Региональная программа омс. Территориальная программа омс страхования. Какие функции выполняет
Жителям нашей страны государство гарантирует бесплатное получение медпомощи при необходимости. Для обеспечения этих гарантий разработано два вида программы обязательного медстрахования - базовая и территориальная программы ОМС. Об отличиях этих программ и их общих чертах сегодня мы и расскажем о подробнее.
Законодательство, регулирующее работу федеральных программ ОМС
И территориальная, и базовая программа ОМС подчиняются:
- положениям Конституции РФ;
- закону No326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»;
- закону No323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»;
- Постановлению Правительства РФ No1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», (далее «Постановление No1403»);
- прочим нормативным актам, действующим на период их разработки.
Управлять бизнесом и вести документацию по всем требованиям законодательства вы сможете после автоматизации клиники. Попробуйте Клинику Онлайн и оцените её удобство.
Попробовать Клинику Онлайн
Базовая программа ОМС на 2019 год
Главная задача федеральной программы ОМС на 2019 год - определить права владельцев полисов медстрахования на бесплатную для них меддиагностику, консультации медиков и лечение. Необходимые для этого средства предоставляет фонд обязательного медицинского страхования. Формирование денежных поступлений в фонды страхования происходит благодаря взносам в ФОМС со стороны работодателей, платежей от ИП и самозанятых лиц, и перечислений из бюджетов субъектов России за неработающих граждан.
Еще одна цель базовой программы ОМС – установление стандартов требований к работе территориальных программ ОМС.
Федеральная программа ОМС утверждает:
- Виды медпомощи, на которую имеет право житель страны (в этот список входит перечень видов высокотехнологичной медпомощи , и методы применяемого лечения);
- Список возможных страховых случаев, при появлении которых владелец полиса может получить медпомощь;
- Структуру тарифов, применяющихся при оплате медпомощи;
- Варианты оплаты медпомощи, которую российские граждане получают за счет средств ОМС;
- Критерии, согласно которым определяется доступность и качественность российской медпомощи.
Кроме того, в федеральной программе ОМС можно найти:
- Нормативы условий, необходимых для оказания медпомощи;
- Стандарты объемов медицинской помощи, на которые может рассчитывать каждый. Объемы рассчитываются в среднем на каждого гражданина;
- Лимиты финансовых затрат на единицу объема медпомощи, предоставляемой владельцам полисов;
- Нормативы денежного обеспечения работы базовой программы ОМС в расчете на одного владельца полиса, с учетом коэффициента возможного удорожания услуг по базовой программе медпомощи.
Скачать текст базовой программы ОМС вы можете ниже. Скачивание доступно зарегистрированным пользователям.
Право на бесплатное получение консультаций, диагностики и лечения по полису ОМС имеет каждый, кто получил полис в рамках федеральной программы ОМС (ч.5 ст. 35 N 326-ФЗ).
Виды медпомощи, которую можно получить в рамках базовой программы ОМС:
- В услуги, получаемые гражданами по базовой программе медстрахования (ч. 6 ст. 35 N 326-ФЗ) входят:
- Первичная и профилактическая медпомощь и санпомощь,
- Услуги скорой медпомощи (кроме тех случаев, когда для ее оказания требуется авиация);
- Оказание специализированной медпомощи, включая высокотехнологичную, включенную в перечень видов, допущенных в базовой программе ОМС.
Согласно закону N 326-ФЗ, для оказания медико-санитарной помощи необходимо, чтобы в наличии у владельца полиса имелось определенное заболевание либо наступило состояние, также определенное рамками базовой программы ОМС.
Когда застрахованным россиянам предоставляется помощь по федеральной программе ОМС
Итак, ч. 6 ст. 35 Закона N 326-ФЗ утверждает перечень заболеваний и возможных состояний, наличие которых позволяет оказывать медпомощь в рамках гарантированной базовой программы ОМС. Но ч. 8 ст. 35 Закона N 326-ФЗ дает Правительству РФ возможность дополнять федеральную программу ОМС расширенным дополнительным списком заболеваний и состояний. Постановление No 1403 это право и реализовало.
Сюда же входят услуги по аудиологическому скринингу и услуги ЭКО. В федеральную программу ОМС было включено также и обеспечение лексредствами в соответствии с текущим законодательством.
К услугам в рамках базовой программы медстрахования относятся и мероприятия по проведению диспансеризации и профилактических медосмотров некоторых категорий россиян.
Территориальная программа ОМС
Этот вид программы написан согласно требованиям, предопределяемым базовой программой медстрахования. Она разрабатывается специальной комиссией, состав и порядок работы которой определяет Приложение 1 к Приказу Минздрав РФ от 28.02.2011 N 158н.
При разработке этого типа программы учитываются, кроме нормативов оказания медпомощи, половозрастной состав субъекта РФ и уровень его заболеваемости. Принимаются во внимание климат и география региона, а также доступность медорганизаций и степень сблалансированности медпомощи. Финансовая составляющая территориальной программы ОМС зависит от уплаты страховых взносов на обязательное медстрахование в регионе.
Затем, после завершения разработки, территориальный орган исполнительной власти субъекта РФ публикует ее на своем официальном сайте не позже чем через 14 календарных дней с момента её принятия.
Ниже вы можете скачать текст территориальной программы г. Москва и г. Санкт-Петербурга. Скачивание доступно зарегистрированным пользователям.
Базовая и территориальная программы ОМС - отличия
В рамках гарантированных территориальных программ ОМС (ч. 2 ст. 36 N326-ФЗ), действующих в каждом регионе России, определяются медицинские услуги, которые могут оказываться владельцам полисов за счет финансирования из местных бюджетов и фондов медстрахования. Как и в тексте базовой программы ОМС, в них содержатся виды и условия получения владельцами полисов врачебных консультаций, диагностики и лечения в медклиниках и медучреждениях. Входит в них и список допустимых к применению тех или иных видов и методов высокотехнологичной медпомощи.
В нее также входит перечень подпадающих под систему страхования случаев, который описан в базовой программе медстрахования. И в ней детально прописаны нормативы гарантированных объемов предоставления медпомощи в расчете на нормативы финансовых затрат предоставления этой помощи.
Еще одно отличие базовой от территориальной программы ОМС - наличие условий выбора лечащего врача, процесса обеспечения лекарствами и медизделиями и порядка предоставления транспорта медработникам при сопровождении пациента к месту лечения. Она также утверждает перечень медпрепаратов, отпускаемых застрахованным гражданам бесплатно или со скидкой, и прочие нюансы обеспечения медпомощью.
Программа также обязана включать реестр клиник данного региона, работающих в ее рамках, структуру тарифов оплаты медпомощи и другие финансовые показатели.
Службой главного внештатного специалиста по стоматологии Департамента здравоохранения города Москвы разработана и разослана в московские стоматологические поликлиники Памятка пациенту «Прием по полису обязательного медицинского страхования (ОМС)». Данный документ в таком подробном и понятном для пациента виде появился, пожалуй, впервые. Его актуальность и востребованность огромны. Если ранее все условия оказания бесплатной стоматологической помощи были «спрятаны» в разрозненных законодательных актах, а многие условия Территориальной программы государственных гарантий в области стоматологии были вообще недоступны для пациентов! Это приводило к постоянным конфликтам на уровне регистратур, врачей-стоматологов и администрации поликлиник. Теперь появился четкий, внятный документ, доступно объясняющий, на какой объем бесплатной помощи можно рассчитывать гражданам. Памятка приводится в полном объеме ниже.
Памятка пациенту
Прием по полису обязательного медицинского страхования (ОМС)
Застрахованные граждане Российской Федерации имеют возможность получить бесплатную медицинскую помощь в объеме, установленном Территориальной Программой обязательного медицинского страхования.
Полис ОМС – основной документ, подтверждающий факт страхования гражданина. При первичном обращении в поликлинику необходимо заполнить заявление о выборе медицинской организации и предоставить полис ОМС, документ, удостоверяющий личность.
ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ, ВХОДЯЩИХ В ПРОГРАММУ ОМС:
Терапевтическая стоматология и пародонтология:
- прием врача-стоматолога-терапевта
- лечение кариеса зубов с применением пломбировочных материалов отечественного производства в случаях разрушения зуба менее 50%
- лечение пульпита (воспаление нерва зуба) с применением эндодонтических инструментов и пломбировочных материалов отечественного производства
- лечение периодонтита (воспаление тканей окружающих корень зуба) с применением эндодонтических инструментов и пломбировочных материалов отечественного производства
- снятие зубных отложений (зубной камень над и под десневой) ручным способом одномоментно в области до шести зубов
- лечение воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта и десен (гингивит, пародонтит, стоматит) с применением лекарственных средств отечественного производства за исключением хирургических методов лечения
- Шинирование зубов быстротвердеющей пластмассой отечественного производства при комплексном лечении болезни пародонта
- лечение гиперчувствительности зубов (повышенной чувствительности) с применением фторсодержащих препаратов отечественного производства
Хирургическая стоматология:
- прием врача-стоматолога-хирурга
- простое и сложное удаление зубов, включая удаление дистопированных и ретенированных зубов (при аномалиях расположения) по медицинским показаниям
- обезболивание при лечении зубов с применением анестетиков и стандартных одноразовых шприцев отечественного производства
- лечение перикоронита (иссечение капюшона) при затруднённом прорезывании зубов
- лечение альвеолита (осложнения после удаления зуба) с кюретажем лунки
- лечение травм челюстно-лицевой области (шинирование зубов при переломе)
- лечение воспалительных заболеваний полости рта: вскрытие абсцесса поднадкостничного, мягких тканей в полости рта
- удаление костных выступов
- удаление доброкачественных новообразований в области пародонта и слизистой оболочки полости рта
- лечение заболеваний слюнных желез (диагностика заболевания, проведение комплексных мероприятий, направленных на коррекцию иммунитета, воздействие на патологический процесс в слюной железе)
Рентгенодиагностика:
- ортопантомография (только для детей и льготной категории населения в целях зубопротезирования)
- рентгенография и радиовизиография - внутриротовые прицельные рентгеновские снимки зубов (на пленке и бумажном носителе)
Физиотерапия:
- прием врача-физиотерапевта
- физиотерапевтические методы лечения в стоматологии с применением
- лекарственных средств отечественного производства: гальванизация, дарсонвализация, УЗ-терапия и фонофорез, УВЧ-терапия, микроволновая терапия, индуктометрия, лазеро и магнитолазеротерапия
Ортодонтия:
- Прием врача-ортодонта
- Ортодонтическое лечение детей (исправление прикуса) с применением стандартных простых ортодонтических пластинок, изготовленных из отечественных материалов;
- Изготовление замещающих зубы съемных протезов (изготовленных отечественными материалами) для детей при первичной и вторичной адентии;
- Проведение массажа и миогимнастики с обучением детей и их родителей в зависимости от патологии;
- Сепарация, пришлифовка зубов;
- Починки ортодонтических пластинок;
- Проведение коррекции, активация ортодонтической аппаратуры.
Ортопедическая стоматология:
Оказание ортопедической стоматологической помощи льготной категории жителям города Москвы, регламентируется законом города Москвы №70 от 03.11.2004 г. «О социальной поддержке отдельной категории граждан города Москвы» за счет средств бюджета города Москвы».
Бесплатное изготовление и ремонт зубных протезов (кроме расходов на оплату стоимости драгоценных металлов и металлокерамики) с учётом медицинских показаний и противопоказаний, осуществляется льготным категориям граждан:
- инвалиды и участники ВОВ;
- блокадники Ленинграда;
- ветераны ВОВ;
- инвалиды I, II, III группы
- пенсионеры;
- ветераны труда;
- «Почётный донор России» («П.д. СССР»);
- реабилитирован. лица и члены их семей;
- труженики тыла;
- вдовы ВОВ, УВОВ;
- узники концлагерей;
- ликвидаторам аварии на ЧАЭС;
- ветераны военной службы;
- участники боевых действий;
- ветераны Афганистана;
- многодетным матерям (от 5 и более детей).
При изготовлении зубных протезов должны соблюдаться нормативные сроки изготовления:
- несъемные мостовидный протез – 5 недель
- съемные протезы – 4 недели
- бюгельное протезирование – 5 недель
- одиночные коронки – 2 неделя
- комбинированные коронки – 3 недели
- пластмассовые коронки (каппа) – 1 неделя
- реставрация съемных протезов – 3 дня
Гарантийный срок эксплуатации зубных протезов должен соответствовать требованиям установленным распоряжения ДЭПР г. Москвы от 24.12.2015 г. №54-р «О тарифах на ортопедические стоматологические услуги, оказываемые отдельным категориям граждан»:
- съемные протезы – 12 месяцев
- несъемные протезы – 24 месяцев
Выполняются следующие виды работ:
- частичные и полные съёмные пластиночные протезы (с установкой различного количества пластмассовых зубов от 1 до 14 на один протез);
- простые бюгельные протезы;
- несъёмные зубные протезы (одиночные штампованные коронки и мостовидные протезы: стальные, пластмассовые, металлопластмассовые, металлокерамические, протезы из золота и драгоценных металлов);
- снятие и цементировка коронок;
- обезболивание в процессе ортопедического лечения с использованием одноразовых стандартных шприцев и анестетиков отечественного производства;
Стоимость золота, драгоценных металлов и металлокерамики и напыление на металлические коронки (покрытие нитрат-титановым сплавом) оплачиваются дополнительно пациентом.
Все ортопедические конструкции изготавливаются строго по медицинским показаниям.
ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ, НЕ ВХОДЯЩИХ В ПРОГРАММЫ ОМС И ГОСУДАРCТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ
- Эстетическое восстановление зубов с использованием светоотверждаемых материалов
- Изготовление виниров прямым методом
- Применение внутриканальных штифтов (стекловолоконных, парапульпарных и тд.)
- Лечение корневых каналов зубов: обработка корневых каналов с помощью NITI вращающихся машинных инструментов, пломбирование корневых каналов с использованием термопластической гуттаперчи и паст импортного производства, извлечение инородных тел из корневых каналов
- Внутриканальное отбеливание депульпированных («мертвых») зубов
- Восстановление культи зуба под искусственную коронку из стеклоиономерного цемента импортного производства
- Лечение воспалительных заболеваний пародонта с использованием современных методов с использованием материалов импортного производства (направленная тканевая регенерация, шинирование подвижных зубов, косметическое закрытие оголенных шеек зубов и т.д.)
- Хирургические методы лечения заболеваний пародонта (открытый кюретаж, лоскутная операция, гингивопластика, и т.д.)
- Имплантология, операции по направленной костной регенерации и пластики мягких тканей в области имплантантов
- Протезирование на имплантантах
- Проведение ортопедического и ортодонтического лечения лицам старше 18 лет и трудоспособного возраста
- Анестезия с применением карпульных анестетиков импортного производства
- Профилактика стоматологических заболеваний: профилактическая чистка, снятие зубных отложений с помощью ультразвукового устройства, удаление пигментных пятен, налетов, покрытие фторсодержащими препаратами импортного производства, глубокое фторирование зубов, отбеливание зубов
- Удаление зубов по ортодонтическим показаниям лицам старше 18 лет
- Цистотомия
- Цистэктомия (удаление корневой кисты)
- Пластика уздечки верхней или нижней губы, уздечки языка лицам старше 18 лет
- Пластика рубцов и тяжей слизистой оболочки полости рта
- Пластика при рецессии десны, в том числе соединительнотканным трансплантантом с неба и из других ротовых источников
- Операция вестибулопластика
- Трехмерная компьютерная томография челюстно-лицевой области в формате 3D, ортопантомография
- Ортопантомография челюстно-лицевой области лицам старше 18 лет и трудоспособного возраста
Помощь на дому для маломобильных групп населения:
Оказание стоматологической помощи на дому осуществляется в рамках приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 07.07.2009 г. №783 «О совершенствовании оказания стоматологической помощи инвалидам с тяжелыми ограничениями жизнедеятельности». В составе стоматологических поликлиник имеются бригады для оказания терапевтической и ортопедической помощи лежачим больным. Для оказания медицинской помощи на дому необходим предварительный осмотр врачом-терапевтом участковым с последующей выдачей заключения об общем состоянии здоровья и возможности оказания помощи в домашних условиях. Комплексная стоматологическая помощь на дому инвалидам с тяжелыми ограничениями жизнедеятельности оказывается в соответствии с перечнем стоматологических услуг:
- Осмотр полости рта
- Определение состояния гигиены полости рта с индикацией зубного налета (индекс гигиены)
- Определение состояния тканей пародонта и слизистой оболочки рта
- Удаление зубных отложений и рекомендации по чистке зубов
- Проведение атравматического лечения кариеса зубов с использованием для пломбирования стеклоиномерных цементов.
- Лечение гиперстезии твердых тканей зуба.
- Лечение пульпита, периодонтита и заболеваний пародонта
- Пришлифовка зубов
- Препарирование зубов под коронки
- Снятие слепков
- Примерка коронок, фиксация
- Снятие слепков для изготовления частичного или полного съемного протеза
- Коррекция протезов
- Снятие коронок
- Ремонт протезов
Хирургическая стоматологическая помощь оказывается только в амбулаторно-поликлинических или стационарных условиях по направлению, из стоматологической поликлиники, к которой прикреплен пациент.
1. В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством
2. В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают:
1) целевые значения критериев доступности медицинской помощи в соответствии с критериями, установленными программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
2) перечень заболеваний (состояний) и перечень видов медицинской помощи, оказываемой гражданам без взимания с них платы за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования;
3) порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке;
4) порядок реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в медицинских организациях, находящихся на территории субъекта Российской Федерации;
5) перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой;
6) перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
7) объем медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;
8) объем медицинской помощи в расчете на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания, подушевой норматив финансирования;
9) перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни, осуществляемых в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
10) порядок и размеры возмещения расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме.
3. Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи.
4. При формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи учитываются:
2) особенности половозрастного состава населения;
3) уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики;
4) климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций;
5) сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.
5. Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти ежегодно осуществляет мониторинг формирования, экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и производит оценку реализации таких программ, а совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - территориальных программ обязательного медицинского страхования.
6. Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и высшие исполнительные органы государственной власти субъектов Российской Федерации заключают соглашения о реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальных программ обязательного медицинского страхования, в порядке , установленном Правительством Российской Федерации. Указанные в настоящей части соглашения заключаются по форме , утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Возможность получения гражданами медицинской помощи на безвозмездной основе зависит от содержания базовой и территориальной системы обязательного медстрахования. Именно в них зафиксирован перечень конкретных видов помощи, услуг и процедур, на которые могут рассчитывать застрахованные лица. В данной статье мы рассмотрим какие различия существуют между указанными программами ОМС, в чем заключаются особенности территориальной программы, а также кем и для чего она разрабатывается.
Отличие территориальной программы от базовой
Базовый пакет ОМС содержит в себе подробный список заболеваний и недугов, относящихся к числу страховых случаев, классификацию видов и нормативы объемов предоставляемой помощи, принцип расчета тарифа, способы оплаты и т.п. Он действует на всей территории РФ. Это значит, что если, к примеру, житель Москвы во время своей поездки в Новосибирск почувствовал себя плохо и обратился в местную поликлинику, то медицинская помощь ему будет оказана именно в соответствии с базовым планом.
Территориальная программа в свою очередь распространяется только на конкретный регион и предоставляет возможность воспользоваться включенными в нее услугами только жителям этого региона. Документ содержит в себе следующие пункты:
- Список страховых случаев и порядок оказания медицинской помощи (в него в обязательном порядке будет входить весь список из базовой программы, но могут содержаться и дополнительные положения);
- Финансовые расчеты стоимости предоставляемых услуг в пропорции на одно застрахованное лицо;
- Показатели доступности и качества оказываемой медицинской помощи в регионе.
Таким образом, основное различие между указанными системами медстрахования проходит по территориальному признаку и списку видов услуг медицинского характера. Тем не менее территориальная часть ОМС обязана соответствовать общим принципам и условиям базовой системы и содержать все права, гарантированные гражданам.
Базовое назначение региональных программ – формирование расширенного списка направлений помощи медицинского характера, доступных жителям конкретного субъекта РФ, а также тарифных показателей и порядка ее предоставления. Поэтому содержание региональных списков медпомощи может существенно различаться в зависимости от разных регионов.
Какие функции выполняет?
Основное предназначение территориальной программы – развитие системы здравоохранения в каком-то конкретном регионе с учетом его специфики и особенностей. Все дело в том, что РФ – очень большое государство с разным уровнем жизни, климатом, природой, количеством медицинских работников в каждом регионе. Поэтому для полноценного функционирования сферы здравоохранения страховые услуги должны быть адаптированы под особенности субъекта РФ. Например, какое-то заболевание может практически не встречаться в большей части государства, и поэтому не включено в общий полис. Однако в одном определенном регионе эпидемии заболевания постоянны, и вследствие этого соответствующий страховой случай будет включен в территориальную программу.
То же самое касается и сферы финансирования медицинского страхования – в разных регионах отличается половозрастной состав застрахованных лиц, число медицинских учреждений и тарификация оказываемых услуг. При этом если по идентичному (по сравнению с базовой программой) страховому случаю финансовое обеспечение сильно завышено, то в документе должен быть подробно расписан перечень направлений, на которые планируется выделить дополнительные средства.
Порядок разработки и утверждения территориальной программы ОМС
Возмещение лечебным учреждениям стоимости предоставленной помощи медицинского характера осуществляется по правилам и тарифам, регламентированным в территориальной части программы ОМС. Финансирование осуществляется за счет бюджетных средств Территориального фонда ОМС, который формируется следующими способами:
- За счет взносов, уплачиваемых работодателями за сотрудников;
- За счет взносов, которые уплачивает субъект РФ за неработающих лиц;
- За счет субсидий из федерального и регионального бюджетов, направляемых на выравнивание условий финансирования ТФОМС различных субъектов РФ.
Проектная разработка территориальной части программы ОМС осуществляется самостоятельно в каждом субъекте РФ путем создания специальной комиссии. В ее состав в обязательном порядке входят:
- Должностные лица властных органов региона;
- Представители ТФОМС;
- Должностные лица медицинских учреждений;
- Страховые компании.
Подготовка региональной программы проводится на основании информации ежегодного мониторинга объема и качества помощи медицинского характера, который осуществляется властными органами субъектов РФ для обеспечения охраны здоровья населения. Полномочия по утверждению территориальной программы ОМС входят в компетенцию исполнительных органов региона, а ее изменение допускается в случаях необходимости внести поправки в один или несколько критериев.
Территориальная программа включает в себя:
Утвержденную стоимость Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов по источникам финансового обеспечения (приложение 1 к настоящей Территориальной программе).
Утвержденную стоимость Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов по условиям ее оказания (приложение 2 к настоящей Территориальной программе).
Порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, лечебным питанием, в том числе специализированными продуктами лечебного питания, по назначению врача, а также донорской кровью и (или) ее компонентами по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи с учетом видов, форм и условий оказания медицинской помощи (приложение 3 к настоящей Территориальной программе).
Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для оказания первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях (приложение 4 к настоящей Территориальной программе).
Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по назначению врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются бесплатно или с пятидесятипроцентной скидкой по назначению врачей (приложение 5 к настоящей Территориальной программе).
Перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни, осуществляемых в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (приложение 6 к настоящей Территориальной программе).
Условия и сроки диспансеризации населения для отдельных категорий граждан (приложение 7 к настоящей Территориальной программе).
Порядок реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (приложение 8 к настоящей Территориальной программе).
Порядок возмещения расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме, медицинским организациям, не участвующим в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (приложение 9 к настоящей Территориальной программе).
Перечень медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (приложение 10 к настоящей Территориальной программе).
Перечень медицинских организаций, не входящих в государственную систему здравоохранения города Москвы и участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (приложение 11 к настоящей Территориальной программе).
Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащий в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (приложение 12 к настоящей Территориальной программе).
Территориальная программа сформирована с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также особенностей половозрастного состава, уровня и структуры заболеваемости жителей города Москвы, основанных на данных медицинской статистики. При формировании Территориальной программы учтена сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения
