Перечень услуг по ОМС: бесплатное обслуживание, плановая операция. Полный перечень бесплатных медицинских услуг Отказали в медицинской помощи по омс
Обязательное медицинское страхование (ОМС) обеспечивает гражданам РФ качественную медицинскую помощь.
Мы расскажем, какую помощь можно получить, как это сделать и куда можно обратиться, если нарушаются права.
Медицинское страхование – это основная форма социальной защиты граждан РФ в сфере охраны здоровья.
Суть страхования заключена в том, что при наступлении страхового случая лечение пациента оплачивает страховщик. В России много медицинских страховщиков, и самые известные среди них – «Макс-М», «СОГАЗ-Мед», «РОСНО-МС»
В этой статье подробно описаны права пациентов по системе обязательного медицинского страхования. Ознакомившись с содержанием статьи, вы узнаете, в каких случаях предоставляется бесплатная медпомощь.
Иногда пациент может получить отказ в медпомощи, и ему придется защищать свои права. О том, кто может в этом помочь, вы узнаете далее.
Особенности страхования
ОМС – это комплекс государственных мер, которые направлены на обеспечение бесплатной медицинской помощи гражданину РФ при наступлении страхового случая.
Для оплаты помощи используются специальные средства ОМС. В программу страхования входят правовые, экономические и организационные меры.
Государство не только обеспечивает бесплатную медпомощь для пациента, но и следит, чтобы она была качественной и происходила по закону.
Обязательное медицинское страхование происходит по полису ОМС. Этот полис имеет единый государственный образец, который утвержден ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании».
Современный полис введен в обращение весной 2011 года. Страховым случаем по ОМС считается любое нарушение здоровья.
Человек, по какой-то причине не имеющий страховки по ОМС, не может требовать бесплатной медпомощи
О чем говорится в Законе?
Закон «О медицинском страховании граждан РФ» в статье 15 говорит о том, что страховщики обязаны защищать интересы застрахованных.
Исходя из этого, ОМС – это совокупность прав, интересов и обязанностей гражданина. Обязанность у него только одна – застраховаться по ОМС.
В «Основах законодательства РФ о здравоохранении граждан», в статьях 19 и 20, сформулированы права пациентов:
- на бесплатную медпомощь в системе здравоохранения, в том числе и муниципальной
- на получение информации о факторах, которые влияют на здоровье
- на комплекс дополнительных медицинских услуг
В том же документе, в статьях 30-32, указано, на что может рассчитывать пациент:
- на уважение и человечное отношение медперсонала
- на лечение и обследование в условиях, которые соответствуют санитарно-гигиеническим нормам
- на дополнительные консультации и консилиумы по просьбе пациента
- на облегчение боли с помощью доступных средств и способов
- на конфиденциальность информации о обращении за медпомощью
- на сохранение втайне информации о состоянии здоровья человека
- на отказ от хирургического и другого вмешательства
Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» в статье 6 приводит такие права:
- на медстрахование в обязательном и добровольном порядке
- на выбор страховщика по собственному усмотрению
- на выбор доктора и желаемого медицинского учреждения
- на получение помощи на территории всей страны, даже вдали от места регистрации
- на получение медпомощи того объема и качества, который соответствует страховому договору
- на предъявление иска в случае отказа в медпомощи или ненадлежащего ее качества, даже если иск не предусмотрен договором страхования
Это только основные права пациентов по ОМС. Чтобы узнать все права, рекомендуем Вам ознакомиться с указанными документами и статьями в полной мере
Кто и как обеспечивает защиту?
Защиту прав обеспечивают страховые медицинские организации. Их обязанность по закону – отстаивать интересы застрахованных граждан РФ.
Страховщики обязаны оплачивать медицинскую помощь, если она оказана в соответствии с договором обязательного страхования.
Это главное средство обеспечения защиты прав пациентов. К другим обязанностям по защите прав пациентов относятся:
- контроль качества, объемов, сроков и условий медицинской помощи
- проведение медико-экономических экспертиз и контроля, если это необходимо
- создание отчетов о результатах контроля или экспертизы
Страховая медицинская организация полностью возлагает на себя обязанности по защите прав пациента. Если эти обязанности не выполнялись или выполнялись в недостаточной мере, то гражданин может подать судебный иск на своего страховщика.
Какую медпомощь можно получить?
В базовую программу ОМС входит:
- первичная медицинско-санитарная помощь
- скорая медицинская помощь
- профилактическая помощь
- дополнительная медицинская помощь
Узнать, какая дополнительная помощь предлагается по полису ОМС в Вашем городе, можно в любом государственном медицинском учреждении. Специализированная скорая помощь (санитарно-авиационная) не входит в базовую программу ОМС
Порядок получения
Чтобы получить бесплатную медицинскую помощь, гражданин РФ должен предоставить в медучреждение свой полис ОМС.
Перед этим нужно убедиться, что страховой случай (нарушение здоровья) соответствует условиям страхового договора.
Медицинские услуги следует выбирать самостоятельно, хотя и по рекомендации врача.
Если отдать право выбора услуг сотрудникам учреждения, то они могут выйти за рамки страхового договора, и пациенту придется платить. Общий алгоритм действий:
- Обратиться в медицинское учреждение
- Показать действующий полис ОМС
- Выбрать медпомощь, входящую в рамки страхового договора
- Получить медпомощь
Если человеку стало плохо на улице, и у него нет с собой полиса ОМС – он всё равно получит бесплатную медпомощь. Закон определяет экстренную помощь как бесплатную, даже если она не входит в условия страхового договора
Что делать в случае отказа?
В государственных учреждениях отказы случаются крайне редко. А вот муниципальные и другие медучреждения время от времени «грешат».
Они могут отказать в бесплатном лечении, ссылаясь на стоимость лекарств или другие факторы, а могут оказать медпомощь с нарушениями, некачественно.
Куда обращаться в такой ситуации?
Скорая медицинская помощь (СМП) является одним из видов медицинской помощи. Оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих экстренного или неотложного медицинского вмешательства.
Скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь медицинские организации государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывают гражданам бесплатно (п. 3 ч. 2 ст. 32 , ч. 1 ст. 35 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).
Система обязательного медицинского страхования (ОМС) обеспечивает всем гражданам РФ равные права и возможности получения некоторых видов медицинской помощи за счет средств ОМС. Свидетельством того, что гражданин является участником системы ОМС, является полис.
Принимая во внимание, что СМП может быть оказана в экстренной или неотложной формах, а также вне медицинской организации, в амбулаторных или стационарных условиях, возможны различные варианты действий сотрудников СМП при отсутствии у гражданина полиса ОМС (ч. 2 ст. 35 Закона N 323-ФЗ).
Экстренная медицинская помощь
Экстренной является медицинская помощь, которую оказывают при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента (п. 1 ч. 4 ст. 32 Закона N 323-ФЗ).
Медицинскую помощь в экстренной форме оказывает медицинская организация и медицинский работник гражданину безотлагательно и бесплатно, а отказ в ее оказании не допускается. В этом случае гражданин не обязан предъявлять полис ОМС (ч. 2 ст. 11 Закона N 323-ФЗ; п. 1 ч. 2 ст. 16 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).
Неотложная медицинская помощь
Неотложной является медицинская помощь, которую оказывают при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента (п. 2 ч. 4 ст. 32 Закона N 323-ФЗ).
В этом случае гражданин — застрахованное лицо обязан предъявлять полис ОМС при обращении за медицинской помощью (п. 1 ч. 2 ст. 16 Закона N 326-ФЗ).
Однако не всегда при обращении за медицинской помощью у гражданина - застрахованного лица есть возможность предъявить полис ОМС. Ниже мы рассмотрим возможные варианты развития событий при условии, что:
- полис у обратившегося за помощью лица имеется, но в момент обращения недоступен;
- обратившееся за помощью лицо застраховано в системе ОМС, но полис у него отсутствует;
- обратившееся за помощью лицо не участвует в системе ОМС.
Если полис имеется
Полис ОМС у пациента имеется, но в силу обстоятельств не может быть предъявлен сотруднику службы СМПв момент обращения. Например, пациенту стало плохо на улице, во время нахождения в гостях, в командировке, на работе, в школе, в общественном заведении и т.п.
В этом случае врач (фельдшер) СМП по результатам осмотра пациента принимает одно из следующих решений:
- если состояние пациента в ближайшее время может ухудшиться и ему необходимо лечение в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение (то есть если не исключается, что ухудшение состояния может угрожать жизни пациента), то медицинскую помощь оказывают в экстренной форме. При этом пациента госпитализируют в стационар;
- если состояние пациента стабильное и риск ухудшения здоровья или развития состояний, создающих угрозу жизни пациента, в течение ближайших нескольких часов минимальный, можно не госпитализировать пациента. Врач передает информацию о принятом вызове в поликлинику по месту жительства (по месту прикрепления) пациента вместе с соответствующей медицинской документацией, чтобы пациента посетил участковый терапевт (участковый педиатр).
Пациенту в любом случае потребуется предъявить врачу полис ОМС. Участковый терапевт (участковый педиатр) при посещении пациента на дому вновь проводит осмотр, оценивает тяжесть состояния и принимает решение о виде, форме и условиях оказания медицинской помощи.
Примечание. Отказ в госпитализации в описанных случаях не является отказом в предоставлении гражданину медицинской помощи. Факт осмотра пациента сотрудником СМП, оценки тяжести его состояния и установления предварительного или окончательного диагноза требует специальных медицинских знаний, квалификации и является оказанной медицинской услугой.
Если полиса нет
Полис ОМС отсутствует, например утерян, похищен и т.п., или степень его износа (повреждения) такова, что не позволяет идентифицировать застрахованное лицо.
Кроме того, полис ОМС может отсутствовать у гражданина в связи с отказом от его получения при выборе (замене) страховой медицинской организации. При этом, несмотря на такой отказ, за застрахованным лицом сохраняется право бесплатного медицинского обслуживания в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования по всей РФ (Письмо Минздрава России от 17.11.2016 N 17-8/3102029-49381).
В этом случае сотрудник службы СМП может действовать так, как указано выше, с тем лишь отличием, что для лиц, не идентифицированных в период лечения, медицинская организация, в том числе служба скорой помощи, представляет в территориальный фонд ОМС ходатайство об идентификации застрахованного лица.
При этом допускается передавать предполагаемые сведения о пациенте с его слов, если отсутствуют любые документы, удостоверяющие личность пациента.
Территориальный фонд ОМС в течение пяти рабочих дней со дня получения ходатайства проверяет в едином реестре застрахованных лиц, есть ли у застрахованного лица действующий полис. Результаты проверки территориальный фонд в течение трех рабочих дней представляет в медицинскую организацию (Правила обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н).
Скорая помощь для незастрахованных граждан
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь не застрахованным и не идентифицированным в системе ОМС гражданам оказывается за счет бюджетных средств регионов (п. 10 Письма Минздрава России от 23.12.2016 N 11-7/10/2-8304).
Таким образом, гражданину, не застрахованному и не идентифицированному в системе ОМС, не вправе отказать в бесплатной скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.
Кроме того, недопустим отказ в оказании медицинской помощи новорожденным до оформления полиса ОМС, поскольку они обслуживаются по полису матери или другого законного представителя (Письмо ФФОМС от 23.05.2016 N 4529/91/и).
При возникновении спорных ситуаций – подпадает ли конкретные медицинские услуги под полис ОМС, как бороться при отказе в квоте на операцию и другое лечение, как получить бесплатное лекарство, нужно четко знать, что делать, если отказывают в бесплатной медицинской помощи для защиты собственных законных прав.
Адвокат по защите прав потребителей в борьбе за права пациента , проведет досудебное урегулирование спора и будет представлять Ваши интересы в суде.
Подробнее смотрите видео, как выстраивается работа по защите прав потребителей и не забывайте подписаться на канал YuoTube:
Отказ в квоте на операцию
Предоставление квоты на операцию подразумевает собой лечение пациента в клинике за счет государства. Подобный процесс обеспечивается соответствующим полисом – ОМС. Однако, не каждая болезнь подпадает под квоту. Иначе говоря – законом определен перечень заболеваний, которые могут производиться бесплатно для гражданина в государственной больнице:
- сердечные заболевания
- пересадка органов и протезирование
- заболевания нервной системы, требующие хирургического вмешательства
- медицинское оплодотворение при бесплодии
- заболевания, обусловленные наследственными нарушениями
- высокотехнологическая мед. помощь
Поскольку каждому лечебному учреждению отводится определенное количество пациентов, которых возможно лечить за счет полиса ОМС, по каждому отдельному случаю распределения квоты принимается самостоятельное решение с указанием конкретной больницы для операции.
Для решения вопроса как получить квоту на операцию на первом этапе необходимо обратиться к участковому врачу, который должен инициировать процедуру предоставления квоты.
Отказ в предоставлении квоты может быть на любом из трех уровней согласования процедуры – первоначальный врач, комиссия при больнице либо областной департамент здравоохранения. При этом, дальнейшие действия об оспаривании данного отказа не зависит от его уровня и места.
Причины отказа в квоте на операцию могут быть различными – отсутствие соответствующих медицинских показаний у больного для операции, не предоставление гражданином полного пакета документов для предоставления квоты и так далее.
Что делать после получения отказ в квоте на операцию куда жаловаться?
Возможны следующие варианты действий:
- жалоба на имя глав врача больницы, в которой еще на первоначальном этапе в предоставлении квоты отказал врач данной организации;
- жалоба в органы прокуратуры на незаконный отказ в медицинской помощи;
- составляйте (подробнее читайте по ссылке);
- жалоба в Министерство здравоохранения на нарушение правил оказания медицинской помощи.
Однако бывают случаи, когда ждать разбирательства по поданным жалобам нет времени и приходится проводить лечение за счет самого гражданина. В такой ситуации в последствие возможно обращение в суд требованием о возмещении понесенных убытков на лечение ( по ссылке), которое гарантировано должно было быть бесплатно. По результату такого разбирательства суд полностью возместит все траты на платную медицинскую помощь за счет государственной казны.
Отказ в льготном лекарстве
Предоставление льготных лекарств является еще одной государственной гарантией бесплатной медицинской помощи.
При этом, льготные лекарства — это лишь один из способов ее реализации. В рамках этого-же процесса возможны бесплатные санатории и бесплатный проезд на общественном транспорте.
Не предоставление хотя-бы одного из трех названных пунктов является основанием для подачи соответствующих жалоб в государственные органы. Вопрос куда жаловаться на отсутствие льготных лекарств решается по своей сути по аналогии с вышерассмотренными способами защиты прав – жалобы в прокуратуру, Минздрав либо возможно также последующее судебное возмещение понесенных трат на самостоятельное приобретение лекарств, которые должны были быть бесплатными для гражданина.
Если же не выписывают льготный рецепт, дополнительным адресатом жалобы должен выступить глав. врач конкретной больницы, который обязан провести проверку в отношении такого врача и решить вопрос о привлечении к соответствующей ответственности данного работника.
Важно отметить, что гражданин вправе по собственному желанию добровольно отказаться от получения перечисленных гарантий по бесплатным лекарствам. Причины этому могут быть совершенно разные – сложности в получении рецептов, ненадлежащее обеспечение медицинской организацией лекарствами, не использование общественного транспорта и другие.
Первые два пункта могут быть самостоятельными основаниями для инициирования решения задачи куда жаловаться на обеспечение лекарствами – отсутствие нужных медикаментов является нарушением закона и государственными органами должна быть проведена проверка и установлены причины нехватки медикаментов.
Вместе с тем, альтернативой этому выступает право на получение денежной компенсации за неполучение льготных лекарств. При этом, отказаться можно как от всех сразу гарантий, так и от одной из трех, оставив, например, бесплатный проезд на транспорте.
В результате такого добровольного отказа гражданин получает ежемесячную компенсацию за неиспользование государственных льгот. Для реализации этого права необходима подача соответствующего мотивированного заявления в пенсионные органы.
Бесплатные медицинские услуги
Полис ОМС охватывает собой следующие виды гарантированных законом бесплатных медицинских услуг:
- — скорая неотложная помощь
- — амбулаторная помощь
- — стационарная помощь при острых и хронических заболеваниях
- — помощь при беременности, родах, аборте
- — санитарная, гигиеническая профилактика заболеваний
- — и так далее
Каждый факт отказа следует фиксировать документально, аудио-видеозаписями либо наличием свидетелей. Немаловажно отмечать какой конкретно врач (ФИО) или иной сотрудник больницы отказывает в помощи, а также медицинское учреждение к которому этот врач относится. В дальнейшем это поможет грамотно и мотивированно подготовить , в правоохранительные органы, требовать возмещения понесенных убытков и компенсации морального вреда.
Выплаты по полису ОМС
Данный процесс является дополнительной гарантией в реализации прав на бесплатную медицинскую помощь и заключается в том, что гражданин может самостоятельно приобрести лекарственные средства, положенные ему бесплатно, и в последствие требовать возврата потраченных денег.
Возмещение понесенных трат производится той страховой компанией, в которой был получен полис ОМС. Для получения возврата за лекарства необходимо направить в такую компанию письменное обращение с приложением платежных документов о произведенных затратах и обоснование необходимости их приобретения, например, рецепт врача.
Важно отметить, что реальная выплата по ОМС возможна исключительно при понесенных затратах. Отдельная компенсация за неиспользованные медицинские услуги ни одним нормативным документом не предусмотрена. Поэтому обращение в страховую организацию со ссылкой на неиспользование услуги по ОМС в течение нескольких лет очевидно не возымеет положительный результат и не будет являться правомерным требованием гражданина.
Остались вопросы, звоните, наш в защите прав пациента: профессионально, на выгодных условиях и в срок.
31488
Статья 41 Конституции РФ гарантирует каждому право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.
Для получения полного спектра бесплатных медицинских услуг гражданину необходимо получить полис обязательного медицинского страхования (полис ОМС).
Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии со статьей 46 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации » от 29.11.2010 № 326-ФЗ для получения полиса ОМС гражданину необходимо подать заявление в выбранную им страховую организацию (также при себе необходимо иметь паспорт гражданина РФ). В день подачи заявления Вам на руки выдаётся либо сам полис, либо временное свидетельство, которое действует до момента получения полиса, но не более 30 рабочих дней с даты его выдачи.
На порядок получения полиса ОМС не влияет наличие или отсутствие регистрации. Так, гражданин, зарегистрированный, к примеру, в Ростове, но проживающий в Москве, может свободно подать заявление о получении полиса ОМС в страховую компанию по месту жительства, то есть в Москве, а также прикрепиться в ближайшую к месту проживания поликлинику.
Однако при отсутствии страхового полиса Вам не смогут отказать в медицинской помощи, если она оказывается в экстренной форме, то есть при внезапных острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни (п. 1 ч. 4 ст. 32 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ от 21.11.2011). Кроме того, п. 9 Письма Минздрава России от 25.12.2012 № 11-9/10/2-5718 разъясняет, что не застрахованные и не идентифицированные в системе ОМС граждане имеют право на получение скорой, в том числе скорой специализированной помощи, за счёт бюджетных средств регионов.
Таким образом, гражданину, не застрахованному и не идентифицированному в системе обязательного медицинского страхования (иначе говоря без полиса ОМС), не вправе отказать в бесплатной скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.
Стоит иметь в виду, что существует и такое понятие, как медицинская помощь в неотложной форме (без угрозы для жизни пациента). Обычно при оказании такой помощи также требуется страховой полис. Но ведь мы не всегда имеем при себе документы, а недомогание может возникнуть внезапно при любых обстоятельствах. И в таком случае врач обязан осмотреть пациента, даже если у нуждающегося в помощи нет на руках документа. По результатам осмотра врач определит дальнейшие действия: если состояние больного может ухудшиться, то его кладут в стационар и оказывают помощь в экстренном порядке, а если состояние стабильное, то врач передаёт информацию о таком больном в поликлинику по месту жительства.
В любом случае, чтобы избежать возможных трудностей, мы рекомендуем Вам оформить медицинский полис. Однако, несмотря на его отсутствие, закон на Вашей стороне, в случае если Вам отказывают в медицинской помощи в положенном порядке, можно смело отстаивать свои права. Для начала стоит в корректной форме напомнить медицинскому работнику о нарушении Ваших конституционных прав и попросить оказать медицинскую помощь. В случае отказа рекомендуем обратиться с жалобой к руководителю медицинской организации (как в устной, так и в письменной форме).
В случае же получения отказа со стороны главного врача необходимо обратиться в уполномоченный орган исполнительной власти (чаще всего это Департамент здравоохранения по субъекту).
Всегда стоит помнить о том, что получение медицинской помощи — это Ваше конституционное право и никто не может его нарушать.
Будьте всегда здоровы!
