи,
ПРИНИМАЕТСЯ ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ с учетом
состояния больного, течения заболевания,
фиксируется в первичной медицинской
документации (медицинской карте
стационарного больного) и подтверждается
наличием письменного согласия пациента»

66. Интервью Скворцовой В.И. «Коммерсантъ» от 24.12.2012:

Прежде всего, необходимо уточнить, что обязательными с 2013 года
станут порядки оказания медицинской помощи. Врачи оказывают
медицинскую помощь в соответствии с ними и клиническими
рекомендациями. Стандарты же - это медико-экономические
документы, которые пишутся не для врачей, а для организаторов
здравоохранения. По сути, стандарты - это калькуляция стоимости
лечения одного усредненного случая конкретного заболевания (так
называемой модели пациента). Медицинская помощь
организовывается не в соответствии, а на основе стандартов, главная
задача которых обосновать суммарную стоимость медицинской помощи
при разных заболеваниях и состояниях.
Подробнее: http://www.kommersant.ru/doc/2097352

67. При этом следует иметь в виду,

что штрафные санкции применяются не просто в силу
определенных действий (или бездействия)
сотрудников медицинской организации, а потому,
что, во-первых, эти действия или бездействие
нарушают требования законодательства в вопросах
прав граждан на бесплатную медицинскую помощь,
на получение качественной медицинской помощи и
т.д.

68. То есть штрафы можно налагать не за то, что не выполнен стандарт,

а за то, что невыполнение стандарта
было неправомерным, ошибочным,
приведшим к нежелательным
последствиям и т.д.

69. А во-вторых,

необходимо доказать наличие вины
сотрудников учреждения
в невыполнении стандарта

70. Итак, все вышесказанное означает,

что ТФОМС и СМО обязаны
контролировать качество медицинской
помощи, исходя из принципа учета
совокупности всех факторов

71. При этом само по себе невыполнение медицинской услуги,

не назначение лекарственных препаратов, включенных
в стандарт, утвержденный нормативным актом
федерального органа исполнительной власти, не
является ненадлежащим (не качественным) оказанием
медицинской помощи и, соответственно, не является
основанием для применения к медицинской
организации штрафных или иных санкций.

72. Эксперты должны доказать,

что не выполнив стандарт медицинской
помощи, врач допустил ошибку: не
правильно выбрал технологию лечения,
не правильно оценил потребность в
диагностических и/или лечебных
услугах, медикаментах и т.д.

73. Это касается, в том числе, и положений стандарта,

по которым предусмотрена частота
назначения 100 %. Дело в том, что могут
существовать факторы препятствующие
полноте выполнения стандарта, которые
в обязательном порядке должны быть
учтены экспертами.

74.

3.3. Выполнение непоказанных,
неоправданных с клинической точки
зрения, не регламентированных
стандартами медицинской помощи
мероприятий.

75.

п.5. приказа № 230: Надлежащее оформление
и предъявление на оплату счетов и реестров
счетов.
Здесь нет штрафов, но есть показатели в графе
«сумма, не подлежащая
оплате, уменьшение оплаты, возмещения».
Нужно всего лишь правильно переоформить и
вновь выставить счета!

76.

Перечень подобных ситуаций, когда
применение штрафных и иных
санкций является далеко не
очевидным, можно продолжить

77.

В соответствии со статьей 42 Федерального
закона об ОМС медицинская организация
имеет право обжаловать заключение
страховой медицинской организации по
результатам контроля в течение 15 рабочих
дней со дня получения актов страховой
медицинской организации путем
направления претензии в территориальный
фонд обязательного медицинского
страхования по рекомендуемому образцу

78. Претензия оформляется в письменной форме

и направляется вместе с необходимыми
материалами в территориальный фонд.

79. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней

со дня поступления претензии
рассматривает поступившие от
медицинской организации материалы и
организует проведение повторных
медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы и
экспертизы качества медицинской
помощи

80.

В соответствии с п.75. приказа № 230 решение
территориального фонда обязательного медицинского
страхования, признающее правоту медицинской
организации, является основанием для отмены
(изменения) решения о неоплате, неполной оплате
медицинской помощи и/или об уплате медицинской
организацией штрафа за неоказание,
несвоевременное оказание либо оказание
медицинской помощи ненадлежащего качества по
результатам первичной медико-экономической
экспертизы и/или экспертизы качества медицинской
помощи.

81.

При несогласии медицинской
организации с решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение
в судебном порядке

82. Как видим, у учреждений здравоохранения

есть возможности отстаивания своих
прав в случае неправомерного
применения штрафных и иных санкций.
И нужно уметь грамотно ими
пользоваться